院长业务查房记录表正式版.docx
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院长业务查房记录表正式版
院长业务查房记录表
时间：
科别：
评分：
分
参加
查房
人员
查房
情况20分
住院医师（5分）
查房医师（15分）
得分
检查者
病历检查情况26分
序号
床号
住院号
病人姓名
主管医师
上级医师
得分
病历
等级
检查
者
1
2
3
4
注：
每份病历按百分制换算为26分
院感情况检查10分
项目
简评
得分
检查者
医院感染管理（6分）
传染病疫情管理（2分）
医疗废物管理（2分）
基础医疗质量10分
项目
次数
简评
得分
检查者
业务学习（1分）
疑难危重讨论（1分）
死亡讨论（1分）
医疗缺陷（1分）
抢救登记（1分）
会诊登记（1分）
交班记录（1分）
术前讨论（1分）
科主任手册（1分）
三级三严考核（1分）
医技质量检查14分
项目
报告率（份）
及时性
报告规范性
简评
得分
化验（3分）
放射（3分）
B超（2分）
临床药事及医嘱（6分）
长期医嘱、抗生素应用（3分）
临时医嘱（1分）
麻醉药品管理（1分）
科室药品管理（1分）
护理质量检查
20分
项目
简评
得分
基础护理（1分）
特、一级护理（3分）
护理技术操作（3分）
消毒隔离（3分）
护理文书书写（3分）
护士长病房管理（3分）
护理安全管理（3分）
病员意见调查（1分）
整改
措施
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时间
地点
培训主题
幼儿园卫生保健知识问答
参与学习人员签到
学习内容
一、卫生保健制度有几条？
（有1．安全卫生制度2．家长联系制度3．门卫管理制度4．保健室管理制度5．食堂管理制度6．新生入园制度7．财务管理制度）
二、幼儿全天热量的分配要求是什么?
（幼儿全天热量的分配要求为：
早餐占20-25％午餐占：
35-40％午餐点占：
10％晚餐占20-30％）
三、晨间检查应该怎样做?
答;（一摸，摸有无发热；二看，看咽部、皮肤、精神状态；三问，问饮食、睡眠及大小便情况；四查，查有无传染病，口袋有无不安全物品。
）
四、全日观察应该做到哪几点?
（观察幼儿精神状况，面色、食欲，大便性质、次数和睡眠等。
幼儿发热时:
观察其精神状态、面色、呼吸及其他伴随症状如：
呕吐、头痛、皮疹等）
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时间
地点
培训主题
参与学习人员签到
内容：
一、分组学习讨论“幼儿园教研计划”，提出修改方案
二、集中交流
三、修改计划，重新下发，在年级组内继续交流。
具体工作安排：
九月份：
1、制定教研、班级计划，召开家长会。
2、围绕庆祝“教师节”开展活动。
3、开展每天下午的幼儿延时服务活动。
4、编排早操并进行师训。
5、布置、充实区角材料。
6、参加江津教委教研现场研讨会7、业务学习：
①研讨9月小中大主题框架和主要内容；2）班级特色环境（充分利用乡土材料和废旧材料）②讲座：
讨论完善本学期教研工作计划主讲：
李昌容
十月份：
1、教研组长示范课2、“庆国庆”系列活动。
3、班级环境创设评比活动。
4、班级常规调研。
5、迎接幼儿文学启蒙教育现场研讨活动及先导组活动
6、到几江幼儿园参观学习。
7、业务学习：
①反馈9月主题实施状况，研讨10月小中大主题框架和主要内容。
②讲座：
“幼儿园的环境创设与资源利用”主讲：
李昌容
十一月份：
1、新老师见面课2、检查各班户外活动开展情况。
4、家长开放活动5、业务学习：
①课程发展组反馈10月主题实施状况，研讨11月小中大主题框架和主要内容。
②讲座：
（待定）主讲：
袁继红
十二月份：
1、月底举行游园活动及幼儿绘画技能活动。
2、各班进行全面家访。
3、各班着手撰写班级工作总结。
4、参加江津区幼儿新诗、美文诵读活动
5、业务学习：
①反馈11月主题实施状况，研讨12月小中大主题框架和主要内容。
②讲座：
（待定）主讲：
罗林
一月份：
1、迎新年，家园联欢活动2．进行“教育反思”笔记交流。
3、各类教学资料分类归档。
4、业务学习：
反馈12月主题实施状况，研讨2021年1月小中大主题框架和主要内。
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培训主题
一日生活安排及学习
参与学习人员签到
幼儿园是孩子们生活的乐园，从晨间的入园到傍晚的离园，在这一天的时间里包含着诸多的环节（晨间接待、锻炼、早操、集体教学、游戏、体育游戏、区域活动等），在每一个环节中都包含着教师的保教规则的渗透。
在幼儿活动的每一个环节，教师应该怎么做，要关注幼儿的什么，这些一直是我园年轻教师的稍带困惑的地方。
10月下旬，我们邀请了江宁区示范园的业务园长、市优秀青年教师丁园长来园为大家讲座。
丁园长的讲座列举了大量的实际案例，从每个环节的每个细节出发，主配班教师的分工等方面做了详细的阐述，给出了许多具有操作性的建议，让我园的老师们获得了许多的启发，让我们的工作更加的明确和细化。
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培训主题
参与学习人员签到
学习内容：
皮亚杰提出：
“幼儿的智慧源于材料”可见材料对幼儿来说是打开他们智慧大门的钥匙。
我们教师就好比是一个锁匠要根据孩子游戏的需要为他们的游戏量身定做打造出一把含金量很高的钥匙。
让他们尽情的在游戏王国驰骋。
一、观材料的投放，环境的变化，影响着幼儿的游戏行为
1、合理安排游戏空间，及时调整以满足幼儿的游戏需要
2、材料应根据幼儿的游戏水平和发展而层出不穷的出现
二、观材料的选用应为幼儿的想象留有余地，操作性强
1、材料的投放应种类丰富全面，满足幼儿不同的游戏需要。
2、根据幼儿生成的内容投放材料。
三、观材料的替换应为主题和季节服务
四、观材料的来源从家庭中挖掘
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参与学习人员签到
内容：
本次教研活动以“推广标准普通话”为主题。
每一位教师分段进行试读。
教师积极性高，踊跃试读。
欧园长针对教师们在试读过程中出现的问题一一罗列，引导老师们思考：
如把舌面音读作舌尖音，把合口呼零声母音节的起始音读作唇齿擦音，把方言音、儿化音、错别字等发音缺陷逐一给予指正。
为了让教师们真正找到说好普通话存在的误区，又上网观看视频，欣赏名家朗读。
对比之下，更让教师们耳目一新，深刻领悟。
最后园长还对普通话测试时需要注意的事项进行了详细的解读。
此次教研活动，园长带头参与学习，全体教师认真听讲，积极实践，使教研达到了预期的效果，相信通过此次教研活动，我园教师的普通话水平会更进一步，语言文字规范化工作必将推向新的平台。
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地点
参加人员
主题
学
习
内
容
总
结
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时间
地点
培训主题
参与学习人员签到
内容：
一、分组学习讨论“幼儿园教研计划”，提出修改方案
二、集中交流
三、修改计划，重新下发，在年级组内继续交流。
具体工作安排：
九月份：
1、制定教研、班级计划，召开家长会。
2、围绕庆祝“教师节”开展活动。
3、开展每天下午的幼儿延时服务活动。
4、编排早操并进行师训。
5、布置、充实区角材料。
6、参加江津教委教研现场研讨会7、业务学习：
①研讨9月小中大主题框架和主要内容；2）班级特色环境（充分利用乡土材料和废旧材料）②讲座：
讨论完善本学期教研工作计划主讲：
李昌容
十月份：
1、教研组长示范课2、“庆国庆”系列活动。
3、班级环境创设评比活动。
4、班级常规调研。
5、迎接幼儿文学启蒙教育现场研讨活动及先导组活动
6、到几江幼儿园参观学习。
7、业务学习：
①反馈9月主题实施状况，研讨10月小中大主题框架和主要内容。
②讲座：
“幼儿园的环境创设与资源利用”主讲：
李昌容
十一月份：
1、新老师见面课2、检查各班户外活动开展情况。
4、家长开放活动5、业务学习：
①课程发展组反馈10月主题实施状况，研讨11月小中大主题框架和主要内容。
②讲座：
（待定）主讲：
袁继红
十二月份：
1、月底举行游园活动及幼儿绘画技能活动。
2、各班进行全面家访。
3、各班着手撰写班级工作总结。
4、参加江津区幼儿新诗、美文诵读活动
5、业务学习：
①反馈11月主题实施状况，研讨12月小中大主题框架和主要内容。
②讲座：
（待定）主讲：
罗林
一月份：
1、迎新年，家园联欢活动2．进行“教育反思”笔记交流。
3、各类教学资料分类归档。
4、业务学习：
反馈12月主题实施状况，研讨2021年1月小中大主题框架和主要内。
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培训主题
一日生活安排及学习
参与学习人员签到
幼儿园是孩子们生活的乐园，从晨间的入园到傍晚的离园，在这一天的时间里包含着诸多的环节（晨间接待、锻炼、早操、集体教学、游戏、体育游戏、区域活动等），在每一个环节中都包含着教师的保教规则的渗透。
在幼儿活动的每一个环节，教师应该怎么做，要关注幼儿的什么，这些一直是我园年轻教师的稍带困惑的地方。
10月下旬，我们邀请了江宁区示范园的业务园长、市优秀青年教师丁园长来园为大家讲座。
丁园长的讲座列举了大量的实际案例，从每个环节的每个细节出发，主配班教师的分工等方面做了详细的阐述，给出了许多具有操作性的建议，让我园的老师们获得了许多的启发，让我们的工作更加的明确和细化。
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时间
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参与学习人员签到
学习内容：
皮亚杰提出：
“幼儿的智慧源于材料”可见材料对幼儿来说是打开他们智慧大门的钥匙。
我们教师就好比是一个锁匠要根据孩子游戏的需要为他们的游戏量身定做打造出一把含金量很高的钥匙。
让他们尽情的在游戏王国驰骋。
一、观材料的投放，环境的变化，影响着幼儿的游戏行为
1、合理安排游戏空间，及时调整以满足幼儿的游戏需要
2、材料应根据幼儿的游戏水平和发展而层出不穷的出现
二、观材料的选用应为幼儿的想象留有余地，操作性强
1、材料的投放应种类丰富全面，满足幼儿不同的游戏需要。
2、根据幼儿生成的内容投放材料。
三、观材料的替换应为主题和季节服务
四、观材料的来源从家庭中挖掘
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地点
培训主题
参与学习人员签到
内容：
本次教研活动以“推广标准普通话”为主题。
每一位教师分段进行试读。
教师积极性高，踊跃试读。
欧园长针对教师们在试读过程中出现的问题一一罗列，引导老师们思考：
如把舌面音读作舌尖音，把合口呼零声母音节的起始音读作唇齿擦音，把方言音、儿化音、错别字等发音缺陷逐一给予指正。
为了让教师们真正找到说好普通话存在的误区，又上网观看视频，欣赏名家朗读。
对比之下，更让教师们耳目一新，深刻领悟。
最后园长还对普通话测试时需要注意的事项进行了详细的解读。
此次教研活动，园长带头参与学习，全体教师认真听讲，积极实践，使教研达到了预期的效果，相信通过此次教研活动，我园教师的普通话水平会更进一步，语言文字规范化工作必将推向新的平台。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
2021.11.1511：
00
11.15
11：
00
1P:
体液过多：
双下肢水肿（与脾肾亏虚，水液内停，泛溢肌肤有关）
2P：
气体交换受损：
（与肺气虚弱，咳痰乏力有关）
1I：
严格限制水钠的摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml，钠盐的摄入量约每日2克（相当于一啤酒瓶盖）。
一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素，饮食宜低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食。
每日晨起测量体重，观察水肿部位程度、
消长、规律等。
记录24小时尿量，教会患者记录方法和
内容，并监测尿量的变化。
告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释水钠对水肿消退的重要性。
嘱患者卧床休息的时候，下肢要适当抬
高。
2I：
①指导患者进行有效咳嗽，促进痰液的排
出。
②嘱患者卧床休息，保持病室空气新鲜，
定时开窗通风。
嘱患者注意保暖，防止受凉，定时监测体温变化。
高。
饮食宜养阴清热之品，可选白菜、山药、冬瓜、黄瓜、豆类、鸡蛋、瘦肉等。
常饮茅根汤，鲜芦根煎水代茶。
禁食糖、高淀粉、烟酒等。
宜低盐低脂低优质蛋白饮食，摄盐量以2克为宜，选择瘦肉，牛奶等优质蛋白，忌辛辣煎炸及豆制品。
郑金雅
郑金雅
A
A
11.20
11.25
郑金雅
郑金雅
评价：
A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决E、恶化
注：
必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
11.15
11：
00
11.15
11：
00
3P：
排尿异常：
解泡沫尿，夜尿多（与脾肾亏虚，不能固摄有关）
4P：
饮食调理的需要：
（与饮食不节，损伤脾胃，脾胃气阴亏虚有关）
注意饮食宜清淡，可食用川贝炖梨，分数
次频服。
3I：
向患者讲解引起解泡沫尿，夜尿多的原
因。
嘱患者睡前尽量少饮水。
遵医嘱改善肾循环等治疗，避免使用肾
损害的药物。
注意观察排尿的次数、尿量、尿色等变
化。
4I：
向患者强调合理饮食对本病的重要性，
制定饮食计划。
指导患者低盐、低脂、优质蛋白、糖尿
病饮食，如牛奶、鸡蛋白、鸡肉等，少食植物
蛋白，如花生、豆类及其制品，忌食含糖类和
高淀粉的食物。
患者常感饥饿，可给予“煮三次菜”充
饥，绝不允许私自添食物。
饮食宜养阴清热之品，可选用白菜、山
药、冬瓜、南瓜、瘦肉淡菜等。
限制钠、钾、磷的摄入。
选择多样化的饮食，并增加食物的色、香、味及适宜的温度，刺激病人的食欲。
提供少量多次饮食。
郑金雅
郑金雅
A
A
11.20
11.19
郑金雅
郑金雅
评价：
A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决E、恶化
注：
必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
2021.11.1511：
00
11.1511：
00
5P:
焦虑：
（与病情反复，担心预后有关）
6P：
知识缺乏：
缺乏与本病相关知识
5I：
向患者解释本病发生的原因、转归、预后，说明通过积极治疗，可以使病情缓解，恢复健康，使其对自己的疾病有正确的认识，积极配合治疗。
注意观察患者的心理反应，倾听其对疾
病的态度，进行心理疏导，消除焦虑的心理，
放松心情，愉快接受治疗。
6I：
向患者强调合理饮食对本病的重要性，
严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则，尤其是
蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。
根据病情和活动耐力，进行恰当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。
定期检查血糖，定期复查肾功能和电解质。
嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。
遵守糖尿病肾病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚腻之品，并按需按量补充优质蛋白质。
按时服用降糖药物，积极控制血糖，尽
郑金雅
郑金雅
A
A
11.18
11.18
郑金雅
郑金雅
评价：
A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决E、恶化
注：
必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
2021.11.1511：
00
11.1511：
00
11.15
11：
00
7P：
潜在并发症高血压危象
8P：
有低血糖的危险（与使用降糖药有关）
9P：
有受伤的危险（与患者视物模糊有关）
量去除加重肾衰竭的诱因。
7I：
避免危险因素，向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危象的重要意义。
遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后
的血压以观察治疗，并观察药物的副作用。
定期测量血压，发现血压急剧升高，
剧烈头痛、呕吐，大汗，视物模糊，面色神
志改变、肢体运动障碍等症状，立即报告医
生。
指导家属参与患者的护理，给患者以
情感支持，使患者稳定积极的情绪状态。
指导患者保持情志开朗，勿激动，忌
情志波动太大。
8I：
严格监测血糖，随时携带糖果或小饼
干，以防低血糖反应的发生。
坚持服用降糖药物，遵医嘱服用。
嘱患者少量多餐，适当运动。
9I：
注意用眼卫生，避免熬夜及长时间近距离用眼，避免看报纸，看书灯行为，尽量闭目养神。
郑金雅
郑金雅
郑金雅
A
A
B
12.11
12.11
12.11
郑金雅
郑金雅
郑金雅
评价：
A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决E、恶化
注：
必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
2021
11.16
2021
11.17
2021
11.18
2021
12.11
4P:
1P:
5P:
4P:
9P:
患者一旦出现视网膜出血时，禁激烈活动，减少头部活动，适当卧床休息。
4I：
平时可饮茅根汤或鲜芦根煎水代茶
饮。
1I：
保持床铺干燥平整，注意保持皮肤清洁干燥，尽量穿宽松的衣服。
5I：
向患者说明成功的病例，使其看到疾病治疗的希望。
4I：
指导患者可食用清热利水之品，如
赤小豆粥、苡米粥等。
温肾健脾，甘辛温
化食物，如肉桂、生姜、黑豆、炒黑芝麻
等。
忌吃生冷瓜果及寒凉、冰冻滋腻伤阳
之品。
9I：
嘱患者定期做眼底检查，出院后患者眼睛有任何症状必须看眼科，以后每年追踪一次。
患者一旦出现视网膜出血时，禁激烈活动，减少头部活动，适当卧床休息。
评价：
A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决E、恶化
注：
必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
2021
12.11
9P:
嘱患者定期做眼底检查，出院后患者眼睛有任何症状必须看眼科，以后每年追踪一次。
患者一旦出现视网膜出血时，禁激烈活动，减少头部活动，适当卧床休息。
4I：
平时可饮茅根汤或鲜芦根煎水代茶
饮。
1I：
保持床铺干燥平整，注意保持皮肤清洁干燥，尽量穿宽松的衣服。
5I：
向患者说明成功的病例，使其看到疾病治疗的希望。
4I：
指导患者可食用清热利水之品，如
赤小豆粥、苡米粥等。
温肾健脾，甘辛温
化食物，如肉桂、生姜、黑豆、炒黑芝麻
等。
忌吃生冷瓜果及寒凉、冰冻滋腻伤阳
之品。
评价：
A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决E、恶化
注：
必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
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