电梯年检自检报告样本.doc
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曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
No.
曳引驱动电梯
日常维护保养年度自行检查记录（报告）
（试用模版）
使用单位中纺宝特服装有限公司
设备代码320101310112012030002
设备名称电梯
设备类型载货电梯
设备型式曳引驱动有机房
自检日期2013年3月16日
河北省特种设备监督检验院制
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。
9、检验项目中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）对应的项目。
二、管理要求
1、本记录（报告）须由维护保养单位盖章确认。
2、本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录（报告）复印件备存。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5 -40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）。
五、声明
1、本自检记录（报告）是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）中对在用电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范本，检验项目第1～8项为《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中规定的检验内容，第9项为《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）中的部分内容，在河北省内进行的维护保养单位，其年度自行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据。
2、本自检记录（报告）仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
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使用单位代码
使用登记编号
设备使用地点
使用单位
设备编号
安全管理人员
联系电话
制造单位
廊坊市赛孚电梯有限公司
制造日期
2011.11.12
规格型号
SFL-2000H/VF
产品编号
SF111009
维护保养单位
廊坊市赛孚电梯有限公司
联系人/电话
周先伟18034063403
额定载重量
2000kg
额定速度
0.5m/s
供电电压
AC386v
层站数
3层3站4门
控制方式
JX
环境温湿度
25℃ 32%
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001—2009）
自检主要仪器设备
R万用表R绝缘电阻表R钳型电流表□声级计
R游标卡尺□测力计R钢直尺R温湿度计
R钢卷尺□秒表□转速表R塞尺
□测距仪R钢角尺R线坠□其它
自检结论
设备代码为：
32101310112012030002的电梯设备，
自检结论为：
合格
维修保养单位（盖章）：
使用单位（盖章）：
负责人（签字）：
电梯管理人员（签字）：
年月日年月日
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项目
检验内容与要求
检验结果
检验
结论
1
技术资料
1.4使用资料
使用单位应准备好以下资料：
（1）使用登记资料，内容与实物相符；
符合
合格
（2）安全技术档案，至少包括TSGT7001-2009附件A中1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的（3）项和1.3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；
符合
合格
（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；
符合
合格
（4）与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同；
符合
合格
（5）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。
符合
合格
2
机
房
（机器设备间）及相关设备
2.1机房通道与通道门
（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
符合
合格
（2）通道应当设置永久性电气照明。
符合
合格
（3）门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。
门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。
符合
合格
2.5照明与插座
（1）机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；
符合
合格
2.6断错相保护
每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。
符合
合格
2.7主开关
（2）主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路；
符合
合格
2.8驱动主机
（1）驱动主机工作时应当无异常噪声和振动；
符合
合格
（3）曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、维修监督检验和定期检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验。
符合
合格
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项目
检验内容与要求
检验结果
检验
结论
2
机
房
（机器设备间）及相关设备
2.10紧急操作
★
（1）手动紧急操作装置应当符合以下要求：
a.对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作；
b.松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；
c.在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不能拆卸的可以在手轮上标出；
d.能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持续力保持其松开状态；
e.进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区；
符合
合格
（2）紧急电动运行装置应当符合以下要求：
a.依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向；
b.一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检修控制装置所取代；
c.进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区；
/
无此项
（3）应急救援程序：
在机房内应当设有清晰的应急救援程序。
符合
合格
2.11限速器
（2）限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；
符合
合格
（3）使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告。
符合
合格
2.12接地
（2）所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。
符合
合格
2.13电气绝缘
动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：
动力电路：
10MΩ
照明电路：
50MΩ
安全装置电路：
50MΩ
合格
标称电压/V
测试电压（直流）/V
绝缘电阻/MΩ
安全电压
≤500
＞500
250
500
1000
≥0.25
≥0.50
≥1.00
3
井道及相关设备
3.4井道安全门
（3）门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙能够从井道内将门打开；
/
无此项
（4）应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。
/
无此项
3.5井道检修门
（3）应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；
/
无此项
（4）应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。
/
无此项
3.10极限
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