柳州定点机构医疗保险服务质量考核表.docx
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柳州定点机构医疗保险服务质量考核表
柳州市定点机构医疗保险服务质量考核表
附件1：
有门诊和住院（二、三级）定点医疗机构医疗保险服务质量定期检查考核表（总分800分）
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构编码：
分类
项目
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
扣分
单项
小计
一、医疗保险基础管理（满分45分）
（一）制度建设（9分）
1
制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施
2
查看书面材料及现场考察
有，且内容齐全（包括门诊管理、住院管理、慢性病、重病、贵重及自费项目审批管理、转院管理、双向转诊管理、费用控制管理等）得满分；每缺一项扣1分；每项内容不全扣0.5分；无，不得分。
2
建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，并提出改进方案
4
查看书面材料及现场考察
有总结制度并认真总结分析得4分，有总结制度但未认真总结分析得2分，无总结制度扣4分；重复问题的整改工作未形成制度化的每例扣2分，扣完本项分为止。
3
建立违规内部处理制度并有相应处理记录
3
查看书面材料及现场考察
有制度得2分，无制度扣2分；主动发现院内违规现象并有处理记录得1分，否则扣1分。
（二）组织机构设置及人员配备（13分）
4
健全医保组织领导机构
2
查看书面材料及现场考察
成立医保领导机构，有院领导、医务科、护理部、财务部、药剂科、门诊办、信息科、质控科、医保科等有关人员组成，无，不得分；人员职务变更不调整成员扣1分；未成立DRGs专门部门并指派专人负责，扣1分。
5
设立医保管理科室,配备医保管理人员
2
查看书面材料及现场考察
设有独立医保管理科室并指定一名领导及专职人员负责医保工作，得满分；无，不得分。
人员职务变更不调整成员扣1分。
6
公开主管医保工作的院领导及工作人员名单
2
查看书面材料及现场考察
有医保主管领导及工作人员名单公示栏得满分，无则不得分。
7
全员参保
2
查看书面材料及现场考察
与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
提供缴纳社会保险证明材料，得满分。
无，不得分。
8
医保医师管理
5
查看书面材料及现场考察
医保医师信息应及时登记备案，备案在职执业医师有5名以上，其中主治（中）医师以上技术职务人员至少1名得5分；医保医师变更未及时备案的每例扣1分；备案的在职执业医师人数未达标扣5分。
（三）政策宣传培训（11分）
9
显要位置悬挂定点医疗机构标牌
2
查看书面材料及现场考察
不达要求不得分。
10
政策规定、医保就医流程上墙公布
2
查看书面材料及现场考察
在明显处设有并及时更新得满分；有，但内容未及时更新得1分；无，不得分。
11
设有医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责；
2
查看书面材料及现场考察
设有医保政策咨询台得1分；设有投诉箱，指定专人负责并定期开箱得1分。
12
开展多种形式政策宣传
2
查看书面材料及现场考察
在门诊设置医保宣传栏、台等并及时更新宣传内容得2分，有宣传栏、台等但内容未及时更新得1分；未设置的不得分。
13
制定详细、具体的医保政策培训计划并实施；医务人员熟悉医保相关政策，每年至少组织一次医保政策业务考试，考试合格率达90%。
入职新员工医保相关政策培训不少于1天。
3
查看书面材料及现场考察
无医保政策业务培训扣2分；无医保政策业务考试扣1分；有医保政策业务考试、但合格率低于90%，扣1分。
未落实入职新员工医保相关政策培训的，扣2分。
（四）配合管理（12分）
14
积极配合经办机构对医疗服务行为进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料
2
根据日常监督、专项检查、年终考核的配合情况
未按要求提供所需资料每次扣2分。
15
对投诉或检查存在问题及时调查、核实、处理，通报和点评，并记录完善，能提供书面反馈处理意见或整改情况。
8
查看书面材料及现场考察
对投诉或检查存在问题不及时调查、核实、处理，并记录完善，不能提供书面反馈处理意见或整改情况，每例扣2分。
16
按要求参加经办机构组织的业务学习活动
2
查看会议签到记录
每次按要求参加会议得满分，不按要求或缺一次扣1分。
二、就医管理（满分80分）
（一）参保身份核实（15分）
17
审核门诊参保人员医疗保险证、卡，门诊持证、卡就医
10
现场抽查、结合日常检查
未审核就医参保人员证、卡的，每例扣5分；人、证、卡不符并使用统筹基金的，不得分；情节严重者，不得分，并按严重违规处理。
18
核实住院病人的参保身份，在“住院病人一览表”中有“医保”的明显标志；
5
现场抽查、结合日常检查
做到核实住院病人的参保身份，并在“住院病人一览表”中有“医保”的明显标志，得满分；未标明“医保”的，每例扣1分；人、证、卡不符的，不得分，并按严重违规处理。
（二）分级诊疗和双向转诊（15分）
19
严格执行分级诊疗和双向转诊工作制度
15
现场佐证，查看经办机构和医院投诉备案记录
未建立分级诊疗和双向转诊制度，未确定双向转诊管理部门并指定专人负责不得分。
按要求落实双向转诊制度，已办理向上转诊转院手续但不符合转诊转院条件的，每例扣1分；对符合向上转诊转院条件但不及时办理手续造成投诉，并经核实属医院责任的每例扣2分。
对符合向下转诊转院条件但不及时办理手续的，每例扣1分；非危、急诊住院无待遇告知并确认的，每例扣1分；
（三）重、慢病审核管理（10分）
20
严格执行重（慢）病确认标准,认真做好审核、把关工作，不得随意降低标准或弄虚作假，对确属重（慢）病的能告知及办理确认手续
10
审查在架病历及审批资料
将门诊慢性病选点表和城乡居民门诊统筹选点表按要求归档备查（包括延续上年度所选定点的确认表和新年度重新选点的选点表），得满分，未按要求归档备查的，每例扣1分，扣完本项分值为止。
（县二级医院）
重病、门诊慢性病待遇确认标准执行不严的每例扣2分；对确属重病、门诊慢性病的不告知及办理确认手续，造成投诉的，每例扣2分；提供虚假材料的，不得分，并按严重违规处理。
（四）审批管理（5分）
21
建立单病种治疗项目等审批备案制度
5
查看书面材料及现场考察
制定内部相关管理制度。
未按规定进行单病种、日间手术等治疗项目审批备案，造成投诉属医院责任的，每例扣2分，并按投诉处理。
（五）知情权（10分）
22
建立贵重药品、特殊检治项目、贵重材料、自费药品、自费项目、单病种项目及住院转诊治疗约定治疗，参保人员知情确认制度。
5
抽查门诊处方和住院病历
使用自费药品、自费项目及单价200元以上的贵重药品、特殊检治项目、贵重材料、选择单病种、日间手术等治疗项目、城乡居民医保非危、急、重症患者住院无下级医疗机构转诊证明的，应有知情同意告知书。
无参保人员或家属的同意并签字每例扣1分,诱导参保人员使用高值耗材的、每例扣2分。
发生投诉并经查实属医院责任的，每例扣2分，并按投诉处理。
23
及时向参保人员提供住院日费用清单或网络查询；出院时提供住院费用结算清单或住院费用明细及有效票据等
5
现场考察
不能提供住院日费用清单或网络查询的每例扣1分；出院时不提供费用清单或明细的每例扣1分；不提供有效票据的每例扣2分。
未张贴柳发改社会〔2017〕2号文，扣1分，造成投诉属医院责任的，每例扣2分，并按投诉处理。
（六）密码管理（5分）
24
每次消费记账由持卡人输入密码
5
现场考察
违反规定的不得分。
（七）治疗日志、管理（20分）
25
建立治疗项目日志登记制度
10
查看书面材料及现场考察
及时、认真做好治疗项目治疗日志（时间、数量、项目、操作员、患者签名）等记录，得满分；记录项目不全，每例扣1分；无治疗日志，不得分。
三、目录管理（满分50分）
（一）药品管理（30分）
26
严格执行自治区药品目录，按自治区药品目录规定用药，无将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象
20
调取数据、现场检查、抽查处方
发现违规的，每例扣10分。
27
药品加成率、项目维护准确
10
现场抽查药品价格
未按规定加成每个品种扣5分；项目维护不准的，每项扣2分，造成基金损失的，每例扣5分。
（二）诊疗、服务项目管理（20分）
28
材料加成率、项目维护准确
10
现场抽查一次性医用卫生材料
未按规定加成每个品种扣5分；项目维护不准的每项扣2分，造成基金损失的，每例扣5分。
29
执行医院制剂的管理规定
5
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执行医院制剂的管理规定的得满分，违反规定的不得分。
30
新设的诊疗项目需经审批后使用
5
查看书面材料及现场考察
按规定审批后使用的得满分；抽查发现未按规定审批而使用的，不得分。
四、医疗服务管理（满分345分）
（一）门诊处方管理
（70分）
31
门诊处方合格，书写规范、清晰、准确、完整
5
调取数据、现场检查、抽查处方（处方1000份）
门诊处方有一处填写不完整、不规范的，每张处方扣0.5分，扣完为止。
32
药品使用符合用药原则，符合医保管理规定；
检查化验治疗与疾病诊断及病情相符
50
急诊处方3日量，一般慢性病处方不超过7日量，特殊病处方不得超过一个月并注明理由，用药不超过说明书规定范围及剂量。
超范围、超量用药、不合理用药每例扣2分；诊断与用药不符每例扣2分；扩大检查化验治疗每例扣2分；超“药品目录”限定的规定使用目录限定药品，每例扣2分；在大额（150元）处方有患者同意签字，否则每例扣1分；未按卫计部门规定执行门诊输液的，每例扣2分。
本分值扣完后可倒扣，扣完本大项分值为止。
33
医保处方按照门诊慢性病、非慢性病分类单独存放并保存两年
5
医保处方分类单独保存,按月装订整理,保存两年，得满分；否则不得分。
34
按医保要求书写门诊病历,病历记录规范、清晰、完整
10
现场考查
按医保要求书写病历,记录规范、清晰、完整，得满分；无病历记录，每例扣5分；记录不规范、清晰、完整，每例扣1分。
（二）病历管理
（215分）
35
病案首页管理
60
调取数据、现场检查、抽查病历（病历三级100份、二级50份、一级20份）
病案管理工作信息化、规范化，成立病案管理部门并配备专职人员负责病案信息管理工作，病案编码人员应通过疾病编码技能考试资质认证并持证上岗，符合得10分；不符合，此项不得分。
病案首页填写不规范，病案编码书写不符合国家疾病分类标准要求（疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3），每例扣1分。
升级诊断，高套点数，实际诊疗方案与主诊断不符，每例扣2分，直至扣完病历管理大项分值215分为止。
36
严格执行出入院标准，无分解住院、挂床住院、冒名顶替住院
50
入院标准掌握不严、降低住院标准的，每例次扣5分；分解住院每例次扣5分；现场查验病人，挂床住院每例次扣10分；冒名顶替住院的，每例扣20分，并按严重违规处理。
直至扣完病历管理大项分值215分为止。
37
因病施治、合理检查、合理用药，防止服务过度或服务不足
105
每份病历最高扣10分。
用药不合理、开搭车药、用药无病情记录、无医嘱用药、超“药品目录”限定的规定使用目录限定药品或出院带药违反规定的，每例扣5分；检查治疗与病情记录不相符或大型检查治疗无病程记录的，每例扣5分；扩大检查、化验每例扣5分；过度治疗每例扣5分。
本分值用完后可倒扣，扣完本大项分值为止。
（三）病种付费（单病种、日间手术）管理
38
符合规定病种
30
审查病历
不符合规定病种的标准而按病种付费结算的，每例扣10分；不按协议规定标准结算的，每例扣5分；定额标准外收费的，每例扣5分。
（四）家庭病床管理
39
严格执行家庭病床管理
30
审查病历
每份病历最高扣10分。
其中住院对象不符的，每例扣5分；无住院病历的，每例扣10分；检查、治疗计划记录不全，或检查、治疗单保存不全的，每例扣5分；不合理用药，每例扣5分；扩大检查、检验，每例扣5分；过度治疗，每例扣5分。
五、合理收费（满分110分）
（一）诊疗项目
40
诊疗项目医疗服务项目严格按照物价规定收费；无分解收费；无重复收费；无套用其它收费标准收费；无自立收费项目收费
90
抽查门诊处方、检查、治疗单及住院病历
严格执行物价、医保部门的规定并合理使用、合理收费。
分解收费每项扣10分；重复收费每项扣10分；套用其它收费标准收费每项扣10分；自立收费项目收费每项扣10分；有收费无检查、化验结果单每项扣10分（化验项目应一致）；收费与检查方法不一致，每项扣10分；检查治疗与病情记录不相符每项扣10分；把门诊慢性病治疗范围外的医疗项目由统筹资金支付，每例扣20分；将门诊医疗费用列入住院记账收费的，每例扣10分。
本项分值可倒扣，扣完大项分值为止。
结算住院医疗费用时只能开具一张发票进行结算（政策或协议允许另开具的按相应规定执行），否则每例扣20分。
（二）药品
41
药品核价准确
10
抽查门诊处方、检查、治疗单及住院病历
要求处方（医嘱）、收费、药物（数量、剂型、规格）相一致。
处方（医嘱）、收费、药物（数量、剂型、规格）不一致，每项扣10分；本项可倒扣，扣完大项分值为止。
（三）一次性材料
42
一次性医用耗材的收费合理
10
严格执行物价、医保部门的规定并合理使用、合理收费，合理得满分；每发现一例不按规定和不合理使用的扣10分；套收或多收的，每例扣10分。
特殊材料未执行医保部门的规定并合理使用、合理收费的，每例扣10分。
本项可倒扣，扣完大项分值为止。
六、收费系统管理（满分20分）
（一）系统运行（13分）
43
定期维护医保收费系统，保证正常运转
6
查看书面材料及现场考察
正常运转无故障，营业时间提供刷卡服务得3分；查实因医院本身原因造成故障者每次扣1分；未及时做好系统日常维护（科室、医生、操作员及权限）扣1分;未完成HIS系统与监控系统对接并运行的，扣3分。
44
指定专人负责,保证信息传输通畅、及时、准确
2
查看书面材料及现场考察
保证信息传输通畅、及时、准确者得满分；查实因医院本身原因造成信息不通畅者每次扣1分。
45
按要求做好数据备份,并做好记录
5
查看书面材料及现场考察
有每天备份得5分，做不到不得分。
（二）操作员管理（7分）
46
操作员持证上岗
5
查看书面材料及现场考察
操作员无证上岗每例扣5分；用他人代码操作，每例扣5分。
47
按要求填写IC卡故障单
2
查看书面材料及现场考察
未按要求填写IC卡故障单每例扣1分。
七、监督与稽核（满分40分）
（一）社会评价
48
参保人员满意率达到90%
5
现场问卷调查
低于的每降低1个百分点扣1分。
（二）执行物价规定
49
公布主要收费项目和常用药品价格
5
现场考察
无主要收费项目和常用药品价格公示,不得分；有公示，但项目价格与实际收费不符，得2分。
（三）台账
50
建立药品和材料进、出、存台账
30
现场考察
有药品和材料进、出、存台账，全部药品和材料定期盘点（至少每3个月盘点一次），数据准确者得30分；有药品和材料进、出、存台账，但未定期盘点者扣20分；盘点项目发现进、出、存有负数且经核查属实的，每项扣5分；盘点项目发现进、出、存有负数但经核查属记录失误的，每项扣2分；无台账不得分。
八、医疗质控指标管理（满分110分）
51
次均住院天数（住院总天数/住院总人次）
10
根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计，不包括家庭病床、病种付费项目的住院数据
三级医院不超过15天（中医医院不超过20天），二级医院不超过16天。
专科医院可提供卫生行政部门正式的文件规定供参考，但最长不超过180天。
超过指标的不得分。
52
平均住院率（住院总人次/门诊总人次×100%）。
参保人员按转院程序转向市外上级医疗机构治疗的人数，以及在本市定点医疗机构住院因各种原因未使用IC卡记账结算（不含工伤和生育垫付）的人数，计入该定点医疗机构的住院率
10
根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计，不包括家庭病床、病种付费项目的住院数据
不得超过5%。
超过指标的不得分。
53
住院人次/人数比
5
根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计
低于同级同类医院住院人次/人数比平均数的，得满分；比值每超出1个百分点扣0.5分。
54
转诊转院率（转诊转院人次/住院总人次×100%）
5
根据中心审批和报销数据，对城镇职工医保参保人员数据进行统计
向上转诊转院率，三级不得超过1%，县
（二）级不得超过30%，市二级不得超过50%，二级医院城乡居民医保转诊率不得超过10%。
每超过一个百分点扣2分。
55
重复住院率（14天内相同疾病重复住院总人次/同期总人次×100%）
10
根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计
低于同级同类医院住院人次/人数比平均数的，得满分；比值每超出1个百分点扣0.5分。
56
住院检查、化验、治疗费的增长率
10
根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计，不包括家庭病床、病种付费项目的住院数据
与同类同等级医院比，超过全市平均费用10%的，每超出1个百分点扣2分；与本院前3年平均费用比，增长比例超过15%的，每超出1个百分点扣2分。
57
本年度第四季度的就诊（统筹）人次
5
根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员门诊慢性病、普通住院数据进行统计
本年度第四季度的就诊（统筹）人次不得超出或低于前三个季度平均数的15%。
否则不得分。
58
基本药品（门慢药品）备药率（医院有药品种个数/抽查药品品种个数×100%）
5
三级医院不低于60%，二级医院不低于60%，每降低3个百分点扣1分。
门诊慢性病用药备药率应达80%以上，每降低3个百分点扣1分。
59
乙类、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例
10
三级定点医疗机构60%，二级定点医疗机构75%；每降低1个百分点扣2分。
60
基药配备和使用率：
全院使用属国家基本药物的药品收入占全部药品收入比例
10
三级定点医疗机构30%；二级定点医疗机构30%；每降低1个百分点扣2分。
61
药占比（不含中药饮片）：
医院药品收入/医疗收入×100%
5
不得超过30%，每超出1个百分点扣1分
62
住院平均自费率（住院自费费用之和/住院医疗总费用×100%）
5
职工不得超过15%，居民不得超过5%。
超过指标的不得分。
63
大型检查项目阳性符合率（CT等大型检查项目阳性符合例数之和/抽查总例数×100%）
10
抽查CT等申请单及报告单
三级医院大型检查不低于60%，二级医院大型检查不低于50%，不达指标的每项扣2分。
64
医疗费用预算指标控制
10
实际医疗费用统筹基金支出超出总预算指标的，扣5分；门诊慢性病、普通住院、高费用住院、家庭病床等单个项目超指标的，每项扣2分
总分
800
实际得分
违规扣分
1
定期检查考核部分
总分
200
实际得分
违规扣分
评分（百分制）
2
不定期检查考核部分
定期检查考核评分（百分制）
不定期检查考核评分（百分制）
严重违规行为扣分（百分制）
评分（百分制）
3
年度检查考核总评分（百分制）
年度考核评分（百分制）
说明：
1、无转院、重（慢）病初审权限，未开设单病种项目治疗、家庭病床及无CT、MRI等项目的定点医院，其分值记入医疗服务管理的病历管理；2、工伤保险定点医疗机构应同时配置相应管理机构及管理人员，制定相应管理制度，并按照本表对应评分标准评分；3、应按一定比例抽查医疗、工伤、生育保险的住院病历。
经办人：
复核人：
检查日期：
附件2：
有门诊和住院（一级）定点医疗机构医疗保险服务质量定期检查考核表（总分800分）
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构编码：
分类
项目
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
扣分
单项
小计
一、医疗保险基础管理（满分45分）
（一）制度建设（9分）
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制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施
2
查看书面材料及现场考察
有，且内容齐全（包括门诊管理、住院管理、特殊检治审批管理，贵重及自费项目审批管理、转院管理等）得满分；每缺一项扣1分；每项内容不全扣0.5分；无，不得分。
2
建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，并提出改进方案
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查看书面材料及现场考察
有总结制度并认真总结分析得4分，有总结制度但未认真总结分析得1分，无分析总结制度扣4分；
3
建立违规内部处理制度并有相应处理记录
3
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有制度得2分，无制度扣2分；主动发现院内违规现象并有处理记录得1分，否则扣1分。
（二）组织机构设置及人员配备（13分）
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健全医保组织领导机构
2
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成立医保领导机构，有院领导、医务科、护理部、财务部、药剂科、门诊办、信息科、质控科、医保科等有关人员组成得满分；无，不得分；人员职务变更不调整成员扣1分。
5
设立医保管理科室,配备医保管理人员
2
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设有独立医保管理科室并指定一名领导及专职人员负责医保工作，得满分；无，不得分。
人员职务变更不调整成员扣1分。
6
公开主管医保工作的院领导及工作人员名单
2
查看书面材料及现场考察
有医保主管领导及工作人员名单公示栏得满分，无则不得分。
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全员参保
2
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与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
提供缴纳社会保险证明材料，得满分。
无，不得分。
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医保医师管理
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查看书面材料及现场考察
医保医师信息应及时登记备案，备案在职执业医师有5名以上，其中主治（中）医师以上技术职务人员至少1名得5分；医保医师变更未及时备案的每例扣1分；备案的在职执业医师人数未达标扣5分。
（三）政策宣传培训（11分）
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显要位置悬挂定点医疗机构标牌
2
查看书面材料及现场考察
不达要求不得分。
10
政策规定、医保就医流程上墙公布
2
查看书面材料及现场考察
在明显处设有并及时更新得满分；有，但内容未及时更新得1分；无，不得分。
11
设有医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责；
2
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