石油企业事故案例19页.docx
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石油企业事故案例19页
“1·5”机械伤害事故
观察内容的选择，我本着先静后动，由近及远的原则，有目的、有计划的先安排与幼儿生活接近的，能理解的观察内容。
随机观察也是不可少的，是相当有趣的，如蜻蜓、蚯蚓、毛毛虫等，孩子一边观察，一边提问，兴趣很浓。
我提供的观察对象，注意形象逼真，色彩鲜明，大小适中，引导幼儿多角度多层面地进行观察，保证每个幼儿看得到，看得清。
看得清才能说得正确。
在观察过程中指导。
我注意帮助幼儿学习正确的观察方法，即按顺序观察和抓住事物的不同特征重点观察，观察与说话相结合，在观察中积累词汇，理解词汇，如一次我抓住时机，引导幼儿观察雷雨，雷雨前天空急剧变化，乌云密布，我问幼儿乌云是什么样子的，有的孩子说：
乌云像大海的波浪。
有的孩子说“乌云跑得飞快。
”我加以肯定说“这是乌云滚滚。
”当幼儿看到闪电时，我告诉他“这叫电光闪闪。
”接着幼儿听到雷声惊叫起来，我抓住时机说：
“这就是雷声隆隆。
”一会儿下起了大雨，我问：
“雨下得怎样?
”幼儿说大极了，我就舀一盆水往下一倒，作比较观察，让幼儿掌握“倾盆大雨”这个词。
雨后，我又带幼儿观察晴朗的天空，朗诵自编的一首儿歌：
“蓝天高，白云飘，鸟儿飞，树儿摇，太阳公公咪咪笑。
”这样抓住特征见景生情，幼儿不仅印象深刻，对雷雨前后气象变化的词语学得快，记得牢，而且会应用。
我还在观察的基础上，引导幼儿联想，让他们与以往学的词语、生活经验联系起来，在发展想象力中发展语言。
如啄木鸟的嘴是长长的，尖尖的，硬硬的，像医生用的手术刀―样，给大树开刀治病。
通过联想，幼儿能够生动形象地描述观察对象。
2019年1月5日，某局某钢管厂员工在对两根存在焊缝质量问题的钢管进行补焊作业时，发生夹挤伤害事故，1人抢救无效死亡。
“师”之概念，大体是从先秦时期的“师长、师傅、先生”而来。
其中“师傅”更早则意指春秋时国君的老师。
《说文解字》中有注曰：
“师教人以道者之称也”。
“师”之含义，现在泛指从事教育工作或是传授知识技术也或是某方面有特长值得学习者。
“老师”的原意并非由“老”而形容“师”。
“老”在旧语义中也是一种尊称，隐喻年长且学识渊博者。
“老”“师”连用最初见于《史记》，有“荀卿最为老师”之说法。
慢慢“老师”之说也不再有年龄的限制，老少皆可适用。
只是司马迁笔下的“老师”当然不是今日意义上的“教师”，其只是“老”和“师”的复合构词，所表达的含义多指对知识渊博者的一种尊称，虽能从其身上学以“道”，但其不一定是知识的传播者。
今天看来，“教师”的必要条件不光是拥有知识，更重于传播知识。
一、事故经过
“教书先生”恐怕是市井百姓最为熟悉的一种称呼，从最初的门馆、私塾到晚清的学堂，“教书先生”那一行当怎么说也算是让国人景仰甚或敬畏的一种社会职业。
只是更早的“先生”概念并非源于教书，最初出现的“先生”一词也并非有传授知识那般的含义。
《孟子》中的“先生何为出此言也？
”；《论语》中的“有酒食，先生馔”；《国策》中的“先生坐，何至于此？
”等等，均指“先生”为父兄或有学问、有德行的长辈。
其实《国策》中本身就有“先生长者，有德之称”的说法。
可见“先生”之原意非真正的“教师”之意，倒是与当今“先生”的称呼更接近。
看来，“先生”之本源含义在于礼貌和尊称，并非具学问者的专称。
称“老师”为“先生”的记载，首见于《礼记?
曲礼》，有“从于先生，不越礼而与人言”，其中之“先生”意为“年长、资深之传授知识者”，与教师、老师之意基本一致。
2019年1月5日零点班上班后，该厂员工韩某和周某某对两根存在焊缝质量问题的钢管进行补焊作业。
凌晨2:
30左右，韩某通过2号补焊台的工作走台由北向南走，走到2号补焊辊台与探伤运管小车的连接处，在小车尚未停止的状态下，蹲下身体去摘钢管端头外侧小车中心点处的相质计，遭到2号补焊辊台上的钢管与探伤室出来的钢管的夹挤，抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、韩某违反操作规定，在小车尚未停止的状态下，蹲下身体去摘钢管端头外侧小车中心点处的相质计；
2、作业不规范，两根钢管位置未放正。
（二）间接原因
1、辊台与探伤车之间没有钢管放置限位标记。
2、安全教育没有落到实处，员工自我防护意识差。
（三）管理原因
1、风险识别不足，没有采取相应的安全防范设施。
2、对作业现场安全要求不细，操作规程不完善。
3、规章制度执行力度不够，警示标志流于形式，没有起到警示作用。
“1·11”机械伤害事故
2019年1月11日上午8时许，某石油局试油测试公司试油一队二班在乾安地区黑51—1井执行起压裂管柱施工任务时，发生一起机械伤害亡人事故。
一、事故经过
黑51-1井，位于吉林省乾安县前情子井村东南1.76千米，试油测试公司试油一队于2019年11月20日搬到该井，2019年1月10日对该井第3层青3段16号层实施压裂，2019年1月11日早7时，试油一队二班开始做起压裂管柱施工准备工作，约7时30分开始施工，当班人员有司钻（班长）邢某、副班长（一岗）宋某、一岗王某、二岗史某、三岗李某。
8时许，当班人员王某、宋某和史某三人把第一根管柱提出井口后用液压钳卸扣不能卸开，改用36“管钳子卸扣仍不能卸开，李某说用锚头绳试试，随即到库房取来一根棕绳作锚头绳，班长邢某提出疑问说“能行吗”？
李某说“试试”，于是用锚头绳试卸油管扣。
王某将锚头绳一端系在管钳上，锚头绳另一端由李某往通井机锚头轮处缠，缠绕过程中由于棕绳起摞，李某用左手欲将其分开，这时手套和手被绞在绳子里，由于锚头轮随滚筒转动，瞬间将李某甩起，司钻邢某紧急用气刹车将滚筒刹住，李某因被甩起后磕到通井机履带板上造成左臂、双腿及脑部重伤。
现场人员立即将李某送往乾安县医院进行抢救，8时30分到达吉林省乾安县医院，经过近30分钟抢救无效，于9时左右脑疝死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
李某使用锚头绳卸油管螺纹，违反了中油行业标准SY/T5587.5-2019《常规修井作业规程第5部分：
井下作业井筒准备》的第5.4条“不应用锚头绳卸油管螺纹”之规定，属违章作业，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、施工作业中对岗位工人的安全监护不到位。
参与施工人员不能有效制止违章作业，尤其是班长邢某作为司钻不但没有及时制止李某的违章行为，反而配合作业，造成事故发生。
2、试油一队对安全生产工作管理不严。
队长对本队的安全生产工作管理不严，对职工安全教育不够，岗位职工自我保护意识差，冒险蛮干。
在起管施工中，队干部在用液压钳和管钳卸不动扣的情况下，没有组织人员认真研究切实可行的施工方案，也没有向相关部门报告，导致由于个人违章而发生事故。
3、安全生产制度执行不到位，“三违”现象和习惯性违章没有得到杜绝。
试油测试公司在2019年后，就制定了有关安全生产规章制度，明令禁止使用锚头绳作业。
2019年，根据石油天然气行业标准SY/T5587.5-2019《常规修井作业规程第5部分：
井下作业井筒准备》的有关规定，下发了有关的作业文件，对严禁使用锚头绳问题进行了重申，但试油队岗位工人无视上级有关规定，有章不循，造成事故发生。
“4·21”机械伤害事故
2019年4月21日，某局管道三公司工程二处S1机组在印度项目工程的三标段和六标段施工过程中，发生了一起挤伤事故，造成1人抢救无效死亡。
一、事故经过
2019年4月21日14时40分，印度东气西输项目六标段Sl施工机组机组长兼机械手杨某某操作一台吊管机（SB-85），在管道走向的北侧，配合另一台吊管机进行管道对口作业时，吊管机突然移动，致使正在从吊管机与焊接车之间通过的电焊工李某某被挤伤，送医院后经抢救无效，于当日15时20分死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
l、杨某某违章操作，在吊装作业中没有按照操作规程将吊车档位置于空档位置，而是将变速杆置于前进行驶1档位置。
2、李某某安全意识不强，在狭窄的设备间隙走动前不观察，被突然移动的吊管机推挤到相邻的焊车上。
（二）间接原因
1、吊管机停放位置不当，与电焊车靠得过近（只有600mm），吊管机突然移动时，来不及采取制动措施。
2、机组长兼操作手，现场缺少组织指挥。
3、印度天气湿热员工疲劳易抄近路走捷径。
（三）管理原因
1、现场HSE监督人员没有尽到责任，没有及时发现和制止李某某的不安全行为。
2、项目部没有把对职工的安全教育落到实处。
“9·24”机械伤害事故
2019年9月24日，某局一公司施工一机组在兰州市榆中县新营乡魏家河村（兰郑长管道工程第一标段AB089-ABO90桩）作业时，发生一起亡人事故。
一、事故经过
2019年9月24日，管道局一公司施工一机组在兰州市榆中县新营乡魏家河村（兰郑长管道工程第一标段AB089-ABO90桩）作业。
13:
30分，机手张某某驾驶焊接工程车完成填充作业任务后，向预定施工点爬坡迁移。
在行驶距预定停靠点约8米处（该处坡度约18度38分），张某某感觉车辆动力不足，采取加油措施后，仍无改善，车辆开始倒滑，在刹车无效，下滑15米左右时，张某某认为滑速过快已无法控制，从车内跳出。
焊接工程车继续加速下滑至约70米处，撞击到已组焊的管段，从管段与正在进行作业的第4台工程车之间通过，相继撞到正在作业的焊工王某某、修理工周某某和质检员张某。
焊接工程车继续下滑过事故地点约44米后，撞击到作业带旁管子短节后自行停止。
事故发生后，正在现场的HSE监督员贾某于13:
36分拨打120急救电话，并向项目部汇报，组织现场营救。
13:
50分左右将伤员送到榆中县第二人民医院进行抢救。
15时40分，3名伤员经抢救无效，相继死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、经甘肃省兰州市事故调查组初步认定事故直接原因是突发性机械故障－脱档，操纵失控，造成设备下滑。
2、事件突发时，操作手没有适时采取适当的应急措施，避免车辆下滑。
（二）间接原因
1、焊接工程车前进一档经常使用，齿面的磨损远大于其它档位（但没有超出标准），当外力忽然改变时，产生“脱档”故障的几率加大。
2、变速箱换档锁定机构功能失效，为焊接工程车爬坡行驶中“脱档”提供了可能。
（三）管理原因
施工现场属于坡地，对施工风险识别不全面，施工设备迁移爬坡缺乏有效监督。
“6·8”物体打击事故
2019年6月8日16时50分，某石油局某工程建筑安装公司，在装备制造集团出口抽油机生产基地进行抽油机组件装车作业中，发生一起较大员工伤亡事故，死亡1人、重伤1人。
一、事故经过
该工程建筑安装公司在6月7日生产会上安排安装队于6月8日去装备制造集团出口抽油机生产基地院内拉运抽油机组件，运到新聚中402转油站施工现场，拉运车辆为拖板车两台，吊车、卡车各一台。
按照安排，安装队书记李某某于6月8日晨会上对当天的拉运工作进行了部署，拉运工作分两组进行。
其中第二组现场负责人李某某，成员有王某某、李某。
6月8日上午8时左右，第二组人员抵达吊装现场开始吊装，当作业进行到16时50分左右，开始吊装抽油机三角架大支架。
将三角架大支架吊放于东风卡车车厢内，摘掉吊钩准备吊装其它组件时，在卡车上位于车后轮上方位置的李某手把着三角架大支架准备下车。
三角架大支架突然从车厢内往外翻转，李某随三角架大支架滑落地面，三角架大支架压在李某盆骨至胸部位置，同时将同在车上的李某某刮到车下，砸伤李某某的右小腿。
事故发生后，现场人员立即将李某、李某某送到油田总医院抢救，李某经抢救无效死亡，李某某右小腿骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
李某摘掉起重绳索下车过程中，三角架大支架失去平衡，从卡车上翻下来，砸在李某胸部，致其死亡，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1、车辆选用不合理。
三角架大支架长度为8.25米，而拉运三角大支架的卡车车厢长度只有7.3米。
三角大支架装车后，重心与支撑点距离过小，极不稳定。
2、物件装车时摆放不合理。
三角架大支架下部重约0.6吨，靠近中轴的上部重约1吨（此部分的重心位于支架轴心线以外），由于三角架大支架长于车厢，顶端部分被悬空置于车厢以外，由于偏心，其自重形成了向外翻转的侧向重力力矩，致使该三角架大支架放置后，重心偏移。
3、外力作用。
李贵林在下车过程中，手拉三角架大支架，形成侧拉力，造成三角架大支架重心偏离，翻转270度掉落车下。
4、卡车摆放不合理。
卡车停放处位置不平，左低右高，车厢处于倾斜状态。
（三）管理原因
1、生产运行管理不到位，现场没有安全监督管理人员监督。
吊装作业施工方案中，对于吊装过程的安全技术要求过于粗糙，车辆停放、物件摆放等关键控制点没有严格的技术说明和安全要求。
2、作业人员风险防范意识不强。
现场负责人李文彪及作业人员对作业过程中存在的风险未给予足够重视，没有按照HSE管理体系要求开展风险识别和评估，未采取相应的防范措施。
3、规章制度不落实。
单位领导安全意识淡薄，安排未经培训的无证起重指挥人员上岗，致使起重指挥人员安全技能严重低下。
“7·11”物体打击事故
2019年7月11日，某石油机械有限责任公司锻造厂一工段单臂3吨锤在锻造销轴时，发生物体打击事故，造成1人死亡。
一、事故经过
2019年7月11日14时10分左右，该石油机械有限责任公司锻造厂一工段单臂3吨锤在锻造销轴时，由李某某、芦某某和冯某某负责顺料和装出料，李某某扶叉子指挥天车司机进行操作，芦某某配合，冯某某负责开启炉门。
当天车吊拽着叉子拨动炉内轴料时，加热炉内叉子头挑着的销轴料意外滑落，叉子随着惯性自西向东摆动。
这时，站在加热炉东边立柱后负责扳动炉门启闭开关的冯某某，当叉子摆动时并没有站在原位或后退避让，而是上前一米伸出双手迎上去推叉子把，因叉子重量较大（1.2吨左右），加上移动过程中的惯性，冯某某不仅没有将叉子反向推拿稳住，反而被叉子把挤到炉门立柱上，造成头部受伤、倒地，周围同志立即将冯某某送往医院抢救，经诊断为颅脑损伤，诊前死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、为了把炉膛内的料摆顺，用叉子拨料进行调整，由于天车拉力过大，装出料叉子挑起的坯件滑落，导致叉子摆动。
2、在顺料工作过程中，冯某某无故离开自己的安全站位，向炉前多移动一米。
3、冯某某工作期间注意力不集中，看到叉子摆动时不主动避让，而是做出了错误的判断，试图用双手去稳住摆动中的叉子，加之他佩戴的安全帽未按规定系好安全扣带，在推拿稳定叉子的过程中安全帽脱落，当冯某某本人被叉子挤到炉门立柱上时安全帽未能起到对头部的防护作用。
（二）间接原因
1、对摆放炉料操作工序风险识别不够，操作程序不完善，没有对摆放炉料作业过程进行详细规定。
2、装出料作业时班组员工之间相互照应不够，班组对冯某某的自我安全保护教育不够。
（三）管理原因
1、安全生产意识不强。
没有花大力气抓落实、抓整改、抓基层，抓安全管理工作的力度不够，这是安全事故发生的主要原因。
2、抓安全生产工作不到位。
把主要工作精力都放在抓生产经营，抓增产增收，抓中长期发展规划的制定上，在上半年生产任务比较重的情况下，抓安全生产工作不到位。
3、安全生产工作还存在薄弱环节。
这几年公司发展很快，为了赶工期、完成定单，长期以来加班加点，加之产能扩张后人力紧张，招聘了大量社会化短期用工却疏于管理培训，整个的企业的生产组织还没有完全优化等，埋下了安全隐患，这是安全事故发生的重要原因。
“10·3”物体打击事故
2019年10月3日，某局管道三公司第四工程处在俄罗斯东西伯利亚～太平洋原油管道工程施工中，进行清理作业时发生物体打击事故，造成1人抢救无效死亡。
一、事故经过
10月3日上午9点05分（北京时间），管道三公司承担2396-2443段47km的管线施工任务，三公司挖掘机手王某在清理作业带时，用斗铲钩住中一棵砍伐后的树木根部，从坡下钩到坡上（该树长8.7米，树根的直径为270mm，树梢直径为120mm）。
这时，树梢突然弹出，刚好击中赶到现场来通知他转场的朱某某面部，后送涅留恩格里医院抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、挖掘机操作手正专注作业，没有看到来通知他的朱某某。
2、伐倒树木的树杈插入泥土和灌木中，因受外力，突然弹出伤人。
（二）间接原因
朱某某往从坡底往坡上走，看不到作业现场。
（三）管理原因
1、对林区作业带扫线的风险识别不够。
2、单机作业，现场没有监护人员。
3、缺乏林区伐木和清扫作业带的经验。
“10·10”物体打击事故
2019年10月10日15时50分，某石油局钻探集团运输公司一分公司，在钻井一公司50256钻井队施工的徐深42井进行井架拆甩作业中，发生一起较大员工伤亡事故，死亡1人、轻伤1人。
一、事故经过
根据钻井一公司生产运行计划，运输公司指派运输一分公司安排吊车配合50256钻井队拆甩钻井设备。
运输一分公司在2019年10月7日15时生产会上安排两台吊车，执行为井队搬迁任务。
10月10日13时20分，50256钻井队在徐深42井拆甩设备，运输公司一分公司一车队驾驶员马某某及其徒弟张某某驾驶一辆50吨吊车实施吊装作业。
15时20分，张某某用小钩在距野营房南侧8米处开始进行底座组件摆放作业，先将井架底座上船置于地面，后按平行支柱、两块三角支柱、两块梯形支柱的顺序叠放在上船上面，当把第五块支柱放下后，由50256钻井队副队长鄂某某、外钳工王某某、井架工安某及场地工汤某某四人分别摘下吊钩，四人对支柱进行捆绑。
15时50分，一辆拖车从井场拉货过来，起重操作人张某某收钩准备卸货，收钩过程中不慎将第五块支柱带起约10cm左右，造成其侧滑，翻到物件与营房之间，将从上船同侧跳下的王某某砸在下面，致使其当场死亡，井架工安某的右脚被落下的支柱刮碰，受轻伤。
二、事故原因
（一）直接原因
起重操作人员张某某在准备收钩卸货过程中，不慎将第五块支柱带起，侧滑后翻落地面，将王某某砸在下面，致其死亡，是导致此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、起重操作人员不具备安全操作技能。
张某某属于新上岗员工，未经过专门的起重安全培训，不具备安全操作技能。
2、起重操作人员违反起重作业操作规程。
违反起重臂回转范围内不得站人的规定，在起重臂旋转范围内有四人正在作业的情况下，转动起重臂；转动起重臂时，未将吊索及吊钩提到安全高度。
3、设备部件堆放过高。
在进行拆甩设备过程中，现场指挥在没有进行充分的风险识别的情况下，过高堆放设备部件（设备部件距地面最高达4.15米）。
4、设备部件摆放位置不合理。
吊装作业前，选择摆放井架底座组件位置距离野营房过近，逃生空间狭小，发生意外时，不利于作业人员逃生。
（三）管理原因
1、单位领导对安全生产重要性认识不够。
没有坚持“安全第一”的方针，存在重生产、轻安全的现象。
因生产任务繁重，吊车操作人员紧张，在未对特种作业人员进行专门的安全培训、不具备最基本的安全操作技能的情况下，无视特种作业有关规定，直接安排跟车见习。
2、安全管理规章制度不落实。
在安全管理上存在有令不行、有禁不止的现象。
虽然基层车队在会上明确要求徒弟不得进行起重操作，但在实际执行过程中未进行必要的监督检查，采取放任的态度。
违反起重作业有关安全规定。
3、施工作业风险意识不强。
在大型设备拆甩等重点环节上，没有按照HSE管理体系的要求，对存在的风险进行充分的评估并采取有效的削减措施，施工作业存在盲目性。
4、施工作业现场管理混乱。
甲乙双方责任不明确，没有制定详细的拆甩设备作业施工方案，以致起重作业配合不协调，存在起重作业多人指挥现象。
5、施工作业现场安全监管不到位。
起重操作人员违章作业、无证上岗现象未能及时发现和有效制止。
6、师徒帮教合同落实不到位。
师傅马某某在徒弟张某某未取得操作资格证的情况下，安排实施起重作业，未能尽到指导、帮助、监护的职责。
“2·22”高处坠落事故
某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。
2019年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。
一、事故经过
2019年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。
16：
30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。
平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。
继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处（顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。
钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工FredyShiguano等9人），此时，井架工FredyShiguano和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。
约17：
00，平台经理李某某开始以低速档（转速为11转/分）上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。
司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处（安全帽飞落在钻台下）；井架工FredyShiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子上（安全帽落在顶驱上）。
经送医院紧急抢救，李某某抢救无效死亡。
FredyShiguano头部轻微脑振荡，左手腕骨骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
1、钻井队按照VARCO公司技术人员培训的安装方式，采用游车+￠22毫米破断拉力为286KN的6*19纤维芯钢丝绳+顶驱吊装方式安装。
该钢丝绳的极限工作载荷为45.76KN，顶驱重135.28KN，吊装时单股绳承重67.64KN，根据我国《起重机械吊具与索具安全规程》的规定，已超过该钢丝绳的极限工作载荷。
钻井队在连接导轨上提过程中，顶驱提环两侧平衡液缸发生倾斜，使钢丝绳在拉伸状态下，受到顶驱平衡液缸横梁棱角的切割发生断裂，是事故发生的主要原因
2、现场作业人员在顶驱上违章操作，安全带尾绳未按照要求高挂在井架固定位置上，而是悬挂在顶驱上，致使作业人员随顶驱坠落在钻台。
同时由于作业人员使用了无系带的安全帽，在坠落过程中安全帽跌落，未能起到对头部应有的保护，致使伤害加重，是事故发生的另一原因。
（二）间接原因
1、顶驱安装属特殊作业，存在较大风险，钻井队在前一天的碰头会上虽然进行了安排，但对安装顶驱可能存在的风险未能进行有效识别，特别是对顶驱平衡液缸横梁在吊装不平衡的情况下，有可能对钢丝绳造成切割未进行识别，致使风险削减措施制定不全。
2、由于井队对安装顶驱存在的风险识别不全，在安装顶驱时，没有制定安装顶驱作业程序，作业现场缺乏统一指挥，致使平台经理操作刹把，副经理和带班队长指挥，司钻到顶驱上进行安装作业。
3、作业现场虽然配备了外方HSE工程师，但在安装顶驱时未能在钻台上进行监督，而是在场地上巡回监督，未能履行特殊作业安全监督的旁站监督作用，致使顶驱安装安全措施未得到有效落实。
（三）管理原因
1、石油局对于起重作业明确要求，吊装作业时必须专人指挥，但50243钻井队在安装顶驱作业时，没有落实勘探局吊装作业必须专人指挥的规定。
2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位，未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题，HSE监督作用未发挥。
3、使用顶驱钻进是近年来的新技术，在新技术推广使用前对人员的培训不全面，未进行相应的风险识别培训，致使作业人员对该项作业的风险认识不够，也未采取相应的防范措施。
4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工，双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异，该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥，埋下了事故隐患。
“3·19”高处坠落事故
2019年3月19日，某石油机械有限责任公司销售公司在对某油田即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务
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