无抽搐电休克治疗流程.docx

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无抽搐电休克治疗流程

无抽搐电休克治疗流程及质控点（试行）……………………………2

电休克治疗术前准备…………………………………………………....11

无抽搐电休克治疗流程（试行）

为了进一步规范我院MECT的操作流程，提高医疗质量，确保医疗安全，现制定以下工作流程。

一、术前准备

（一）医生

1、完善术前检查

体格检查内容：

肺部、心脏、神经系统体检等。

病史询问：

是否存在新近骨折病史，是否存在麻醉药品过敏史。

辅助检查：

心电图、血钾、生化检查、视情况完成胸部摄片检查。

药物调整：

根据MECT治疗操作规范调整药物（见附件）。

2、术前讨论

科室讨论：

一、二、三医师必须参加术前讨论，全面分析患者病情，讨论内容包括MECT适应症及禁忌症（见附件）、麻醉适应症及禁忌症（见附件）、躯体状况、注意事项。

扩大讨论：

患者躯体疾病等特殊情况时，病区可以邀请治疗师、麻醉师及院内会诊医师参与术前讨论。

术前讨论记录：

经管医师认真做好术前讨论记录（具体见附件）。

3、告知

经管医师要详细告知患者监护人相关事项，内容包括治疗适应指征、治疗技术介绍、可能存在不良反应、疗效评估等，消除家属紧张恐惧心理，征得家属理解与合作。

患者法定监护人需要签署知情同意书、麻醉药物使用知情同意书。

针对门诊MECT病人，接诊医生还应详细告知术前准备事项，如治疗前6小时内禁饮食，4小时内禁饮等，并签署知情同意书。

4、医嘱及交班

治疗前一天，医生向护理交班，做好术前准备（具体内容见护理术前准备）。

治疗当天医生应在晨会上就接受治疗患者交班。

（二）护理

病区值班护士：

治疗前6小时内禁饮食，4小时内禁饮。

每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。

首次治疗患者需测体重。

术前要将测量结果报告给经治医师。

特别是患者检查结果异常时应提醒经治医师。

（三）MECT治疗室

数据统计：

每天下午统计次日接受治疗的病人数。

术前访视病人：

治疗师与麻醉师在每天下午到各病区访视病人，包括次日即将接受治疗的病人和已经接受治疗病人的疗效，并参与特殊病人的术前讨论。

备注：

门诊MECT病人接诊医生须在门诊病历中书写术前讨论记录、及相关告知书。

（四）病人交接

1、待治疗区：

设置专人护理，针对兴奋躁动病人，可保护性约束于治疗床上。

根据目前我院待治疗区硬件及人员配备不够完善现状，原则上控制待治疗病人数，由接诊人员按次序到病区一对一（一位病人需至少一名工作人员）接待治疗病人。

2、接送患者时要与病区值班护士办理交接手续。

二、术中

1、治疗前排空大、小便，取下活动假牙、发卡，解开衣带、领扣。

治疗前静注阿托品0.5mg，治疗时患者平躺到治疗床上，开放静脉，脑电图、血压、心电、脉搏、血氧饱和度监测，安放刺激电极（连接处须清洗）。

2、按照患者年龄、体重计算给予0.15-0.3mg/kg乙托咪酯，待患者角膜反射迟钝，给予琥珀胆碱0.5-1.5mg/kg静脉注射，一般2-3分钟后，患者肌肉松弛，腱反射消失或减弱，面部及全身出现肌纤维震颤，给予通电2-3秒。

同时给予15-20次/分辅助呼吸，高浓度大流量加压给氧l～2分钟（血氧饱和度保持在100％）。

第一次治疗时能量百分比按患者年龄的1/2-3/4计算，在以后的治疗中，双侧ECT的患者接受大约超过发作阈值5％到l0％的电刺激，如果出现发作失败或发作不完全，在以后的治疗还应逐级增加电量直至发作完全。

3、脑电发作结束，（或按不同电休克机要求，给予适当的电刺激），如果血氧降低，给予加压给氧（血氧饱和度保持在99％）。

观察至呼吸恢复平稳。

留观室内监测血氧、脉搏，低流量吸氧（血氧饱和度保持在95％～l00％）。

治疗后测血压、脉搏、呼吸并记入治疗单。

安装电极的部位用水或酒精擦去导电剂。

观察约20分钟至病人意识恢复完全，并测查血压、脉搏、体温，离开治疗室。

备注：

治疗室应配备必要的抢救设备及药品。

如果治疗过程中遇到癫痫持续发作，应立即静推安定，中止发作，监测生命体征持续给氧等，并通知病区病情，讨论下次是否执行MECT治疗。

考虑患者禁食时间过长，避免患者出现术后低血糖症状，每天上午十点以后接受治疗患者可以留置静脉针，术后继续给予支持治疗。

三、术后

1、意识完全恢复前，应将保护带约束于腰部以防病人兴奋躁动，从床上跌下，亦需防止个别病人发生第二次抽搐发作。

但最好不要将四肢牢固约束，以防抽搐时引起骨折，并留人观察。

2、醒复标准：

术后必须严密观测30分钟，意识，呼吸完全恢复，生命体征平稳，肌张力恢复，躁动平静。

3、观察室工作要求，患者在治疗床上醒复，安排专职护理人员，护理术后患者。

观察内容包括患者的呼吸、意识、行为、肌力等情况。

4、护送回病房要求，由专职人员护送患者回病房，针对肌力恢复不完全的患者需用轮椅护送，以防跌倒。

5、病区护理，治疗后，让病人去枕安睡休息以减轻头痛、头昏症状。

治疗后两小时内勿进食和饮水，如果很渴，可以用水湿润一下；当日午餐应进食面条汤等半流体食物，不要进食煮鸡蛋、馒头等固体食物。

6、经治医生查看患者，观察治疗后可能出现的副反应等，每次治疗后需在病历中记录相关情况。

质控要点

一、治疗前质控

1、病区严格执行术前准备、术前讨论制度及家属知情同意。

2、MECT治疗师在术前对患者进行检查审核是否符合治疗条件。

二、治疗中质控

１、对电休克治疗的有效发作的确认：

脑电图提示癫痫发作波，发作时间在25秒以上，治疗时观测到患者肢体出现细微抽搐，治疗后记录单显示抑制指数高于80%。

２根据患者在电休克治疗中发作情况，如患者抽搐表现，发作时间低于25秒，未显示癫痫发作波，抑制指数低于80%等，将调整增加电量，使之为有效发作。

对发作时间超过180秒要分析原因，必要时调整减少电量。

３、严格执行操作规范，特检科主（副）任对术中操作情况进行检查，建立质控检查登记本。

三、治疗后质控

1、特检科要登记未达到有效发作的病人，并告知病区未达到有效发作可能的原因。

每个月统计分析MECT治疗中存在的缺陷。

2、治疗师对患者是否达到醒复标准进行质控。

3、病区严格执行术后护理规范。

MECT治疗术前药物调整参考

（1）在ECT治疗之前降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用；药物尽量单一使用。

治疗躯体疾病的药物也要进行调整，很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。

但口服药时所用水量一定要小。

（2）苯二氮卓类药物增加发作阈值，减少发作时间，同时可能降低疗效。

所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量或停用这类药物。

（3）锂盐：

在ECT前减量或停用锂盐。

（4）抗癫痫药物：

增加发作阈值，需停用。

（5）三环类抗抑郁药：

ECT前停用或减量使用这类药物。

（6）心血管疾病：

高血压患者治疗前血压必须保持稳定，140mmhg＞收缩压＞90mmhg，90mmhg＞舒张压＞50mmhg。

（7）呼吸系统疾病：

采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量，以减少该药的癫痫诱发作用。

（8）糖尿病：

患者血糖控制不平稳时，术前30分钟需查血糖，以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。

MECT治疗适应证禁忌证

【适应证】

1）严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者；

2）极度兴奋躁动、冲动伤人者；

3）拒食、违拗和紧张性木僵者；

4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

【禁忌证】

无抽搐电痉挛治疗无绝对禁忌证。

尽管如此，有的疾病可增加治疗的危险性（即相对禁忌证）必需引起高度注意。

具体如下：

1）大脑占位性病变及其它增加颅内压的病变。

2）最近的颅内出血。

3）心脏功能不稳定的心脏病。

4）出血或不稳定的动脉瘤畸型。

5）视网膜脱落。

6）嗜铬细胞瘤。

7）导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病等，包括以下禁忌症截瘫，上下运动元神经损伤，大面积烧伤，高血钾，骨骼畸形，青光眼，视网膜脱落，白内障摘除，低血浆胆碱酯酶的病人如肝功能明显减退，严重贫血，有机磷中毒的病人及电解质紊乱者，对酯类过敏的患者，妊娠等）。

癫痫持续状态

【病史采集】

1．有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。

2．既往有无抽搐发作史。

3．抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。

4．抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。

【诊断】

典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。

【治疗】

（1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。

（2）吸氧。

（3）立即给予安定10mg肌注，并给予安定50～100mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。

（4）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：

鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定1～4mg静注1次/日。

苯妥英钠500～1000mg静滴1次/日。

（5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。

也可用利多卡因50mg静脉推注。

（6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。

（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

（8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。

麻醉意外情况处理预案

（1）停止应用麻醉药。

（2）面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。

（3）用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。

（4）应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。

（5）如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。

呼吸暂停

1）立即经面罩人工呼吸。

2）必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。

3）上呼吸道梗阻1）托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。

2）置口咽或鼻咽通气道。

3）如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。

4）如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。

误吸综合征综合

1）立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。

2）气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。

3）大剂量糖皮质激素应用。

4）大剂量抗生素应用。

5）呼吸支持。

心跳停止

按心肺脑复苏进行处理。

电休克治疗术前准备

术前准备

1、医生

1）告知

患者或者监护人需要签写知情同意书，及使用麻醉药物知情同意书，术前讨论及三级医生签字。

医师要充分告知患者及其监护人有关该治疗的可能疗效和不良反应、治疗前后注意事项等方面的内容。

应向病人解释，解除紧张恐惧，争取合作。

2）检查

应详细查体和做必要的理化检查，包括心电图、血钾、生化检查、胸部Ｘ线。

如果遇到兴奋躁动病人无法完成上述检查情况，病区上级医师要对病人进行认真体检评估。

医生将体检及检查报告填写在治疗申请单中。

3）术前讨论

二、三医师必须参加术前讨论，全面分析患者病情，包括躯体状况，对治疗适应症把关，病历中要有相关记录。

患者躯体存在特殊情况，病区可以邀请治疗师、麻醉师参与术前讨论。

术前讨论应严格把握治疗适应症，认真填写治疗申请单。

4）药物调整

（1）在ECT治疗之前降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用；药物尽量单一使用。

治疗躯体疾病的药物也要进行调整，很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。

但口服药时所用水量一定要小。

（2）苯二氮卓类药物增加发作阈值，减少发作时间，同时可能降低疗效。

所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量或停用这类药物。

（3）锂盐：

在ECT前减量或停用锂盐。

（4）抗癫痫药物：

增加发作阈值，需停用。

（5）三环类抗抑郁药：

ECT前停用或减量使用这类药物。

（6）心血管疾病：

高血压患者治疗前血压必须保持稳定，150mmhg＞收缩压＞90mmhg，100mmhg＞舒张压＞50mmhg。

（7）呼吸系统疾病：

采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量，以减少该药的癫痫诱发作用。

（8）糖尿病：

患者血糖控制不平稳时，术前30分钟需查血糖，以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。

5）医嘱

治疗前一天，经治医师应向护理交班，安排次日10点以后接受治疗的患者，向护理交班时否给予口服葡萄糖，以便护理做好术前准备事项。

2、护理

病区值班护士：

治疗前6小时内禁饮食，4小时内禁饮。

每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。

首次治疗患者需测体重。

术前要将测量结果报告给经治医师。

特别是患者检查结果异常时应提醒经治医师，临作治疗前排空大、小便。

治疗室值班护士：

取下活动假牙、发卡，解开衣带、领扣，取下眼镜、首饰、发夹及活动假牙，解开领带及腰带。

3、MECT治疗室

每天下午统计次日接受治疗的病人数，并报告病区最后一例病人接受治疗时的可能时间。

治疗师与麻醉师参加特殊病人的术前讨论。

治疗师在每天下午到各病区访视病人。

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