诊疗常规肝脏外科.docx
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诊疗常规肝脏外科
肝脏外科诊疗常规
一、入院检查和诊断常规
1、入院检查:
(一周内在门诊检查过的项目可以不查)
⏹血、尿、粪常规
⏹血型、输血常规
⏹凝血项
⏹血生化全套
⏹血病毒指标:
肝炎全套、HBV-DNA
⏹血肿瘤标记物:
AFP(AFP>363ng/L的患者:
AFP定量)、CEA、CA19-9;
⏹全胸片,肺功能(年龄>60岁)
⏹心电图、超声心动图(年龄>60岁)
⏹肝脏储备功能ICG试验(DDG法)
⏹胃镜(结合有肝硬化病史和明显肝硬化的影像学改变)
⏹腹部超声(肝、胆、胰、脾、门静脉血流、腹水,必须在本科超声室)
⏹超声造影
⏹腹部CT血管重建(需行解剖性肝切除者)
2、肝脏疾病诊断名称:
(1)肝脏占位性病变
●肝细胞癌(HCC):
✧部位,单/多发(结节型要求精确到肝段、巨块型或结节融合型精确到肝叶)
✧大体分型:
巨块型、结节型、结节融合型、多结节型、弥漫型
✧合并门静脉癌栓,腔、肝静脉癌栓,胆管癌栓
✧TNM分期(术后诊断,AJCC2010版)
●肝内胆管癌(ICC):
部位,单/多发,TNM分期(术后诊断,AJCC2010版)
●混合细胞性肝癌:
部位,单/多发,TNM分期(术后诊断,AJCC2010版)
●转移性肝癌:
✧病理性质(如腺癌,鳞癌)
✧部位,单/多发
✧原发肿瘤(包括原发肿瘤的TNM分期,AJCC2010版)
●肝海绵状血管瘤:
部位,单/多发
●肝局灶结节性增生(或肝腺瘤):
部位,单/多发
●肝脓肿:
细菌/阿米巴性,部位,单/多发
●肝囊肿/肝包囊虫病:
部位,单/多发
(2)肝脏弥漫性病变
●乙型肝炎后肝硬化:
Child-Pugh分级,MELD评分
●丙型肝炎后肝硬化:
Child-Pugh分级,MELD评分
●血吸虫性肝硬化:
Child-Pugh分级,MELD评分
●酒精性肝硬化:
Child-Pugh分级,MELD评分
●急性肝功能衰竭:
Child-Pugh分级,MELD评分
●慢性肝功能衰竭:
Child-Pugh分级,MELD评分
●门静脉高压症:
脾功能亢进,食管静脉曲张
3、Child-Pugh评分和分级
1
2
3
白蛋白(g/L)
>35
35~28
<28
胆红素(μmol/L)
<34
34~51
>51
INR
<1.70
1.70~2.30
2.30
腹水
无
中等(可控制)
大量(难控制)
脑病
无
轻度
严重
分级:
A级5~7分;B级8~10分;C级11~15分
肝脏解剖名称:
(肝段以S+数字表示)
全肝(S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8)
左半肝(S2、S3、S4)
右半肝(S5、S6、S7、S8)
中肝叶(S4、S5、S8)
左外叶(S2、S3)
左内叶(S4a、S4b)
右前叶(S5、S8)
右后叶(S6、S7)
尾状叶(S1)
4、肝脏的外科解剖分叶、分段
5、肝脏肿瘤的大体分型
结节型:
单发病灶≤5cm,局限于肝叶、肝叶、段交界处;
巨块型:
1单发病灶>5cm,局限于肝叶、半肝、三叶;
2单发病灶>10cm,称为巨大肝癌;
3单发病灶>15cm,称为特大肝癌。
结节融合型:
多发病灶,相互融合局限于半肝、肝叶、三叶;
多结节型:
相互不融合的多发病灶≤3个,,位于全肝、半肝、肝叶;
弥漫型:
相互不融合的多发病灶>3个,,位于全肝、半肝、肝叶;
二、肝脏切除的围手术期处理常规
1、入院初步处理
低脂软饭
VitC0.2口服tid;
复合VitB2片口服tid
2、入院进一步处理
1)ALT或AST>80U:
口服保肝药;
ALT或AST>120U:
静脉保肝药;
ALT或AST>200U:
静脉两联保肝药;
ALT或AST>500U:
请传染科会诊
2)血白蛋白<30g/L:
人体白蛋白10g静滴qd×1日,3日后复查,再调整;
3)凝血项INR>2.0:
新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注qd×1日,3日后复查,再调整;
4)若TB>40μmol/l:
思美泰500mg口服tid;若TB>100μmol/l:
5%GS100ml+思美泰500mg静脉滴注bid
5)若存在消瘦、纳差,以及合并黄疸:
营养制剂:
康全甘500ml口服qd
6)乙型肝炎病毒标记物阳性:
拉米夫定0.1口服qd
7)合并高血压的处理
●测血压bid
●若血压稳定:
维持原降压药物治疗
●若服用北京降压O号:
必须停药,并请心脏科会诊
●若血压不稳定:
请心脏科会诊
8)合并糖尿病的处理
●测血糖q6h
●若血糖稳定:
维持原降糖药物治疗
●若血糖不稳定:
请内分泌科会诊
●若新发现血糖升高:
✧检查糖化血红蛋白,空腹和餐后2小时C肽,空腹和餐后2小时胰岛素
✧结果回来后请内分泌科会诊
9)腹水的处理:
●每日测体重,每日记尿量,每日早晨量腹围
●低钠饮食、限水<125ml/日
●利尿剂:
安体舒通100mgbid,速尿20mgqd
●监测和调整
✧无水肿病人:
每日体重减少0.5kg/日×3日,安体舒通40mgtid,速尿20mgqd
✧有水肿病人:
每日体重减少1kg/日×3日,安体舒通40mgtid,速尿20mgqd
✧每日体重减少0.5kg~1kg/日或B超检查腹水减少,安体舒通40mgtid
✧每日体重减少0.5kg~1kg/日或B超检查腹水消退,安体舒通40mgbid
✧体重稳定,B超检查腹水未增加,安体舒通20mgtid,维持
✧用药3天后,体重减少小于0.5kg/日,增加安体舒通100mgtid
✧安体舒通最高剂量400mg/日,速尿最高剂量40mg/日
✧及时复查电解质和肾功能
10)拟行半肝切除以上的病例,术前静脉营养
●
50%GS300ml+力能MCT250ml+绿甘安500ml
●尤文100ml+力太100mlTPNqd
●l水乐维他1支+维他利匹特1支+安达美1支+格列福斯1支
●氯化钠40ml+氯化钾40ml+硫酸镁20ml
11)保肝治疗后,每3~5日复查:
血常规、生化全套、凝血项一次;
12)评估Child-Pugh评分,MELD评分
3、术前准备
1)完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
●术前讨论记录
●术前小结
2)申请单和相关资料:
●用血申请单(到血库办理)
●病理申请单
●术中超声申请单
●术中快速病理申请单(必要时)
●影像学资料
●术中相机
3)术前医嘱:
●××日×时在全麻下行右(或左)肝肿瘤切除术
●备血:
左外叶400ml;左、右半肝,中肝叶800ml;左、右三叶1000ml
●血浆:
左外叶400ml;左、右半肝,中肝叶800ml;左、右三叶1000ml
●青霉素皮试
●术晨禁食、水
●术晨置胃管(若病人不配合,可带到手术室)
●罗氏芬2g静脉推注术中用(麻醉诱导前)
●洛塞克40mg静脉推注术中用
4)手术通知单:
●备框架拉钩
●备肝脏外科手术器械(胆管结石或胆管肿瘤,应同时备胆道器械)
●备术中超声
●备超声刀或CUSA(根据术者要求)
5)手术前谈话:
●术中麻醉意外、术后心、脑血管意外、肺栓塞及其他意外猝死;
●手术中或术后腹腔大出血、胆汁渗漏、腹腔脓肿,必要时需再次手术,严重者可能导致死亡;
●术后肝功能衰竭(黄疸、腹水、肝性脑病等)、肾脏功能衰竭(少尿、无尿等),必要时需转ICU行血液滤过或血浆置换治疗,严重者可能导致死亡;
●术后上消化道大出血(呕血、黑便),需内镜下治疗或再次手术治疗,严重者可能导致死亡;
●术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成;
●术后膈下、胸腔积液,必要时须行穿刺引流;
●术后肿瘤复发,需行抗复发治疗。
4、术后处理
1)生命体征监测:
●手术当日心电监护,P、Bp、SaO2qh
●术后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h
●若术后平稳,第3日后停测(高血压患者,改为2次/日)
2)记液体出入量:
●手术当日~术后2日,记24小时尿量,若术后平稳,第3日后停测;
●年龄≥65岁或合并心脏、肺、肾脏疾病患者:
记24小时出入量;若术后平稳,第3日后改测24小时尿量,若平稳术后5日停测;
●危重病人增加记每小时尿量;
3)测血糖:
●手术当日q6h(若有糖尿病q4h);若无血糖异常,第3日停测;
●采用静脉营养支持的患者,q4h,静脉营养停药后停测
4)胃肠减压:
手术后1日拔除,并开始饮水;
5)阵痛治疗:
NS100ml+凯芬100mg静滴,bid×3天,必要时可延长
6)腹腔引流管:
●记腹腔引流液量;
●引流量<50ml/日颜色淡术后2~3日将引流管拔除;
●引流出大量腹水样液体,术后可酌情拔除并缝合引流口。
7)吸氧:
流量为4升
8)升压药:
●如果患者血压<90/60mmHg,可使用多巴胺
✧生理盐水50ml+多巴胺(体重×3)mg
✧1~5ml/小时微泵维持(相当于1~5μg/kg/分钟)
●若血压进一步下降,可使用去甲肾上腺素
✧生理盐水50ml+去甲肾上腺素(体重×0.03)mg
✧1~5ml/小时微泵维持(相当于0.01~0.05μg/kg/分钟)
9)胰岛素:
●无糖尿病患者:
正规胰岛素加入补液(按糖/胰岛素:
4/1)
●糖尿病患者与术后采用静脉营养的患者:
✧生理盐水50ml+50U胰岛素微泵维持;
✧白天4~6U/小时,晚上:
1~2U/小时,当血糖<8mmol/L停用
✧控制血糖在8~10mmol/L
10)补液和电解质:
●液体量:
2000ml~2500ml/日(30~50ml/kg体重)
●钠:
氯化钠2~3g/日加入补液中
●钾:
氯化钾3~4g/日加入补液中
●镁:
硫酸镁20ml/日加入补液中
11)抗感染:
罗氏芬2.0g静推qd;术后5~7日酌情停药
12)保肝药:
●5%GS250ml+易善复456mg静滴qd,NS100ml+古拉定1.2静滴bid;
●ALT>500U:
5%GS250ml美能40~60ml,静滴qd;根据复查的肝功能结果调整
●NS100ml+乌司他丁20万单位静滴qd;
●羟乙基淀粉(万汶)500ml×3天;
●白蛋白<30g/L:
人体白蛋白10g静滴qd×1日,3日后复查,再调整;
●INR>2.0,新鲜冰冻血浆200ml静滴
●TB>40μmol/l,5%GS100ml+思美泰500mg静脉滴注bid;应积极对因处理
●维生素:
VitC2.0+VitB60.2(或水乐维他1支)静滴qd;VitK140mg静滴qd
●停静脉补液后利加隆140mg口服tid;易善复456mg口服tid
13)营养支持:
●半肝切除以下手术:
✧术后1~5天:
绿甘安250ml静脉滴注1~2次/日
✧术后1~7天:
康全甘500ml口服qd
✧如果存在腹腔感染,或合并黄疸:
康全甘500ml口服bid
●半肝切除以上手术:
静脉营养支持,术后1~5天
✧
50%GS300ml+力能MCT250ml+绿甘安500ml
✧尤文100ml+力太100mlTPNqd
✧l水乐维他1支+维他利匹特1支+安达美1支+格列福斯1支
✧氯化钠40ml+氯化钾40ml+硫酸镁20ml
☐糖150g(600Kcal);脂肪60g(450Kcal);氨基酸58g(氮9.6g)
☐总非蛋白质热卡:
1140Kcal
☐热氮比:
118:
1,糖脂比:
1.1:
1
14)制酸剂:
●洛塞克40mg静脉注射qd
●进食后:
洛塞克20mg口服qd;无肝脏基础疾病者,高舒达20mg口服bid
15)雾化吸入:
NS20ml+沐舒坦6mg
16)肛门排气后恢复低脂饮食;开塞露2支纳肛;
17)术后复查
●生化全套,血常规:
术后1、4、7日复查,出院前复查
●肿瘤标志物:
出院前复查
●B超或CT:
在院期间若有问题及时检查,出院前复查
18)出院治疗
●5%GS100ml+思美泰500mg静脉滴注bid×1~2周
●思美泰500mg口服tid×1~2月
●优思弗500mg口服tid×3~6月
三、腹腔镜引导下射频(微波)肿瘤消融术的处理常规
1、术前准备
1)射频消融的病人术前必须行超声造影
2)完善术前各项检查:
整理好各项检查结果
●术前讨论记录和术前小结
3)申请单:
●用血申请单(到血库办理)
●病理申请单
●术中超声申请单
4)术前医嘱:
●××日×时在全麻下行腹腔镜下肝脏肿瘤射频消融术
●备皮(双侧大腿,备电极板贴覆处)
●备血:
400ml
●青霉素皮试
●术晨禁食、水
●抗生素(三代头孢霉素)术中用(麻醉诱导前)
5)术前谈话:
(内容)
●术中、术后出血,胆瘘及损伤,必要时需中转开腹;
●术中心、脑血管意外;
●术后肝功能不全(黄疸、腹水、肝性脑病)
●术后腹腔感染,肝脓肿等
●术后发热,局部疼痛
●肿瘤无法彻底根治,需要反复多次治疗
2、术后处理:
1)生命体征监测:
手术当日P、Bp、SaO2q4h;术后第2日停测
2)记24小时尿量手术当日;若无腹水术后次日停测
3)测血糖:
手术当日q6h(若有糖尿病q4h);若无血糖异常,术后次日停测
4)腹腔引流管:
记腹腔引流液量,若引流量<50ml/日颜色淡术后二日将引流管拔除
5)术后1日拔出胃肠减压,进水。
术后2日进流质饮食
6)其余:
同开放手术
四、B超引导下肝脏肿瘤射频(微波)消融治疗的处理常规
1、术前准备
1)射频消融病人术前必须行超声造影
2)完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
●术前超声造影
●病理申请单(必要时)
●术中超声申请单
3)术前医嘱:
●××日××时在全麻下行B超引导肿瘤射频消融术
●术前禁食
●备皮(双侧大腿,电极板贴覆处)
4)术前谈话:
(主要内容)
●术中、术后出血,胆瘘及损伤,必要时需中转开腹;
●术中心、脑血管意外
●术后肝功能不全(黄疸、腹水、肝性脑病)
●术后腹腔感染,肝脓肿等
●术后发热,局部疼痛
●肿瘤无法彻底根治,需要反复多次治疗
2、术后处理:
1)吸氧;
2)补液:
1000ml×3天
3)保肝治疗:
同开放手术
4)阵痛药:
NS100ml+凯芬100mg静滴,bid×1天,必要时可延长
5)术后一日进食
5)术后复查:
●三日后复查:
生化全套,血常规
●一周后复查:
B超,生化全套,肿瘤标志物
●一月后复查:
CT或MRI,肝功能,血常规,肿瘤标志物
六、肝穿刺诊断及治疗的准备
(一)术前准备
1.B超申请单(B超引导下肝穿刺治疗,手术前1天送达急诊2楼外科B超室)
2.物品准备
●静切包1个,消毒盘1个,手套4付,纱布5-10块,腹带1个
●5ml空针2付,10ml空针2付,2%利多卡因20ml1-2支
3.对肝穿刺活检病人须准备:
●病理申请单1份
●福尔马林固定液1小瓶
●肝穿刺活检枪、套针1套
4.经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD)
●PTCD套针1套
●静脉输液器1付
●引流袋1个
●必要时COOK引流套管1套,深静脉置管穿刺针1套
(二)术前谈话:
1.术中、术后出血,胆瘘及损伤,必要时需开腹止血;
2.术后发热,局部疼痛
(三)术后处理:
1.术后观察生命体征及腹部症状
2.NS100ml+凯芬100mg静滴,bid×1天,必要时可延长
1.(肝癌/肝脏肿瘤)右半肝切除术(A)
2.(肝癌/肝脏肿瘤)左半肝切除术(B)
3.(肝癌/肝脏肿瘤)右三叶切除术(C)
4.(肝癌/肝脏肿瘤)左外叶切除术(D)
5.(肝癌/肝脏肿瘤)左三叶切除术(E)
6.(肝癌/肝脏肿瘤)中肝叶切除术(F)
7.(肝癌/肝脏肿瘤)右后叶切除术
8.(肝癌/肝脏肿瘤)局部切除术
五、肝脏手术切除范围
六、肝细胞癌出院医嘱
1.肝癌手术切除术后出院医嘱
1)注意休息,劳逸结合
2)饮食调理,少食多餐,忌烟、酒、油腻、辛辣、腌制食物;
3)治疗方法:
●利加隆140mg口服3次/日;易善复2片口服3次/日;
●槐耳颗粒1包冲服3次/日;
●HBV肝炎者,必须行抗病毒治疗
4)随访计划:
●术后1月~6月:
血常规、肝功能、超声、AFP一月一次;
●术后半年~两年:
血常规、肝功能,超声、AFP二~三月一次;
●术后两年~五年:
血常规、肝功能,超声、AFP三~四月一次;
●HBV病毒学标记,半年一次;
●CT或MRI,必要时。
2.肝癌射频消融术后出院医嘱
5)注意休息,劳逸结合
6)饮食调理,少食多餐,忌烟、酒、油腻、辛辣、腌制食物;
7)治疗方法:
●利加隆140mg口服3次/日;易善复2片口服3次/日;
●槐耳颗粒1包冲服3次/日;
●HBV肝炎者,必须行抗病毒治疗
8)随访计划:
●术后1月:
血常规、肝功能、AFP、超声造影,CT增强扫描
●术后1月~6月:
血常规、肝功能、超声、AFP一月一次;
●术后半年~两年:
血常规、肝功能,超声、AFP二~三月一次;
●术后两年~五年:
血常规、肝功能,超声、AFP三~四月一次;
●HBV病毒学标记,半年一次;
●CT或MRI,必要时。
七、肝细胞癌国际TMN分期
2010版美国肿瘤联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)
原发肿瘤(T)分期:
Tx原发肿瘤大小无法测量;或脱落细胞、腹水等中找到癌细胞,但影像学检查检查未发现原发肿瘤
T0没有原发肿瘤的证据
T1单个肿瘤结节,无血管侵润
T2单个肿瘤结节,并伴血管侵润;或多个肿瘤结节,最大径均≤5cm
T3a多个肿瘤结节,最大径>5cm
T3b肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支
T4肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器;或穿破内脏腹膜
淋巴结转移(N)分期:
Nx淋巴结转移情况无法判断
N0无局部淋巴结转移
N1有局部淋巴结转移
远处转移(M)分期:
Mx无法评价有无远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移,包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移
TNM分期:
Ⅰ期:
T1N0M0;
Ⅱ期:
T2N0M0;
Ⅲa期:
T3aN0M0;
Ⅲb期:
T3bN0M0;
Ⅲc期:
T4N0M0;
Ⅳa期:
T任何N1M0
Ⅳb期:
T任何N任何M1