诊疗常规肝脏外科.docx

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诊疗常规肝脏外科

肝脏外科诊疗常规

一、入院检查和诊断常规

1、入院检查：

（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

⏹血、尿、粪常规

⏹血型、输血常规

⏹凝血项

⏹血生化全套

⏹血病毒指标：

肝炎全套、HBV-DNA

⏹血肿瘤标记物：

AFP（AFP＞363ng/L的患者：

AFP定量）、CEA、CA19-9；

⏹全胸片，肺功能（年龄＞60岁）

⏹心电图、超声心动图（年龄＞60岁）

⏹肝脏储备功能ICG试验（DDG法）

⏹胃镜（结合有肝硬化病史和明显肝硬化的影像学改变）

⏹腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉血流、腹水，必须在本科超声室）

⏹超声造影

⏹腹部CT血管重建（需行解剖性肝切除者）

2、肝脏疾病诊断名称：

（1）肝脏占位性病变

●肝细胞癌（HCC）：

✧部位，单/多发（结节型要求精确到肝段、巨块型或结节融合型精确到肝叶）

✧大体分型：

巨块型、结节型、结节融合型、多结节型、弥漫型

✧合并门静脉癌栓，腔、肝静脉癌栓，胆管癌栓

✧TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）

●肝内胆管癌（ICC）：

部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）

●混合细胞性肝癌：

部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）

●转移性肝癌：

✧病理性质（如腺癌，鳞癌）

✧部位，单/多发

✧原发肿瘤（包括原发肿瘤的TNM分期，AJCC2010版）

●肝海绵状血管瘤：

部位，单/多发

●肝局灶结节性增生（或肝腺瘤）：

部位，单/多发

●肝脓肿：

细菌/阿米巴性，部位，单/多发

●肝囊肿/肝包囊虫病：

部位，单/多发

（2）肝脏弥漫性病变

●乙型肝炎后肝硬化：

Child-Pugh分级，MELD评分

●丙型肝炎后肝硬化：

Child-Pugh分级，MELD评分

●血吸虫性肝硬化：

Child-Pugh分级，MELD评分

●酒精性肝硬化：

Child-Pugh分级，MELD评分

●急性肝功能衰竭：

Child-Pugh分级，MELD评分

●慢性肝功能衰竭：

Child-Pugh分级，MELD评分

●门静脉高压症：

脾功能亢进，食管静脉曲张

3、Child-Pugh评分和分级

1

2

3

白蛋白（g/L）

＞35

35～28

＜28

胆红素（μmol/L）

＜34

34～51

＞51

INR

＜1.70

1.70～2.30

2.30

腹水

无

中等（可控制）

大量（难控制）

脑病

无

轻度

严重

分级：

A级5～7分；B级8～10分；C级11～15分

肝脏解剖名称：

（肝段以S＋数字表示）

全肝（S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8）

左半肝（S2、S3、S4）

右半肝（S5、S6、S7、S8）

中肝叶（S4、S5、S8）

左外叶（S2、S3）

左内叶（S4a、S4b）

右前叶（S5、S8）

右后叶（S6、S7）

尾状叶（S1）

4、肝脏的外科解剖分叶、分段

5、肝脏肿瘤的大体分型

结节型：

单发病灶≤5cm，局限于肝叶、肝叶、段交界处；

巨块型：

1单发病灶＞5cm，局限于肝叶、半肝、三叶；

2单发病灶＞10cm，称为巨大肝癌；

3单发病灶＞15cm，称为特大肝癌。

结节融合型：

多发病灶，相互融合局限于半肝、肝叶、三叶；

多结节型：

相互不融合的多发病灶≤3个，，位于全肝、半肝、肝叶；

弥漫型：

相互不融合的多发病灶＞3个，，位于全肝、半肝、肝叶；

二、肝脏切除的围手术期处理常规

1、入院初步处理

低脂软饭

VitC0.2口服tid；

复合VitB2片口服tid

2、入院进一步处理

1）ALT或AST＞80U：

口服保肝药；

ALT或AST＞120U：

静脉保肝药；

ALT或AST＞200U：

静脉两联保肝药；

ALT或AST＞500U：

请传染科会诊

2）血白蛋白＜30g/L：

人体白蛋白10g静滴qd×1日，3日后复查，再调整；

3）凝血项INR＞2.0：

新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注qd×1日，3日后复查，再调整；

4）若TB＞40μmol/l：

思美泰500mg口服tid；若TB＞100μmol/l：

5%GS100ml+思美泰500mg静脉滴注bid

5）若存在消瘦、纳差，以及合并黄疸：

营养制剂：

康全甘500ml口服qd

6）乙型肝炎病毒标记物阳性：

拉米夫定0.1口服qd

7）合并高血压的处理

●测血压bid

●若血压稳定：

维持原降压药物治疗

●若服用北京降压O号：

必须停药，并请心脏科会诊

●若血压不稳定：

请心脏科会诊

8）合并糖尿病的处理

●测血糖q6h

●若血糖稳定：

维持原降糖药物治疗

●若血糖不稳定：

请内分泌科会诊

●若新发现血糖升高：

✧检查糖化血红蛋白，空腹和餐后2小时C肽，空腹和餐后2小时胰岛素

✧结果回来后请内分泌科会诊

9）腹水的处理：

●每日测体重，每日记尿量，每日早晨量腹围

●低钠饮食、限水＜125ml/日

●利尿剂：

安体舒通100mgbid，速尿20mgqd

●监测和调整

✧无水肿病人：

每日体重减少0.5kg/日×3日，安体舒通40mgtid，速尿20mgqd

✧有水肿病人：

每日体重减少1kg/日×3日，安体舒通40mgtid，速尿20mgqd

✧每日体重减少0.5kg~1kg/日或B超检查腹水减少，安体舒通40mgtid

✧每日体重减少0.5kg~1kg/日或B超检查腹水消退，安体舒通40mgbid

✧体重稳定，B超检查腹水未增加，安体舒通20mgtid，维持

✧用药3天后，体重减少小于0.5kg/日，增加安体舒通100mgtid

✧安体舒通最高剂量400mg/日，速尿最高剂量40mg/日

✧及时复查电解质和肾功能

10）拟行半肝切除以上的病例，术前静脉营养

●

50%GS300ml＋力能MCT250ml＋绿甘安500ml

●尤文100ml＋力太100mlTPNqd

●l水乐维他1支＋维他利匹特1支＋安达美1支＋格列福斯1支

●氯化钠40ml＋氯化钾40ml＋硫酸镁20ml

11）保肝治疗后，每3~5日复查：

血常规、生化全套、凝血项一次；

12）评估Child-Pugh评分，MELD评分

3、术前准备

1）完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

●术前讨论记录

●术前小结

2）申请单和相关资料：

●用血申请单（到血库办理）

●病理申请单

●术中超声申请单

●术中快速病理申请单（必要时）

●影像学资料

●术中相机

3）术前医嘱：

●××日×时在全麻下行右（或左）肝肿瘤切除术

●备血：

左外叶400ml；左、右半肝，中肝叶800ml；左、右三叶1000ml

●血浆：

左外叶400ml；左、右半肝，中肝叶800ml；左、右三叶1000ml

●青霉素皮试

●术晨禁食、水

●术晨置胃管（若病人不配合，可带到手术室）

●罗氏芬2g静脉推注术中用（麻醉诱导前）

●洛塞克40mg静脉推注术中用

4）手术通知单：

●备框架拉钩

●备肝脏外科手术器械（胆管结石或胆管肿瘤，应同时备胆道器械）

●备术中超声

●备超声刀或CUSA（根据术者要求）

5）手术前谈话：

●术中麻醉意外、术后心、脑血管意外、肺栓塞及其他意外猝死；

●手术中或术后腹腔大出血、胆汁渗漏、腹腔脓肿，必要时需再次手术，严重者可能导致死亡；

●术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）、肾脏功能衰竭（少尿、无尿等），必要时需转ICU行血液滤过或血浆置换治疗，严重者可能导致死亡；

●术后上消化道大出血（呕血、黑便），需内镜下治疗或再次手术治疗，严重者可能导致死亡；

●术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成；

●术后膈下、胸腔积液，必要时须行穿刺引流；

●术后肿瘤复发，需行抗复发治疗。

4、术后处理

1）生命体征监测：

●手术当日心电监护，P、Bp、SaO2qh

●术后1～2日P、Bp、SaO2q4～6h

●若术后平稳，第3日后停测（高血压患者，改为2次/日）

2）记液体出入量：

●手术当日～术后2日，记24小时尿量，若术后平稳，第3日后停测；

●年龄≥65岁或合并心脏、肺、肾脏疾病患者：

记24小时出入量；若术后平稳，第3日后改测24小时尿量，若平稳术后5日停测；

●危重病人增加记每小时尿量；

3）测血糖：

●手术当日q6h（若有糖尿病q4h）；若无血糖异常，第3日停测；

●采用静脉营养支持的患者，q4h，静脉营养停药后停测

4）胃肠减压：

手术后1日拔除，并开始饮水；

5）阵痛治疗：

NS100ml＋凯芬100mg静滴，bid×3天，必要时可延长

6）腹腔引流管：

●记腹腔引流液量；

●引流量＜50ml/日颜色淡术后2～3日将引流管拔除；

●引流出大量腹水样液体，术后可酌情拔除并缝合引流口。

7）吸氧：

流量为4升

8）升压药：

●如果患者血压＜90/60mmHg，可使用多巴胺

✧生理盐水50ml+多巴胺（体重×3）mg

✧1～5ml/小时微泵维持（相当于1～5μg/kg/分钟）

●若血压进一步下降，可使用去甲肾上腺素

✧生理盐水50ml+去甲肾上腺素（体重×0.03）mg

✧1～5ml/小时微泵维持（相当于0.01～0.05μg/kg/分钟）

9）胰岛素：

●无糖尿病患者：

正规胰岛素加入补液（按糖/胰岛素：

4/1）

●糖尿病患者与术后采用静脉营养的患者：

✧生理盐水50ml+50U胰岛素微泵维持；

✧白天4～6U/小时，晚上：

1～2U/小时，当血糖＜8mmol/L停用

✧控制血糖在8～10mmol/L

10）补液和电解质：

●液体量：

2000ml~2500ml/日（30～50ml/kg体重）

●钠：

氯化钠2~3g/日加入补液中

●钾：

氯化钾3~4g/日加入补液中

●镁：

硫酸镁20ml/日加入补液中

11）抗感染：

罗氏芬2.0g静推qd；术后5~7日酌情停药

12）保肝药：

●5%GS250ml+易善复456mg静滴qd，NS100ml+古拉定1.2静滴bid；

●ALT＞500U：

5%GS250ml美能40~60ml，静滴qd；根据复查的肝功能结果调整

●NS100ml+乌司他丁20万单位静滴qd；

●羟乙基淀粉（万汶）500ml×3天；

●白蛋白＜30g/L：

人体白蛋白10g静滴qd×1日，3日后复查，再调整；

●INR＞2.0，新鲜冰冻血浆200ml静滴

●TB＞40μmol/l，5%GS100ml+思美泰500mg静脉滴注bid；应积极对因处理

●维生素：

VitC2.0+VitB60.2（或水乐维他1支）静滴qd；VitK140mg静滴qd

●停静脉补液后利加隆140mg口服tid；易善复456mg口服tid

13）营养支持：

●半肝切除以下手术：

✧术后1～5天：

绿甘安250ml静脉滴注1~2次/日

✧术后1～7天：

康全甘500ml口服qd

✧如果存在腹腔感染，或合并黄疸：

康全甘500ml口服bid

●半肝切除以上手术：

静脉营养支持，术后1～5天

✧

50%GS300ml＋力能MCT250ml＋绿甘安500ml

✧尤文100ml＋力太100mlTPNqd

✧l水乐维他1支＋维他利匹特1支＋安达美1支＋格列福斯1支

✧氯化钠40ml＋氯化钾40ml＋硫酸镁20ml

☐糖150g（600Kcal）；脂肪60g（450Kcal）；氨基酸58g（氮9.6g）

☐总非蛋白质热卡：

1140Kcal

☐热氮比：

118:

1，糖脂比：

1.1:

1

14）制酸剂：

●洛塞克40mg静脉注射qd

●进食后：

洛塞克20mg口服qd；无肝脏基础疾病者，高舒达20mg口服bid

15）雾化吸入：

NS20ml+沐舒坦6mg

16）肛门排气后恢复低脂饮食；开塞露2支纳肛；

17）术后复查

●生化全套，血常规：

术后1、4、7日复查，出院前复查

●肿瘤标志物：

出院前复查

●B超或CT：

在院期间若有问题及时检查，出院前复查

18）出院治疗

●5%GS100ml+思美泰500mg静脉滴注bid×1～2周

●思美泰500mg口服tid×1～2月

●优思弗500mg口服tid×3～6月

三、腹腔镜引导下射频（微波）肿瘤消融术的处理常规

1、术前准备

1）射频消融的病人术前必须行超声造影

2）完善术前各项检查：

整理好各项检查结果

●术前讨论记录和术前小结

3）申请单：

●用血申请单（到血库办理）

●病理申请单

●术中超声申请单

4）术前医嘱：

●××日×时在全麻下行腹腔镜下肝脏肿瘤射频消融术

●备皮（双侧大腿，备电极板贴覆处）

●备血：

400ml

●青霉素皮试

●术晨禁食、水

●抗生素（三代头孢霉素）术中用（麻醉诱导前）

5）术前谈话：

（内容）

●术中、术后出血，胆瘘及损伤，必要时需中转开腹；

●术中心、脑血管意外；

●术后肝功能不全（黄疸、腹水、肝性脑病）

●术后腹腔感染，肝脓肿等

●术后发热，局部疼痛

●肿瘤无法彻底根治，需要反复多次治疗

2、术后处理：

1）生命体征监测：

手术当日P、Bp、SaO2q4h；术后第2日停测

2）记24小时尿量手术当日；若无腹水术后次日停测

3）测血糖：

手术当日q6h（若有糖尿病q4h）；若无血糖异常，术后次日停测

4）腹腔引流管：

记腹腔引流液量，若引流量＜50ml/日颜色淡术后二日将引流管拔除

5）术后1日拔出胃肠减压，进水。

术后2日进流质饮食

6）其余：

同开放手术

四、B超引导下肝脏肿瘤射频（微波）消融治疗的处理常规

1、术前准备

1）射频消融病人术前必须行超声造影

2）完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

●术前超声造影

●病理申请单（必要时）

●术中超声申请单

3）术前医嘱：

●××日××时在全麻下行B超引导肿瘤射频消融术

●术前禁食

●备皮（双侧大腿，电极板贴覆处）

4）术前谈话：

（主要内容）

●术中、术后出血，胆瘘及损伤，必要时需中转开腹；

●术中心、脑血管意外

●术后肝功能不全（黄疸、腹水、肝性脑病）

●术后腹腔感染，肝脓肿等

●术后发热，局部疼痛

●肿瘤无法彻底根治，需要反复多次治疗

2、术后处理：

1）吸氧；

2）补液：

1000ml×3天

3）保肝治疗：

同开放手术

4）阵痛药：

NS100ml＋凯芬100mg静滴，bid×1天，必要时可延长

5）术后一日进食

5）术后复查：

●三日后复查：

生化全套，血常规

●一周后复查：

B超，生化全套，肿瘤标志物

●一月后复查：

CT或MRI，肝功能，血常规，肿瘤标志物

六、肝穿刺诊断及治疗的准备

（一）术前准备

1．B超申请单（B超引导下肝穿刺治疗，手术前1天送达急诊2楼外科B超室）

2．物品准备

●静切包1个，消毒盘1个，手套4付，纱布5－10块，腹带1个

●5ml空针2付，10ml空针2付，2％利多卡因20ml1－2支

3．对肝穿刺活检病人须准备：

●病理申请单1份

●福尔马林固定液1小瓶

●肝穿刺活检枪、套针1套

4．经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）

●PTCD套针1套

●静脉输液器1付

●引流袋1个

●必要时COOK引流套管1套，深静脉置管穿刺针1套

（二）术前谈话：

1．术中、术后出血，胆瘘及损伤，必要时需开腹止血；

2．术后发热，局部疼痛

（三）术后处理：

1．术后观察生命体征及腹部症状

2．NS100ml＋凯芬100mg静滴，bid×1天，必要时可延长

1．（肝癌/肝脏肿瘤）右半肝切除术（A）

2．（肝癌/肝脏肿瘤）左半肝切除术（B）

3．（肝癌/肝脏肿瘤）右三叶切除术（C）

4．（肝癌/肝脏肿瘤）左外叶切除术（D）

5．（肝癌/肝脏肿瘤）左三叶切除术（E）

6．（肝癌/肝脏肿瘤）中肝叶切除术（F）

7．（肝癌/肝脏肿瘤）右后叶切除术

8．（肝癌/肝脏肿瘤）局部切除术

五、肝脏手术切除范围

六、肝细胞癌出院医嘱

1．肝癌手术切除术后出院医嘱

1）注意休息，劳逸结合

2）饮食调理，少食多餐，忌烟、酒、油腻、辛辣、腌制食物；

3）治疗方法：

●利加隆140mg口服3次/日；易善复2片口服3次/日；

●槐耳颗粒1包冲服3次/日；

●HBV肝炎者，必须行抗病毒治疗

4）随访计划：

●术后1月～6月：

血常规、肝功能、超声、AFP一月一次；

●术后半年～两年：

血常规、肝功能，超声、AFP二～三月一次；

●术后两年～五年：

血常规、肝功能，超声、AFP三～四月一次；

●HBV病毒学标记，半年一次；

●CT或MRI，必要时。

2．肝癌射频消融术后出院医嘱

5）注意休息，劳逸结合

6）饮食调理，少食多餐，忌烟、酒、油腻、辛辣、腌制食物；

7）治疗方法：

●利加隆140mg口服3次/日；易善复2片口服3次/日；

●槐耳颗粒1包冲服3次/日；

●HBV肝炎者，必须行抗病毒治疗

8）随访计划：

●术后1月：

血常规、肝功能、AFP、超声造影，CT增强扫描

●术后1月～6月：

血常规、肝功能、超声、AFP一月一次；

●术后半年～两年：

血常规、肝功能，超声、AFP二～三月一次；

●术后两年～五年：

血常规、肝功能，超声、AFP三～四月一次；

●HBV病毒学标记，半年一次；

●CT或MRI，必要时。

七、肝细胞癌国际TMN分期

2010版美国肿瘤联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）

原发肿瘤（T）分期：

Tx原发肿瘤大小无法测量；或脱落细胞、腹水等中找到癌细胞，但影像学检查检查未发现原发肿瘤

T0没有原发肿瘤的证据

T1单个肿瘤结节，无血管侵润

T2单个肿瘤结节，并伴血管侵润；或多个肿瘤结节，最大径均≤5cm

T3a多个肿瘤结节，最大径＞5cm

T3b肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支

T4肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜

淋巴结转移（N）分期：

Nx淋巴结转移情况无法判断

N0无局部淋巴结转移

N1有局部淋巴结转移

远处转移（M）分期：

Mx无法评价有无远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移

TNM分期：

Ⅰ期：

T1N0M0；

Ⅱ期：

T2N0M0；

Ⅲa期：

T3aN0M0；

Ⅲb期：

T3bN0M0；

Ⅲc期：

T4N0M0；

Ⅳa期：

T任何N1M0

Ⅳb期：

T任何N任何M1