实习生---护理文书的书写---吴莲娇.ppt

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护理文书的书写规范与管理规定攸县人民医院护理部吴莲娇

（一）概述

（一）概述病历病历病历病历是病人在住院期间医务人员在医疗活动过程中是病人在住院期间医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

总和。

护理文件病历书写的一部分是护理人员对患者病情护理文件病历书写的一部分是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。

护理工作的重要组成部分。

病历记录的重要性病历记录的重要性病历病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料；是临床、教学、研究工作的宝贵资料；是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。

重要法律依据。

是医疗保险业的可靠依据。

是医疗保险业的可靠依据。

是社会档案。

是社会档案。

根据医疗事故处理条例规定：

根据医疗事故处理条例规定：

体温单、医体温单、医嘱单、护理记录单嘱单、护理记录单属于属于患者复印资料患者复印资料范围。

范围。

护士的护士的法律责任法律责任根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

处理与执行医嘱处理与执行医嘱处理与执行医嘱处理与执行医嘱;临床护理记录临床护理记录临床护理记录临床护理记录;其他其他其他其他如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理.书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是毁，都是毁，都是毁，都是违法行为违法行为违法行为违法行为。

病历记录的重要性nn病历是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料；nn是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。

nn是医疗保险业的可靠依据。

nn是社会档案。

nn根据医疗事故处理条例规定：

体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。

需要明确的几点：

需要明确的几点：

nn一、文件归档问题一、文件归档问题nn归档的护理文书：

归档的护理文书：

nn体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、护理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规护理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规定的归档护理文书。

定的归档护理文书。

nn有关专科需要的有关专科需要的单项监测记录单单项监测记录单（血糖、血压、（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，出入量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，同样属于护理记录，纳入同样属于护理记录，纳入归档护理文书管理归档护理文书管理。

（此此类属于卫生部未规定，但是省卫生厅规定了，医类属于卫生部未规定，但是省卫生厅规定了，医疗机构需报生行政部门备案疗机构需报生行政部门备案）。

非归档的护理文书：

非归档的护理文书：

nn有医疗机构根据医院的实际情况设定：

原则上只设输液卡（输液单、给药单、治疗单）、交班志。

其他需要设立的，需向卫生行政部门部门备案。

nn长期医嘱执行单（由医疗机构保持2年）。

（二）湖南省护理文书书写基本要求1.1.1.1.护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分；与医生记录的护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分；与医生记录的部分紧密相连；它反映了患者在住院期间的全部护理过程；部分紧密相连；它反映了患者在住院期间的全部护理过程；临床护理教学科研工作不可缺少的重要资料；所以护理人员临床护理教学科研工作不可缺少的重要资料；所以护理人员要重视自己手中的每一份病历。

不但要记录好病历还要保存要重视自己手中的每一份病历。

不但要记录好病历还要保存好保管好病历。

好保管好病历。

2222护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名。

签全名。

签全名。

签全名。

3333护理文书由注册护士书护理文书由注册护士书护理文书由注册护士书护理文书由注册护士书写，也可以由写，也可以由写，也可以由写，也可以由实习护士、试用期护士实习护士、试用期护士实习护士、试用期护士实习护士、试用期护士书写，书写，书写，书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。

但应有本科室注册护士审阅并签名。

但应有本科室注册护士审阅并签名。

但应有本科室注册护士审阅并签名。

（二）湖南省护理文书书写基本要求4444护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。

者除外。

者除外。

者除外。

电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。

签名，打印记录应当符合病历保存要求。

签名，打印记录应当符合病历保存要求。

签名，打印记录应当符合病历保存要求。

5555护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用在错字上，并在画线的错字上方用在错字上，并在画线的错字上方用在错字上，并在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间同色笔更正，注明修改时间同色笔更正，注明修改时间同色笔更正，注明修改时间并签全名。

应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方并签全名。

应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方并签全名。

应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方并签全名。

应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

法掩盖或去除原来的字迹。

法掩盖或去除原来的字迹。

法掩盖或去除原来的字迹。

（二）湖南省护理文书书写基本要求66护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用日期（公历）和时间（北京时间），采用日期（公历）和时间（北京时间），采用日期（公历）和时间（北京时间），采用24242424小小小小时制。

计量单位采用中华人民共和国法定计量时制。

计量单位采用中华人民共和国法定计量时制。

计量单位采用中华人民共和国法定计量时制。

计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

单位。

单位。

单位。

（二）湖南省护理文书书写基本要求7777护理文书应当按照规定的内容书写。

每表格的楣栏内容，护理文书应当按照规定的内容书写。

每表格的楣栏内容，护理文书应当按照规定的内容书写。

每表格的楣栏内容，护理文书应当按照规定的内容书写。

每表格的楣栏内容，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。

各表格底部居中。

各表格底部居中。

各表格底部居中。

8888因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束后结束后结束后结束后6666小时内据实补记，并加以注明。

小时内据实补记，并加以注明。

小时内据实补记，并加以注明。

小时内据实补记，并加以注明。

（二）湖南省护理文书书写基本要求9999对需取得患者书面同意方可进行的对需取得患者书面同意方可进行的对需取得患者书面同意方可进行的对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，护理活动，护理活动，护理活动，应当签署知情同意书。

应当签署知情同意书。

应当签署知情同意书。

应当签署知情同意书。

护士的法律责任根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

根据护理法律法规中护士的法律责任包括：

处理与执行医嘱处理与执行医嘱处理与执行医嘱处理与执行医嘱临床护理记录临床护理记录临床护理记录临床护理记录其他其他其他其他如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理其中临床护理记录：

漏记、错记、不认真记录均可其中临床护理记录：

漏记、错记、不认真记录均可其中临床护理记录：

漏记、错记、不认真记录均可其中临床护理记录：

漏记、错记、不认真记录均可导致误诊、误治而引起医疗事故争议。

导致误诊、误治而引起医疗事故争议。

导致误诊、误治而引起医疗事故争议。

导致误诊、误治而引起医疗事故争议。

生命体征记录不准可影响疾病发展的正确判断等。

生命体征记录不准可影响疾病发展的正确判断等。

生命体征记录不准可影响疾病发展的正确判断等。

生命体征记录不准可影响疾病发展的正确判断等。

（一）体温单-填写要求体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。

其他情况。

其他情况。

其他情况。

1111表下方空白栏内可根据各科需要填写。

表下方空白栏内可根据各科需要填写。

表下方空白栏内可根据各科需要填写。

表下方空白栏内可根据各科需要填写。

2222体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

3333入院日期，格式为入院日期，格式为入院日期，格式为入院日期，格式为“年年年年-月月月月-日日日日”（例如：

（例如：

（例如：

（例如：

2010-2010-2010-2010-04-2604-2604-2604-26）。

日期栏每页第）。

日期栏每页第）。

日期栏每页第）。

日期栏每页第1111日填写日填写日填写日填写“月月月月-日日日日”（例（例（例（例如：

如：

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如：

10-2610-2610-2610-26），其余），其余），其余），其余6666天只填写日，如遇到新的月天只填写日，如遇到新的月天只填写日，如遇到新的月天只填写日，如遇到新的月份或新