整理0112申请工伤认定必备材料1.docx

整理0112申请工伤认定必备材料1.docx

《整理0112申请工伤认定必备材料1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《整理0112申请工伤认定必备材料1.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

整理0112申请工伤认定必备材料1

申请工伤认定必备材料

公司各单位：

申请工伤认定时必备材料：

1、企业营执照（副本）复印件（现暂不提供）

2、职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

3、医疗机构出具的加盖医疗机构公章的受伤害时初诊诊断证明书和其它就诊资料，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），复印件请加盖医疗机构鲜章；

4、受伤职工居民身份证复印件；

5、事故发生时相关证人身份证复印件及证言；

6、证人的劳动聘用合同文本复印件或者其他建立劳动、人事关系的有效证明；

7、交通事故和治安事件还须提供交通事故认定书和公安机关有效证明材料；

8、有下列情况情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）、职工死亡的，提交死亡证明；

（2）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（3）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（4）、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（5）、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（6）、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（7）、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

9、《事故伤害报表》2份；

10、《工伤认定申请表》1份；

11、如需医疗期的，需提交《重钢工伤职工停工留薪期（延长）及住院期间护理费、停工留薪期待遇鉴定意见书》相关资料；

备注：

1、所有手写材料必须用钢笔或签字笔书写。

2、以上所有复印件必须交其原件提交工伤认定部门与原件核对。

3、死亡或一次性受伤三人以上的事故必须24小时之内报告，一般事故3天之内报吿报告必须一式两份，一份交工伤认定部门，一份交工伤待遇审核部门。

4、在收到工伤认定决定书后，请认真核对工伤认定书上的姓名、年龄、身份证号以及受伤的部位是否一致，发现有误在一周之内可更改，否则后果自负。

5、参加了工伤保险的用人单位必须在事故伤害发生或者被诊断为职业病之日起30日内，提出工伤认定申请，否则，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇有关费用由用人单位自行承担。

附件1：

《事故伤害报告表》；

附件2：

《工伤认定申请表》；

附件3：

《重钢工伤职工停工留薪期（延长）及住院期间护理费、停工留薪期待遇鉴定意见书》；

附件4：

证人证言的格式

附件5：

委托书

重钢股份公司安环处

2012年6月19日

附件1：

事故伤害报告表

单位名称

法定代表人或主要负责人姓名

单位性质

是否参加工伤保险

单位地址

邮政编码

受伤害职工姓名

参加工作时间

工种

用工形式

事故发生时间

事故发生地点

伤害部位

伤害程度

事故发生经过及结果（注明就医医院）

负责人签名：

年月日

单位

处理

意见

单位：

（盖章）

年月日

备注

说明

申请人申请工伤时需提供以下材料：

（一）企业营业执照（副本）复印件；

（二）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

（三）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

（四）申请人身份证复印件；

（五）事故发生时相关证人身份复印件及证言；

（六）交通事故和治安事件还须提供交通事故认定书和公安局机关材料。

注：

1、所有材料不能用圆珠笔书写。

2、死亡或一次性受伤三人以上24小时之内报告。

一般事故3天之内报告。

3、本表一式两份，一份交工伤认定部门，一份交工伤待遇审核部门。

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：

年　月　日　

职工姓名

性别

出生日期

年  月  日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

2.辨识与分析危险、有害因素受伤害经过简述（可附页）：

《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）第四条规定建设项目安全设施必须与主体工程“同时设计、同时施工、同时投入生产和使用”。

安全设施投资应当纳入建设项目概算。

并规定在进行建设项目可行性研究时，应当分别对其安全生产条件进行论证并进行安全预评价。

4.环境保护地方性法规和地方性规章

分类具体内容应编写的环境影响评价文件

1.直接市场评估法

（5）法律、行政法规和国务院规定的其他建设项目。

1.规划环境影响评价的技术依据

申请事项

申请人签字：

1）采取防护措施。

年月日

专项规划工业、农业、畜牧业、林业、能源、水利、交通、城市建设、旅游、自然资源开发有关的专项规划。

环境影响报告书

用人单位意见：

经办人签字：

联系电话：

年月日

社会

保险

行政

部门

审查

资料

和受

理意

见

经办人签字：

年年月日

科室负责人签字：

年月日度___________________________________________________________________________________________________________________

分管领导字：

年月日

备注

本表及本工伤认定申请材料提交人：

提交时间：

受伤职工收取文书的确切地址（本人填写并签字）：

注：

因提供的地址不准确、地址变更未及时书面告知本局或拒绝签收，导致文书未能被受伤职工实际接受的，文书退回之日视为送达之日。

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

附件3：

重钢工伤职工停工留薪期（延长）及住院期间护理费、停工留薪期待遇鉴定意见书

填报单位：

填报时间：

年月日

姓名

性别

年龄

受伤前12个月月平均工资（元/月）

住院

科别

入院日期

入院诊断

住院治疗经过：

医院鉴定意见：

劳动鉴定委员会：

待遇审核意见：

份证

备注：

1、工伤医疗期是指工伤病人停止工作接受治疗的期限（即入院时间至医疗终结时间）。

延长医疗期指上一次医疗期满至医疗终结时间。

2、护理等级根据工伤病人进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖、部分护理依赖三个等级。

3、停工留薪期待遇按职工受伤前12个月月平均工资确定，单位随表附上职工受伤前12个月工资收入台帐复印件。

附件4：

证人证言

本人姓名×××，家住×××××，现在××××工作，身份证号码为××××××××××，现就×××受伤情况做如下证言：

受伤职工×××是×××厂（公司）职工，从事×××工作。

该职工于×××年××月××日，在×××地方从事×××工作时，由于××××××原因，导致×××受伤（具体受伤部位和受伤程度不同，例如头部受伤，死亡等）。

本人保证以上证言属实，自愿对以上证言承担一切法律责任。

如因虚假证言引起的一切法律后果，概由本人承担。

证人：

×××（加盖手印）

日期：

（证人联系地址：

×××××××，联系电话：

××××××××。

）

附注：

1、一人一证，至少提供两人以上以上证言（不能两人在同一证言上签字）。

工伤证人证言，要符合以下几点要求。

事情的时间、地点、经过以及写清楚是否属于自己亲眼所见，或是听人家说，不能机打填空，要求必须手写。

过程要详细，不能过于简单！

附件5：

委托书

本人XXX，身份证号码：

特委托（重庆钢铁股份公司）工作人员张小琼领取我的工伤认定相关文书。

委托人：

联系电话：

年月日