锅炉压力容器含气瓶制造监督检验申请单.docx
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锅炉压力容器含气瓶制造监督检验申请单
锅炉、压力容器（含气瓶）检验申受理单（定检）
编号：
年月日
申报单位
组织机构代码证
设备类型
锅炉□容器□水质□压力管道□
联系人
联系电话
单位传真
委托检验
□测厚 □硬度 □探伤 □超声 □射线 □内窥镜 □其他
申请人地址
序号
设备名称
数量
类别（型号）
检验费
备注
总计
申报经办人签字：
受理经办人签字：
（受理专用章）
财务确认：
检验单位
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
注意事项：
1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2.如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
3.携带上一年度检验报告。
锅炉监督检验受理单
记录编号：
年月日
使用单位
组织机构代码
安装单位（章）
安装许可证编号
联系人电话
锅炉型号
制造单位
制造日期
年月日
台数
额定蒸发量或功率
□t/h□MW
额定出口压力
MPa
额定出口温度
℃
燃烧方式
锅炉安装情况
□制造□新装□修理□改造□移装
设备类别
□工业□电站□整装□散装
锅炉安装单位报检资料
安装告知书
□有□无
告知日期
年月日
制造、安装资质
□有□无
产品质量证明书
□有□无
安装施工方案
□有□无
合同
□新装锅炉（设备购置合同）
□改造修理锅炉（施工工程合同）
工程总造价
检验费
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
科室确认：
财务确认：
注明：
1、锅炉安装单位须持以上资料才能进行报检；
2、对于散装电站锅炉，产品质量证明书可在锅炉整体水压试验前提供；
3、本表一式两份，检验机构受理后，安装单位和检验单位各执一份。
4、如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
检验单位
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
注：
本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。
压力管道安装监督检验受理单
记录编号：
年月日
使用单位：
（盖章）
组织机构代码
联系人
建设单位名称
电话
管道安装地址
管道安装许可证编号
安装单位
联系人
电话
管道规格及
米数
检验费
管道基本情况表
序号
管线号
等级（GC1、GC2、GC3、GB1）
设计压力（MPa）
设计温度℃
最高工作压力MPa
最高工作温度℃
输送
介质
规格φ×δ（mm）
长度m
1
2
3
4
备注：
管道基本情况可另附表
以上管道将于年月日开始实施安装，并拟于年月日竣工。
现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。
资料验收表
序号
资料名称
份（张）数
备注
1
特种设备安装改造维修告知书
2
整套设计图纸（压力管道部分）
3
施工方案及计划
4
材质单
5
压力管道安装许可证（复印件）、人员资质
4.备注：
以上资料不全不受理；如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
申报经办人签名：
财务确认：
受理经办人签名：
（受理专用章）
科室确认：
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
压力容器监督检验受理单
记录编号：
年月日
使用单位：
（盖章）
组织机构代码
申报数量
台
施 工 单 位
联系人
电话
□产品制造□现场组焊□安装□改造维修
容器基本参数（换热容器只填壳程数据）
序
号
压力容器名称
类别
设计压力MPa
工作介质
主体材质
容积m3
总重量KG
出厂价
万元
1
2
3
销售价
工程施工费
检验费
备注：
容器基本情况可另附表
该压力容器将于年月日开始（□制造□现场组焊□安装□改造维修），并拟于年月日竣工。
现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。
资料验收表
产品制造、现场组焊提交资料名称
份数
安装、改造维修提交资料名称
份数
□设计图纸
□特种设备安装改造维修告知书、许可证复印件
□特种设备现场组焊告知书
□容器设计图纸（竣工图）
□焊接工艺评定报告
□容器产品出厂质量证明书、合格证、监检证书
□主要受压元件（质量证明书）
□施工方案及计划
□无损检测人员一览表（项目、级别、有效期等）
□安装合同、维修合同、设备购置合同（复印件）
□施工单位资质（原件及复印件）
□持证焊工一览表（项目、有效期等）
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
财务确认：
科室确认：
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
注：
如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
起重机械监督检验受理单
记录编号：
年月日
使用单位
使用
单位
检验地点
组织机构代码
联系人
电话
安装、维
保单位
安装、改造、维修单位名称
资格证号
联系人
电话
制造单位
制造许可证编号
设备信息
设备名称
规格型号
跨度（工作幅度）
m
数量
制造日期
起升高度
m
设备代码
额定载重量
t
起升速度
委托检验
□钢丝绳 □其他
应提供
材料
1、安装改造重大维修告知书或备案表；
2、安装改造维修资质证；3、产品质量合格证明；
4、型式试验合格证明；5、制造监督检验证书（纳入监检范围的）；
6、制造资质及明细；7、自检报告；
8、现场安装改造维修作业人员的资格证件
9、施工方案；
附注：
所提供资料如为复印件，应加盖公章
其他
1.检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；
2.检验现场环境应符合相关标准中对检验场地的要求，
3..使用单位应为检验工作提供必要的条件（包括试验所需重物）。
检验费
财务确认
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
检验单位
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
注：
如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
电梯验收检验受理单
记录编号：
年月日
使用单位：
维护保养（施工）单位：
设备名称
检验地点
数量
组织机构代码
使用单位安全管理人员及电话
维护保养（施工）单位联系人及电话
主要参数
□电梯
额定速度：
m/s，额定载重量：
kg
层站：
层站，控制方式：
□自动扶梯（人行道）
额定速度：
m/s，倾斜角度：
°
梯级宽度：
mm，提升高度：
m
检验类别
□监督检验
施工类别：
□安装，□改造，□重大维修
□复检
上次检验报告编号：
检验费
财务确认：
委托检验
□导轨垂直度 □加速度 □钢丝绳 □其他
检验条件
1.检验现场（如机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备；
2.对井道进行了必要的封闭。
检验单位
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
备注
1.检验申报应提交的资料详见附件；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。
3、如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
财务确认
附件
检验申报应交资料一览表
序号
项目
内容
处理方式
1
制造
资料
1.制造许可证明文件
随报告归档
2
2.整机型式试验合格证或报告书
随报告归档
3
3.产品质量证明文件
随报告归档
4
4.门锁装置型式试验合格证
随报告归档
5
5.限速器型式试验合格证和调试副本
随报告归档
6
6.安全钳型式试验合格证和渐进式安全钳调试副本
随报告归档
7
7.缓冲器型式试验合格证
随报告归档
8
8.含有电子元件的安全电路型式试验合格证
随报告归档
9
9.上行超速保护装置型式试验合格证
随报告归档
10
10.驱动主机型式试验合格证
随报告归档
11
11.控制柜型式试验合格证
随报告归档
12
12.机房或者机器设备间和井道布置图
审查后归还
13
13.电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
审查后归还
14
14.安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援
审查后归还
15
安装
资料
1.安装许可证和告知书
随报告归档
16
2.施工方案
审查后归还
17
3.施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
审查后归还
18
改造
重大
维修
资料
1.改造或者重大维修的许可证和告知书
随报告归档
19
2.改造或者重大维修的清单以及施工方案
审查后归还
20
3.更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及相关资料
随报告归档
21
4.施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
审查后归还
22
使用
资料
1.使用登记资料
审查后归还
23
2.安全技术档案
审查后归还
24
3.电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理
审查后归还
25
4.与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
审查后归还
26
5.电梯安全管理人员和作业人员的特种设备作业人员证
审查后归还
备注
1.制造资料在安装检验申请时提交，如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。
2.安装资料在安装检验申请时提交，如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。
3.改造或者重大维修资料在改造或者重大维修检验申请时提交，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
4.使用资料在定期检验时提交，或者改造、重大维修检验申请时提交。
厂内车辆检验受理单
记录编号：
年月日
使用单位：
设备名称
检验地点
数量
组织机构代码
申报人员及电话
申请检验性质
新车验收检验□改造（大修）验收检验□
专项检验□复检□
检验费
财务确认
检验依据
1、厂内机动车辆监督检验规程
2、《机动工业车辆安全规范》（GB10827-1999）
3、厂内机动车辆安全检验技术要求
检验单位
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
携带资料
1、厂内机动车辆明细表
2、厂内机动车辆产品合格证原件及复印件（审核原件，收取复印件）
3、厂内机动车辆注册登记证
备注
本表一式两份，检验机构受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。
如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
财务确认：
机电类特种设备定期检验受理单
编号：
年月日
申请单位
组织机构代码
联系人
联系电话
设备类型
电梯□起重机□厂内机动车辆□其它□
设备地址
委托检验
□导轨垂直度 □加速度 □钢丝绳 □其他
施工（维保）单位
资格证书编号
序号
设备名称
数量（台）
设备信息
是否超期
检验费
1
2
3
4
5
6
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
财务确认：
注意事项：
1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2.如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
3.携带上一年度检验报告及维保合同。
车用气瓶监督检验受理单
记录编号：
年月日
安装单位：
（盖章）
组织机构代码
申报数量
台
使用 单 位
联系人
电话
□产品制造□现场组焊□安装□改造维修
气瓶基本参数
序
号
气瓶名称
设计压力MPa
工作介质
容积m3
1
2
3
检验费
该车用气瓶将于年月日开始（□制造□现场组焊□安装□改造维修），并拟于年月日竣工。
现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。
资料验收表
产品制造、现场组焊提交资料名称
份数
安装、改造维修提交资料名称
份数
□主要受压元件（质量证明书）
□特种设备安装改造维修告知书、许可证复印件
□施工单位资质（原件及复印件）
□气瓶设计图纸（竣工图）
□行驶证，复印件
□气瓶产品出厂质量证明书、合格证、监检证书
□施工方案及计划
□安装合同、维修合同、设备购置合同（复印件）
申报经办人签名：
受理经办人签名：
（受理专用章）
财务确认：
呼伦贝尔市特种设备检验所
地址：
海拉尔区伊敏大街22号邮编：
021008
电话：
8241355（报检、收发报告、收费）
受理时间：
周一至周五08:
30-11:
30、15:
00-17:
00
注：
如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。
锅炉化学清洗监督检验受理单
记录编号：
年 月 日
使用
单位
名称
安装地址
组织机构代码
邮政编码
联系电话
联系人
锅炉
情况
锅炉品种（名称）
锅炉型号
额定蒸发量
（热功率）
t/h
（MW）
额定工作压力
MPa
水容积
L
水、汽用途
使用登记证编号
上次清洗时间
清洗
单位
情况
名称
联系人
联系电话
清洗资质级别
资质证书号
清洗技术负责人
移动电话
清洗人员
（即资格人员）
清洗
前
锅炉
情况
部位
厚度
（mm）
覆盖率
（%）
泄漏
情况
部位
厚度
（mm）
向火侧垢量（g/m2）
覆盖率
（%）
泄漏、堵塞
情况
锅筒
对流
管束
炉胆
水冷
壁管
管板
省煤
器管
烟管
垢样
分析
采样部位
垢样分析结果
清洗工艺
（可另附锅炉化学清洗方案）
检验费：
锅炉化学清洗单位：
负责人（签字）：
（公章）
年月日
检验机构：
受理人或者责任人（签字）：
（检验机构专用章或者公章）
年月日
注：
此申请单一式两份，检验机构填写是否同意按预约日期检验或者不受理检验申请的理由后，一份返回清洗单位，一份检验机构留存。
升级会员 