院感各种监测表汇总1课件.docx

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院感各种监测表汇总1课件

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

（留置导尿48小时以上者填写此表）

一、基本资料（责任护士填写）

科室姓名性别年龄岁住院号床号

入院日期：

年月日出院日期：

年月日

留置尿管日期：

年月日拔管日期：

年月日

入院诊断：

插管类型：

乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他

集尿袋类型：

普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生

导尿管更换频率：

1次/□周集尿袋更换频率：

1次/□

尿道口清洁：

频次：

次/日清洁方法：

二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□

5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：

□

三、监测资料（院感科填写）

是否发生尿管堵塞：

○1否□○2是□处理方法：

膀胱冲洗：

否□是□冲洗频次：

次/日膀胱冲洗品种：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）

医院感染：

是□否□感染日期：

年月日

感染依据：

1.泌尿系感染症状2.体征

3.尿常规4.尿培养

5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他

易感因素：

1.糖尿病□　2.昏迷□3.躁动□4.免疫抑制剂□5.WBC计数<1.5X109/L□

5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：

时间结果

病原学检查：

是□否□送检日期年月日

标本名称：

病原体：

药敏结果：

五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）

1、是否每日评估留置尿管的必要性：

是□否□

2、导尿管拔管指征评估表。

评估

日期尿管留置

天数评估内容评价结论评估人

签字

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换

尿管继续留置

评估

日期尿管留置

天数评估内容评价结论评估人

签字

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换

尿管继续留置

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号　　　　　住院号　　　　　　病人姓名　　　　　　　性别男□女□年龄　　　岁

入院日期　　　　　入院诊断　　　　　　床位医生　　　　　　

标本种类痰□血□尿□分泌物□其他　　　　　送检日期　　　　　报告日期　　　

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）　　　　　　　　□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌　　□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

□　　　　　　　　　　

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：

　　有□　　　　无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：

　　有□　　　　无□

3、抗菌药物合理应用：

是□　　　否□

4、病人隔离：

是□　（单间床旁）　　　否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：

　有□　　　　无□

6、病人床边黄色垃圾袋：

　有□　　　　无□

7、病人床边备隔离衣：

　有□　　　　无□　　　　暂时不需要□

8、病房高危患者：

有□　　　　无□

9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：

有□　　无□　　部分有□

10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：

　有□　　　　无□

11、对病人及家属宣教：

有□　　　　无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：

有□　　　　无□

13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：

有□　　　　无□　

14、控制措施知晓：

医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□

15、多重耐药菌处置登记：

有□　　　　无□

督查评价：

措施到位□　　需要完善□　　有待加强□　

对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名　　　　　　　　督查者　　　　　　　　　督查日期　　　　　年　　　月　　　日

手术部位感染监测登记表

科别：

监测调查日期年月日至年月日

患者姓名：

住院号床号性别：

男口/女口

年龄：

岁；体重/身高/kg/cm；联系电话：

住院日期年月日至年月日；转归：

出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口

专科病诊断：

基础病诊断：

手术日期年月日；手术医生：

手术类型：

急诊口/择期口/损伤口；术后引流：

是口/否口；术前WBC

手术名称：

术中出血≥1500ml是口/否口

手术腔镜：

是口/否口植入物：

有口/无口麻醉方式：

全麻：

是口/否口

危险因素评分：

总计分

手术时间：

（）分钟；≤位75%口/＞位75%口（分）

切口级别：

清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口（分）

ASA评分：

Ⅰ口、Ⅱ口/Ⅲ口、Ⅳ口、Ⅴ口（分）

抗生素使用情况：

术前用药：

IONT

术中使用：

是/否

术后用药：

NPWT

1.量次静脉/口服/其他

2.量次静脉/口服/其他

3.量次静脉/口服/其他

3量次静脉/口服/其他

3.量次静脉/口服/其他

术前有无抗菌药物肠道准备：

有口/无口

I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药＜24小时/W术后错误用药

手术部位感染：

是口/否口感染部位：

表浅切口口/深部切口口/器官腔隙口

SSI感染日期：

年月日转归日期：

年月日

病原学送检：

日期年月日标本方式：

涂片口/培养口

病原菌1

敏感：

耐药：

病原菌2

敏感：

耐药：

科室抗菌药物合理使用评价表住院号

姓名性别年龄诊断

检查

项目

检查内容

分值

评分方法

得分

扣分原因

术前

术前使用

未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣

术前≥2h扣5分；≥1天扣10分；≥2天扣15分。

结肠手术肠道准备1天不扣，≥2天扣5分；≥3天扣10分；≥4天扣15分。

病房或

手术室

病房使用，扣5分

手术室使用，不扣分

使用药物

种类

使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣4分

使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分

联合指征

不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~2分

术后

术后使用

未用或执行围术期用药（Ⅰ、Ⅱ类切≤24h，个别情况≤48h，Ⅲ类切口≤72h）不扣分；术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；Ⅰ、Ⅱ类切≥24h（个别情况≥48h）扣5分，≥3天扣10分，≥5天扣15分；Ⅲ类切口≥72h扣5分，≥5天扣10分，≥7天扣15分；出院带药预防性用药令扣5分（最多扣完15分）

使用种类

预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣5分

无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗），扣10分

联合用药

不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~5分

分级

管理

制度

执行情况

符合分级管理，不扣

不符合限制使用制度，每个扣5

不符合特殊使用制度，每个扣15

病历

记录

术前使用

有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。

每缺一项扣2分；分析不合理扣1分。

术后使用

术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。

缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣5分；每次每缺一项扣1分。

最多扣10分

停用

停用无记录扣2分

未说明停用理由扣1分

病原

学

检查

首次使用

确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分

医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分

有样不采，扣10分

使用期间

更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采）

每缺一次扣2.5分，最多扣5分

病原学报告的分析用药调整

对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药，不扣

未作调整，每次扣2.5

不合理调整，每次扣1分，最多扣5分

不良事件

不良事件报告处理

及时报告并有记录，2分

正确处理并有记录，4分

***医院手术切口目标性监测调查表

一、一般情况

科室：

床号：

姓名：

性别：

男女年龄：

（岁月天）住院号：

入院日期：

诊断：

二、术前情况：

术前外周WBC计数：

术前体温：

术前血糖：

三、手术情况

手术名称：

手术日期：

手术类型：

急症/择期

手术持续时间：

分手术切口愈合等级：

甲乙丙

切口类型：

Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口

手术医生：

手术医生职称：

副高中级初级

麻醉方式：

全麻/非全麻植入物：

有/无术中引流：

有/无内镜：

是/否（内镜名称：

）

危险因素评分（ASA评分）：

1分2分3分4分5分

术中失血：

ml.输血：

ml.

四、抗菌药物使用情况

1、手术前使用抗菌药物：

是/否

手术前抗菌药物使用情况：

一联二联三联及以上

抗菌药物名称：

剂量：

途径用药次数□天

手术前用药时机：

麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时

2、手术中使用抗菌药物：

是/否

抗菌药物名称：

剂量：

途径用药次数□

3、手术后使用抗菌药物：

是/否

手术后抗菌药物使用情况：

一联二联三联及以上

抗菌药物名称：

剂量：

途径用药次数□天

抗菌药物名称：

剂量：

途径用药次数□天

抗菌药物名称：

剂量：

途径用药次数□天

五、医院感染情况：

手术切口感染：

是/否

感染日期：

感染部位：

表浅切口深部切口器官腔隙

手术部位出现：

红肿热疼

手术切口渗出物：

脓性血性脂肪液化其它

外科引流：

是/否瘘管：

是/否引流时间：

病原学送检：

是/否

病原学送检情况：

送检日期

送检方式

标本名称

病原体

药敏结果

免拆线拆线拆线日期：

切口愈合情况：

甲乙丙

出院后随访感染情况：

有/无

感染部位：

表浅切口深部切口器官腔隙

发生感染时间：

术后天

调查日期：

年月日调查者：

细菌耐药性监测报告表

检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：

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