合肥市建设工程消防设计审查消防验收备案与抽查文书样式.docx

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合肥市建设工程消防设计审查消防验收备案与抽查文书样式

附件1：

合肥市建设工程消防设计审查、消防

验收、备案与抽查文书式样

文书式样共11份，包括：

1.《合肥市特殊建设工程消防设计审查申请表》

2.《合肥市特殊建设工程消防设计审查申请受理/不予受理凭证》

3.《合肥市特殊建设工程消防设计审查意见书》

4.《合肥市建设工程消防设计技术审查意见书》

5.《合肥市特殊建设工程消防验收申请表》

6.《合肥市特殊建设工程消防验收申请受理/不予受理凭证》

7.《合肥市特殊建设工程消防验收意见书》

8.《合肥市建设工程消防验收备案表》

9.《合肥市建设工程消防验收备案/不予备案凭证》

10.《合肥市建设工程消防验收备案抽查/复查结果通知书》

11.《合肥市建设工程消防验收备案抽查复查申请表》

另附填表说明。

合肥市特殊建设工程消防设计审查申请表

工程名称：

（印章）申请日期：

年月日

建设单位

联系人

联系电话

建设单位统一社会信用代码

建设单位

类别

□法人及非法人组织

□自然人□个体工商户

工程地址

类别

□新建□扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）

建设工程规划许可文件（依法需办理的）

临时性建筑批准文件

（依法需办理的）

特殊消防设计

□是□否

建筑高度大于250m的建筑

采取加强性消防设计措施

□是□否

工程投资额（万元）

总建筑面积（m2）

特殊建设工程情形

（详见背面）

（一）

（二）（三）（四）（五）□（六）

□（七）□（八）□（九）□（十）□（十一）□（十二）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人

（身份证号）

项目负责人（身份证号）

联系电话（移动

电话和座机）

建设单位

设计单位

技术服务机构

建筑名称

结构类型

使用性质

耐火

等级

层数

高度

（m）

长度

（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

□装饰装修

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修面积（m2）

装修所在层数

□改变用途

使用性质

原有用途

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温所在层数

保温部位

保温材料

消防设施

及其他

□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统

□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□疏散指示标志

□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯□灭火器□其他

工程简要说明

（背面有正文）

特殊建设工程情形：

（一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；

（二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；

（三）总建筑面积大于一万平方米的宾馆、饭店、商场、市场；

（四）总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；

（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；

（六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉ＯＫ厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；

（七）国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑；

（八）城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程；

（九）生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头，易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站；

（十）国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼；

（十一）设有本条第一项至第六项所列情形的建设工程；

（十二）本条第十项、第十一项规定以外的单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。

合肥市特殊建设工程消防设计审查申请

受理/不予受理凭证

（文号）

：

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定，你单位于年月日申请建设工程（地址：

；建筑面积：

；建筑高度：

；建筑层数：

；使用性质：

）消防设计审查，并提交了下列材料：

□1.消防设计审查申请表；

□2.消防设计文件；

□3.建设工程规划许可文件（依法需要办理的）；

□4.临时性建筑批准文件（依法需要办理的）；

□5.特殊消防设计技术资料（需进行特殊消防设计的特殊建设工程）。

□申请材料齐全、符合要求，予以受理。

□存在以下情形，不予受理：

□1．依法不需要申请消防设计审查；□2．提交的上列第项材料不符合相关要求；□3．申请材料不齐全，需要补正上列第项材料。

（印章）

年月日

建设单位签收：

年月日

备注：

本凭证一式两份，一份交建设单位，一份存档。

合肥市特殊建设工程消防设计审查意见书

（文号）

：

；建筑面积：

；建筑高度：

；建筑层数：

；使用性质：

）消防设计审查（特殊建设工程消防设计审查申请受理凭证文号：

）。

经审查，结论如下：

□合格。

□不合格。

主要存在以下问题：

……

如不服本决定，可以在收到本意见书之日起日内依法向申请行政复议，或者内依法向人民法院提起行政诉讼。

（印章）

年月日

建设单位签收：

年月日

备注：

1.本意见书一式两份，一份交建设单位，一份存档。

2.不得擅自修改经审查合格的建设工程消防设计，确需修改的，

建设单位应当重新申报消防设计审查。

合肥市建设工程消防设计技术审查意见书

（编号）

工程名称

建设地点

建设单位

设计单位

特殊消防设计

□是□否

临时性建筑

□是□否

工程基本情况

[建（构）筑物单体名称、使用性质、层数、建筑面积、占地面积、结构类型、耐火等级、建筑高度、建筑长度、装饰装修、改变用途、建筑保温、消防设施等内容]：

（可附页说明）

序号

技术审查项

审查结论

审查人员签名

□工程设计依据

□合格□不合格

□工程建设的规模和设计范围

□合格□不合格

□总指标

□合格□不合格

□标准执行情况

□合格□不合格

□总平面

□合格□不合格

□建筑和结构

□合格□不合格

□建筑电气

□合格□不合格

□消防给水和灭火设施

□合格□不合格

□供暖通风与空气调节

□合格□不合格

□热能动力

□合格□不合格

□特殊消防设计

□合格□不合格

审查中如有其他情形的可附说明。

建设工程消防技术审查结论

□合格□不合格

（审查机构负责人签名）：

（审查机构公章）年月日

建设工程消防设计专项技术审查结论

技术审查项

内容

审查结论

不合格理由

备注

工程设计依据

设计所执行的主要法律法规以及其他相关文件和所采用的主要标准（包括标准的名称、编号、年号和版本号）

□合格□不合格

县级以上政府有关主管部门的项目批复性文件

□合格□不合格

有关使用要求或生产工艺等资料，明确火灾危险性

□合格□不合格

工程建设的规模和设计范围

工程的设计规模及项目组成

□合格□不合格

分期建设的情况

□合格□不合格

承担的设计范围与分工

□合格□不合格

总指标

总用地面积

□合格□不合格

总建筑面积

□合格□不合格

反映建筑功能规模的技术指标

□合格□不合格

标准执行情况

消防设计执行国家工程建设消防技术标准强制性条文的情况

□合格□不合格

消防设计执行国家工程建设消防技术标准中带有“严禁”、“必须”、“应”、“不应”、“不得”要求的非强制性条文的情况

□合格□不合格

消防设计中涉及国家工程建设消防技术标准没有规定内容的情况

□合格□不合格

总平面

是否满足规划许可技术条件

□合格□不合格

场地所在地的名称及在城市中的位置

□合格□不合格

场地内原有建、构筑物保留、拆除情况

□合格□不合格

防火间距

□合格□不合格

功能分区

□合格□不合格

竖向布置方式（平坡式或台阶式）

□合格□不合格

人流和车流的组织、出入口、停车场（库）的布置及停车数量的确定

□合格□不合格

消防车道及高层建筑消防扑救场地的布置

□合格□不合格

道路主要的设计技术条件

□合格□不合格

建筑和结构

项目设计规模等级

□合格□不合格

建构筑物面积、层数和高度

□合格□不合格

主要结构类型

□合格□不合格

建筑结构安全等级

□合格□不合格

建筑防火分类和耐火等级

□合格□不合格

门窗防火性能

□合格□不合格

用料说明和室内外装修

□合格□不合格

幕墙工程及特殊屋面工程的防火技术要求

□合格□不合格

建筑和结构防火设计说明

□合格□不合格

建筑电气

消防电源、配电线路及电器装置

□合格□不合格

消防应急照明和疏散指示系统

□合格□不合格

火灾自动报警系统

□合格□不合格

电气防火措施

□合格□不合格

消防给水和灭火设施

消防水源

□合格□不合格

消防水泵房

□合格□不合格

室外消防给水和室外消火栓系统

□合格□不合格

室内消火栓系统

□合格□不合格

其他灭火设施

□合格□不合格

供暖通风与空气调节

设置防排烟的区域及其方式

□合格□不合格

防排烟系统送风量确定

□合格□不合格

防排烟系统及设施配置、控制方式

□合格□不合格

暖通空调系统的防火措施

□合格□不合格

空调通风系统的防火、防爆措施

□合格□不合格

热能动力

有关锅炉房、涉及可燃气体的站房及可燃气、液体的防火、防爆措施

□合格□不合格

特殊消防设计

设计说明

□合格□不合格

设计图纸

□合格□不合格

属于《暂行规定》第十七条第一款第一项情形的，应提交设计采用的国际标准、境外工程建设消防技术标准的原文及中文翻译文本

□合格□不合格

属于《暂行规定》第十七条第一款第二项情形的，采用新技术、新工艺的应提交新技术、新工艺的说明；采用新材料的应提交产品说明，包括新材料的产品标准文本（包括性能参数等）

□合格□不合格

应用实例

□合格□不合格

属于《暂行规定》第十七条第一款第一项情形的，建筑高度大于250米的建筑，还应当说明在符合国家工程建设消防技术标准的基础上，所采取的的切实增强建筑火灾时自防自救能力的加强型消防设计措施

□合格□不合格

专家评审情况

□合格□不合格

备注：

请一并提供审查人员职业资格证书复印件。

合肥市特殊建设工程消防验收申请表

工程名称：

（印章）申请日期：

年月日

建设单位

联系人

联系电话

建设单位统一社会信用代码

建设单位类别

□法人及非法人组织

□自然人□个体工商户

工程地址

类别

□新建□扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）

工程投资额（万元）

总建筑面积（m2）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人

（身份证号）

项目负责人

（身份证号）

联系电话（移动电话和座机）

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

技术服务机构

《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）

审查合格日期

建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）

制证日期

建筑名称

结构

类型

使用

性质

耐火

等级

层数

高度（m）

长度（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

□装饰装修

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修面积（m2）

装修所在层数

□改变用途

使用性质

原有用途

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温所在层数

保温部位

保温材料

施工过程中消防设施检测情况（如有）

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名：

年月日

建设工程竣工验收消防查验情况及意见

一、基本情况

建设单位（印章）：

项目负责人签名：

年月日

二、经审查合格的消防设计文件实施情况

设计单位（印章）：

项目负责人签名：

年月日

三、工程监理情况

监理单位（印章）：

项目总监理工程师签名：

年月日

四、工程施工情况

消防施工专业分包单位（印章）：

施工总承包单位（印章）：

项目负责人签名：

年月日项目经理签名：

年月日

五、消防设施性能、系统功能联调联试情况

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名：

年月日

备注：

合肥市特殊建设工程消防验收申请

受理/不予受理凭证

（文号）

：

；建筑面积：

；建筑高度：

；建筑层数：

；使用性质：

）消防验收，并提交了下列材料：

□1.消防验收申请表；

□2.工程竣工验收报告（含合肥市建设工程消防查验报告）；

□3.涉及消防的建设工程竣工图纸。

□申请材料齐全、符合要求，予以受理。

□存在以下情形，不予受理：

□1．依法不需要申请消防验收；□2．提交的上列第项材料不符合相关要求；□3．申请材料不齐全，需要补正上列第项材料。

（印章）

年月日

建设单位签收：

年月日

备注：

本凭证一式两份，一份交建设单位，一份存档。

合肥市特殊建设工程消防验收意见书

（文号）

：

；建筑面积：

；建筑高度：

；建筑层数：

；使用性质：

）消防验收（特殊建设工程消防验收申请受理凭证文号：

）。

按照国家工程建设消防技术标准和建设工程消防验收有关规定，根据申请材料及建设工程现场评定情况，结论如下：

□合格。

□不合格。

主要存在以下问题：

……

如不服本决定，可以在收到本意见书之日起日内依法向申请行政复议，或者内依法向人民法院提起行政诉讼。

（印章）

年月日

建设单位签收：

年月日

备注：

本意见书一式两份，一份交建设单位，一份存档。

合肥市建设工程消防验收备案表

编号：

工程名称：

（印章）申请日期：

年月日

建设单位

联系人

联系电话

建设单位统一社会信用代码

建设单位类别

□法人及非法人组织

□自然人□个体工商户

工程地址

类别

□新建□扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）

工程投资额（万元）

总建筑面积（m2）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人

（身份证号）

项目负责人（身份证号）

联系电话（移动电话和座机）

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

技术服务机构

建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）

制证日期

建筑名称

结构

类型

使用

性质

耐火

等级

层数

高度（m）

长度（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

□装饰装修

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修面积（m2）

装修所在层数

□改变用途

使用性质

原有用途

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温所在层数

保温部位

保温材料

施工过程中消防设施检测情况（如有）

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名：

年月日

建设工程竣工验收消防查验情况及意见

一、基本情况

建设单位（印章）：

项目负责人签名：

年月日

二、符合消防工程技术标准的设计文件实施情况

设计单位（印章）：

项目负责人签名：

年月日

三、工程监理情况

监理单位（印章）：

项目总监理工程师签名：

年月日

四、工程施工情况

消防施工专业分包单位（印章）：

施工总承包单位（印章）：

项目负责人签名：

年月日项目经理签名：

年月日

五、消防设施性能、系统功能联调联试情况

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名：

年月日

备注：

合肥市建设工程消防验收备案/不予备案凭证

（文号）

：

；建筑面积：

；建筑高度：

；建筑层数：

；使用性质：

）消防验收备案，备案申请表编号为，提交的下列备案材料：

□1.消防验收备案表；

□2.工程竣工验收报告（含合肥市建设工程消防查验报告）；

□3.涉及消防的建设工程竣工图纸。

□备案材料齐全，准予备案。

□该工程未被确定为检查对象。

□该工程被确定为检查对象，我单位将在十五个工作日内进行检查，请做好准备。

□存在以下情形，不予备案：

□1．依法不应办理消防验收备案；□2．提交的上列第项材料不符合相关要求；□3．申请材料不齐全，需要补正上列第项材料。

（印章）

年月日

建设单位签收：

年月日

备注：

本意见书一式两份，一份交建设单位，一份存档。

合肥市建设工程消防验收备案抽查/复查结果通知书

（文号）

：

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定，你单位申请消防验收备案的建设工程（地址：

；建筑面积：

；建筑高度：

；建筑层数：

；使用性质：

；备案申请表编号：

；备案凭证文号：

）被确定为检查对象。

经检查：

□该工程符合建设工程消防验收有关规定。

□该工程不符合建设工程消防验收有关规定。

主要存在以下问题：

……

你单位应立即停止使用，并对上述问题组织整改。

整改完成后，应申请复查，复查合格后方可使用。

（印章）

年月日

建设单位签收：

年月日

备注：

本通知书一式两份，一份交建设单位，一份存档。

合肥市建设工程消防验收备案抽查复查申请表

工程名称：

（印章）申请日期：

年月日

工程地址

建设单位联系人

联系电话（手机）

备案表编号

备案凭证文号

建设工程消防验收备案抽（复）查结果

通知书文号

存在问题

整改情况

其他需要说明

的情况

技术服务机构

设计单位

工程监理单位

施工单位

建设单位

项目负责人

（签名）：

（印章）

年月日

项目负责人

（签名）：

（印章）

年月日

项目负责人

（签名）：

（印章）

年月日

项目负责人

（签名）：

（印章）

年月日

项目负责人

（签名）：

（印章）

年月日

填表说明

1．填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》以及《合肥市建设工程消防设计审查验收工作实施细则》等有关规定。

2．填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。

3．填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。

4．填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。

5．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“\”。

表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6．如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。

7.“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。

8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：

特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。

9．需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。

10.建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时

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