心肌病诊断建议.docx

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心肌病诊断建议

中华心血管病杂志！

##6年〃月第5&卷第〃期％.MH?

S.EDJH>K,SE?

QEDF!

##6,3>K85&T>8〃•&・

•对策研究・

心肌病诊断与治疗建议

中华医学会心血管病学分会%中华心血管病杂志编辑委员会%中国心肌病诊断与治疗建议工作组

%%〃$$&年世界卫生组织（'（））*国际心脏病学会联合会

（+,-.）将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性二类［〃］。

原发性心肌病包括扩张型心肌病（/•（））、肥厚型心肌病

（（.0）、致心律失常性右室心肌病

（123.）、限制型心肌病（2.0）和未定型心肌病。

十年来，该定义和分类被临床和病理医生广泛接受和应用。

〃$$$年“〃月中华心血管病杂志发表心肌炎和心肌病会议讨论纪要

建议我国临床医师采用上述标准［!

］。

由于心脏超声等影像技术的进步，分子生物学、分子遗

传学理论和知识的应用，多中心、大规模临床"循证医学”证据的获得，近年来科学家和临床学家们对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后发表了许多新的见解。

&年内可查阅心肌病有关的文献总量超过〃4###篇，中、英文文献〃5!

6$篇，其中中文!

56篇。

/.0和（.0的患病率分别达到578&和！

##*万人群，心肌病呈发病上升、年死亡率降低的趋势［59&］。

影像发现提供诊断和分类依据，基因诊断和基因筛选近年已成为心肌病研究的新领域。

临床治疗有多种选择，包括药物、介入、外科手术和心脏移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病。

心肌病基因和基因后修饰资料的累积和发现，心肌肌节蛋白基因突变导致（・0发病超过&#:

也有报道达到

；&：

因此（・0被定义和分类为遗传性心肌疾病［79$］。

青少

年和运动员猝死与基因突变相关，已列入心肌病的范畴，美已形成“标准”

和“指南”性文件［〃杓

'（）*+,-・心肌病标准已不能涵盖和反映心肌病临床现实的需要，北美、

欧洲已发布了多个相关指南、明，起草专家们详细地阐述了（・0、/・0和

123.多个方面的进展，评估了基因筛选、基因诊断的现状和重要性，置入

性心脏除颤起搏器（+・/）可防治恶性心律失常导致的猝死，药物难治性

（.0的化学消融和外科干预，心脏再同步化治疗

•2<）。

心肌病的基础理论和临床实践已超越了

'（）*的文件范围。

！

##5年底1（1*=,.,!

##7年1（1的两个文

件对心肌病的分类、发病、临床有更多描述，包括名称、规范治疗适应证、强调基因在发病及早期病例筛查中的作用［5,〃&］。

其中“当代心肌病定义和分类”（.>?

@ABC>DEDF/AGH?

H@H>?

IE

基因和遗传为基础，将心肌病分类为遗传性、混合性和继发性三大类，完全革新了’（）*+,-.的分类方法。

我国近年有关心肌病的基础与临床研究发展很快，！

#通讯作者：

张寄南，南京医科大学第一附属医院心内科，！

〃##!

$世纪;#年代末$#年代初，南京地区两组心肌病调查显示

（.0和/.0的年发病率分别为〃85［〃7］796和〃8&*〃#万人

群［〃7］66。

近年北京报道大规模、多中心以超声检查为依据的冲;#例流行病资料显示（.0患病率为〃冲*“#万人群，为全球范围（.0发病提供了重要发病证据［〃6］。

国内报道汉族人群基因突变与临床/.0和（.0发病相关已超过7家单位，心肌肌钙蛋白+

（L

+）2〃4&'突变致（.0基因已经克隆，并制备出含突变基因位点的（.0小鼠模型，并进行了突变蛋白质等功能改变的研究。

+./防治（.0猝死，化学消融、外科手术治疗高危（.0,心脏减容、心脏辅助装置及心脏移植治疗终末阶段心肌病等进展很快，几乎与国际同步。

但大规模、多中心、前瞻性的临床试验，基因和蛋白质水平的发病学研究等方面有待加强和发展。

在中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会领导下，全国从事心肌炎、心肌病诊疗和研究的部分专家组成了中国心肌病诊断与治疗建议工作组。

本建议起草遵循以下原则：

吸收和借鉴欧美和国外新的观念、治疗方法，大规模临床试验证据，并充分反映和应用我国循证研究的发现与结论；建议从临床实用出发，注意到国外分类动向和致病基因研究的现状，将原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病（/.0）、肥厚型心肌病

（（.0）、致心律失常性右室心肌病（123.）、限制型心肌病（2.0）和未定型心肌病五类。

病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性，左室心肌

致密化不全纳入未定型心肌病。

有心电紊乱和重构尚无明

如遗传背景明显的'N'综合征,

PDQREJE综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。

本建议只涉及

/.0、（.0和123.的诊断和治疗等方面。

扩张型心肌病

扩张型心肌病（JHKE@AJLEDJH>BF>CE@MF,/.0）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。

/.0导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。

/.0是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。

自从〃$$$年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会推荐〃$$&年'（）心国参照执行标准后，有关原发性心肌病的临床诊断、治疗、基

因探索等方面的资料逐渐增多，！

##7年1（1发布心肌病当代定义和分类

[5]o根据近十余年有关/.0临床研究和基础

欧

。

因此，仍然沿用专家共识或声显心脏结构和形态改变,

长、短0V综合征,

•-中华心血管病杂志）'二年$月第*&卷第$期［〃5.0\〃31K.2G,

\30831L）Q2G?

*&B2?

$研究的资料，结合中国国情，特制定

本建议为临床医师进行

!

"#的临床医疗和基础研究提供参考。

一、病因和分类

$%特发性！

〃#：

原因不明，需要排除全身疾病和有原发

病的！

〃#,有文献报道约占！

〃#的&'（。

）%家族遗传性！

〃#：

!

〃#中有*'（+&'（有基因突变和家族遗传背景，部分原因不明，（$）除家

与下列因素有关：

族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传给后代。

（））由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族史调查易导致一些家族性病例被误诊为散发病例。

（*）!

〃#在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型，同一家族的相同基因突变也可能导致不同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基

因可能也起了重要的作用

*%继发性！

〃#:

由其他疾病、免疫或环境等因素引起，参考，-・/0-1和

#21/30分析！

〃#并且列举了众多的原因，结合国人资料，常见以下类型：

（$）缺血性心肌病：

冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。

（））感染4免疫性！

〃#:

病毒性心肌炎最终转化为！

〃#,既有临床诊断也有动物模型的证据，最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫

（例如〃53/36病由克氏锥虫感染引起）等，也有报道可引起！

〃#，在克山病患者心肌中检测出肠病毒。

（*）中毒性！

〃#:

包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗药物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。

（7）围产期心肌病：

发生于妊娠最后$个月或产后&个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。

传性疾病伴发！

〃#:

见于多种神经肌肉疾病，肉萎缩症、：

39;-1征等均可累及心脏，

（<）自身免疫性心肌病：

如系统性红斑狼疮、（=）代谢内分泌性和营养性疾病：

如嗜銘细胞瘤、

病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、

!

〃#常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，&年病死

率为$&（+&'（[$>],给社会和家庭带来严重负担。

美国对晚期！

〃#进行流行病学调查发现！

〃#患病率为*〈？

&4$'万。

北京阜外心血管病医

院采用超声心动图的方法调查全国@个地区＞'〉’例患者，发现我国！

〃#

患病率约为$@4$'万［$@］

三、发病机制

!

〃#大多数是散发疾病。

近十余年研究证实，！

〃#的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇：

病毒引发病毒性心肌炎最终转化为！

〃#关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害、诱导免疫介导心肌损害可能是重要致病原因与发病机理，抗心肌抗体如抗ABC抗体、抗!

$受体抗体、抗肌球蛋白重链

（#D〃）抗体和抗胆碱E）（#））受体抗体等被公认为是免疫学标志物

［）'］。

仍然有一些！

〃#患者病因和发病机理不明。

!

〃#常呈现家族性发病趋势。

不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起！

〃#并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。

到目前为止，在！

〃#的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了）V个染色体位点与该病相关，并从中成功找出））个致病基因［）$］。

研究表明，不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因通常定位于$F*）（肌钙蛋白C）,）F*$（肌联蛋白），）F*&

（结蛋白），7F$）（!

E肌糖蛋白）,&F**（〃E肌糖蛋白），

@F$*E））、$'F）$E）*、$7F$$（!

E肌球蛋白重链），$&F）

（#E原肌球蛋白），$&F$7（肌动蛋白）；而伴传导障碍的绝大多数与定位于$F）$的核纤层蛋白基因（G3H.0A4〃），伴随骨骼肌病变的通常是I染色体连锁的遗传方式，由定位于I染色体的叮）$的肌营养不良蛋白基因（KL6M12J5.0）及IF）>的M3N300.0基因缺陷所致。

！

〃#的心腔扩大，以左室扩大为主，心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，常有附壁血栓形成。

心肌纤维化使心肌收缩力减弱，左心室射血分数（PQRS）降低，收缩期末容积增大，舒张期末压增高，静脉系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。

心肌纤维化病变累及传导系统，常合并各种类型心律失常。

四、临床诊断

!

〃#的诊断标准：

（$）临床常用左心室舒张期末内径

（PQR!

K）T&?

'9H（女性）和T&?

&9H（男性）。

（））PQRSU

7&（和（或）左心室缩短速率（SV）U）&（。

（*）更为科学的

是PQR!

KT）?

=9H4H）,体表面积（H））W'?

'<$X身高

（9H）Y'?

'$）>X体重（;/）Z'?

$&）@,更为保守的评价PQRIK大于年龄和体表面积预测值的$$=（,即预测值倍V!

Y&（[））]o临床上主要以超声心动图作为诊断依据，

心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。

在进行！

〃#诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌

$%特发性！

〃#的诊断：

符合！

〃#的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病。

结合目前国内多数基层医院现有设备和条件，暂保留特发性！

〃#的临床诊断，有条件的单位应尽可能进行病因诊断。

）%家族遗传性！

〃#的诊断：

符合！

〃#的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两

个以上！

〃#患者，或在！

〃#患者的一级亲属中有不明原因的*&岁以下猝死者。

仔细询问家族史对于！

〃#的诊断极为重要，家族遗传性！

〃#的临床和分子遗传学研究方案见图$。

*%继发性！

〃#的诊断：

继发性心肌病特指心肌病变是由其他疾病、免疫或环境因素等引起心脏扩大的病变，心脏受累的程度和频度变化很大。

本建议仅列举临床常见的继（&）部分遗

如1895-00-肌出现！

〃#临床表现。

胶原血管病等。

甲状腺疾

糖原累积症等。

I线胸片、心脏同位素、高血压、冠心病、心动过速性心肌病、肉性疾病等。

中华心血管病杂志*00E年％月第64卷第％期！

#F:

;G#HI2:

JK,

GH;LHIM*00E,@JKB64（JB%・E・

家族遗传性"#$的临床和分子遗传学研究方案图！

！

发性"#$o（%）感染&免疫性"#$:

由多种病原体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等引起心肌炎而转变为〃#$已有了充分的依据：

有成功的动物模型、患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒'

（）的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。

诊断依据：

！

符合〃#$的诊断标准；〃有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒'（）的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。

（*）酒精性心肌病诊断标准：

！

符合〃#$的诊断标准；〃长期过量饮酒（+,-标准：

女性./01&2,男性.301&2,饮酒4年以上）；#既往无其他心脏病病史；$早期发现戒酒5个月后〃#$临床状态得到缓解。

饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒5个月后再作临床状态评价。

（6）围产期心肌病诊断标准：

！

符合扩张型心肌病的诊断标准；

〃妊娠最后%个月或产后4个月内发病。

（/）心动过速性〃#$的诊断：

！

符合〃#$的诊断标准；〃慢性心动过速发作时间超过每天总时间的%*78%47以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房房颤动和持续性室性心动过速等；#心室

率多在％50次&9:

;以上，少数可能只有%%08%*0次&9:

;,与个体差异有关。

部分患者因心力衰竭就诊，超声心动图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全（遗传性心肌病），由于这些患者临床表现与〃#$相似，应当重视〃#$致密化不全病因的识别。

五、治疗治疗目标：

阻止基础病因介导的心肌损害，有效的控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高〃#$患者的生活质量和生存率

%＜病因治疗：

对于不明原因的〃#$要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。

有些〃#$类型病因和发病机理基本明了，也具有循证医学的证据，本建议将其病因治疗方法放在探索性治疗中。

*〈药物治疗：

心力衰竭的治疗：

*004年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为/个阶段［*6］。

〃#$初次诊断时患者的心功能状态各异，近年来由于〃榔得到早期诊断和治疗，使患者的预后有了明显改善。

因此，有必要针对〃#$心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心资料将〃#$分为6期。

在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。

此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括%受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（）#=>）,可减少心肌损伤和延缓病变发展。

在〃#$早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。

在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、？

@=A降低并有心力衰竭的临床表现。

此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议

[*/]进行治疗。

（％）液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿

剂:

利尿剂通常从小剂量开始，如咲塞米每日*091或氢氯卩塞嗪每日*491,并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0B48%B0Cl。

（*）所有无禁忌证者应积极使用）#=>,不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（）’D）：

）#二〉治疗前应注意利尿剂已维

・K•中华心血管病杂志.））A年！

月第〃0卷第！

期8,N34

0,PQ63RM,0P4SPQT.））A,$RM7〃0CR7!

持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量（表！

），滴定剂量和过程需个体化。

（“）所有病情稳定、#$%&'（）*的患者应使用！

受体阻滞剂：

目前有证据用于心力衰竭的！

受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在+,%-和利尿剂的基础上加用！

受体阻滞剂（无液体潴留、体重恒定），周将剂量加倍，以达到静息心率不小于00次1234为目标剂量或最大耐