临床基因扩增检验实验室质量手册.docx

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临床基因扩增检验实验室质量手册

实验室公正性说明

修订页

第一章质量方针

分子生物实验室组织结构图

分子生物实验室设置平面图

第二章管理程序文件

程序管理文件编码目录

JS-LJ-SMP0000-000

实验室内务管理程序

JS-LJ-SMP0001-000

实验室人员配置及培训程序

JS-LJ-SMP0002-000

实验室质量控制管理程序

JS-LJ-SMP0003-000

仪器设备管理程序

JS-LJ-SMP0004-000

临床标本的管理程序

JS-LJ-SMP0005-000

实验室生物防护与安全管理程序

JS-LJ-SMP0006-000

实验室文件、记录的管理程序

JS-LJ-SMP0007-000

实验耗材购买、验收、储放程序

JS-LJ-SMP0008-000

抱怨处理程序

JS-LJ-SMP0009-000

仪器设备校准程序

JS-LJ-SMP0010-000

实验室检测结果报告程序

JS-LJ-SMP0011-000

检验过程中发生故障时的应急处理程序

JS-LJ-SMP0012-000

实验室清洁消毒程序

JS-LJ-SMP0013-000

文件修改程序

JS-LJ-SMP0014-000

肿瘤分子检测实验室标准操作规程文件编码目录

JS-LJ-SOP0000-000

石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程

JS-LJ-SOP0001-000

石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作规程

JS-LJ-SOP0002-000

血液DNA提取标准操作规程

JS-LJ-SOP0003-000

口腔拭子/唾液DNA提取标准操作规程

JS-LJ-SOP0004-000

组织DNA提取标准操作规程

JS-LJ-SOP0005-000

组织RNA提取标准操作规程

JS-LJ-SOP0006-000

反转录标准操作流程

JS-LJ-SOP0007-000

基因mRNA表达检测标准操作规程

JS-LJ-SOP0008-000

EGFR基因突变Q-PCR标准操作规程

JS-LJ-SOP0009-000

KRAS基因突变Q-PCR标准操作规程

JS-LJ-SOP0010-000

BRAF基因突变Q-PCR标准操作规程

JS-LJ-SOP0011-000

PDGFRA基因突变Q-PCR标准操作规程

JS-LJ-SOP0012-000

叶酸基因多态性Q-PCR标准操作规程

JS-LJ-SOP0013-000

基因SNPQ-PCR标准操作规程

JS-LJ-SOP0014-000

1p19qLOH标准操作规程

JS-LJ-SOP0015-000

MGMT甲基化标准操作规程

JS-LJ-SOP0016-000

样本脱包、分类、编号、登录、发放标准操作规程

JS-LJ-SOP0017-000

临床标本采集、验收、拒收标准操作规程

JS-LJ-SOP0018-000

临床标本保存标准操作规程

JS-LJ-SOP0019-000

试剂质检标准操作规程

JS-LJ-SOP0020-000

实验结果有效性判断标准操作规程

JS-LJ-SOP0021-000

室内质量控制标准操作规程

JS-LJ-SOP0022-000

室间质量评价标准操作规程

JS-LJ-SOP0023-000

主要仪器使用、维护、校准操作规程

JS-LJ-SOP0024-000

实验室废弃物处理程序

JS-LJ-SOP0025-000

申请单必须信息

JS-LJ-SOP0026-000

肿瘤个体化检测样本采集注意事项

JS-LJ-SOP0027-000

叶酸基因检测样本采集注意事项

JS-LJ-SOP0028-000

检测报告标准操作规程

JS-LJ-SOP0029-000

修订页

修订

序号

修订的

章节条款

简要修订内容

批准人

批准日期

第一章

质量方针

质量方针

题目：

质量方针

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-ZLC0001-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

临床基因扩增检验实验室是严格按照卫生部、山东省临床基因扩增实验室规范化、标准化要求进行管理与操作，我中心的质量方针为：

公正、科学、准确、高效

我们的检验工作必须做到：

行为公正—任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。

方法科学—遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。

数据准确—认真执行本中心工作程序，对检验工作进行全过程质量控制，确保检验数据的准确性和可靠性。

办事高效—在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。

分子实验室组织结构图

题目：

分子生物实验室组织结构图

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-ZLC0002-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

第二章

管

理

程

序

文

件

实验室内务管理程序

题目：

实验室内务管理程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0001-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

防止实验室交叉污染，保证实验室的正常运行，确保检测结果的准确性和实验人员的安全性。

2.适用范围：

本制度适用于PCR实验室及相关人员，明确实验室各分区的内务工作。

3.程序

3.1.实验室的设置和人流、物流管理

3.1.1.本中心在二楼大实验室内设置临床基因扩增检验实验室，即PCR实验室。

3.1.2.PCR实验室的设置分四个独立工作区：

PCR试剂准备区（一区）、PCR样本处理区（二区）、PCR扩增区（三区）、PCR产物分析区（四区），各区设有专门的责任人。

各区门前有醒目标志，每个区都设置缓冲区，用于更换工作服、工作鞋及维持空气流向。

进入各个工作区域工作时，必须严格遵守单一方向顺序：

即从第一区的试剂准备区—→第二区的样本处理区—→第三区的扩增区—→第四区的产物分析区。

严禁误入和逆向进入各工作区。

一、二区通过排风装置保持正压，三、四区通过抽风装置保持负压。

3.1.3.各区配备专用的仪器、设备、辅助设施、耗材、清洁用品、办公和消毒用品，并有明显的区域标示，须贴上不同颜色标签予以区别：

第一区为蓝色标签，第二区为绿色标签，第三区为白色标签，第四区为粉色标签不得混用。

3.1.4.各区配有不同颜色工作服，第一区为蓝色，第二区为绿色，第三区为白色，第四区为粉色，进入各区实验室，必须更换本室有颜色标识的工作服，换上专用鞋，带上手套。

3.1.5.实验室的物流同样严格遵守上述唯一流向制度，并通过传递窗进行传递。

3.2实验室清洁消毒管理

3.2.1．实验室工作服应每周由专人定期清洗和消毒。

标本制备区工作服必须先进行消毒。

3.2.2.实验结束后实验人员必须立即对工作区进行清洁消毒，操作完成后打开排气扇。

桌面在工作结束后，必须立即用消毒液（2g/L有效氯含量或75%酒精等）擦拭，并将可移动紫外灯调至实验台60-90cm内照射消毒30-60min，室内空气紫外灯消毒30-60min。

3.2.3.各区配备专用清洁工具，并有明显的区域标示，不得混用。

实验室人员配置及培训程序

题目：

实验室人员配置及培训程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0002-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

保证实验室有足够数量合格的工作人员,确保能够保质保量完成相应的工作任务。

2.适用范围：

本程序适用于实验室人员配置、管理、培训及考核，所有工作人员均应熟知并遵守该程序。

3.程序

3.1.人员要求

3.1.1.实验室工作人员应为医学检验专业或相关专业毕业，具有中级技术职称或大中专以上学历。

3.1.2.实验室工作人员应参加卫生部或市临检中心举办的PCR技术培训，并取得合格证。

3.1.3.对于新进入本室的人员，应在实验室有培训合格证的上级技术人员的指导下进行实验工作，实验报告由有资格的本室工作人员出具，并应在最短的时间内取得上岗培训合格证。

3.2.人员配置

3.2.1.实验室应根据工作需要配备足够的工作人员，目前实验室操作人员4人，其中2人已获得培训合格证，视工作量的增加和业务发展需要，适当增加工作人员。

3.2.2.各级技术人员履行相应的工作职责。

3.3.人员培训及考核

3.3.1.实验室负责人（或技术负责人）定期参加卫生部PCR室间质评总结会。

3.3.2.实验室工作人员定期参加相关学术交流会议。

3.3.3.安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加技术培训。

3.4.人员管理

3.4.1实验室建立所有工作人员的技术档案，包括：

学历、任职资格、发表论文、研究成果、培训等相关材料复印件。

3.4.2技术档案包括文本档案和电子档案，文本档案每年更新1次。

实验室质量控制管理程序

题目：

实验室质量控制管理程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0003-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

监控本实验室常规工作的可靠性和有效性，确定检测结果能否报告。

2.适用范围：

本程序适用于实验室临床检测实验全过程，实验室工作人员均须熟知并遵守本程序，并逐步完善室内质控和室间质评工作。

3.程序

3.1.室内质控

3.1.1.由于核酸扩增的高敏感性，为避免假阳性和假阴性，必须对DNA和RNA分析的各步进行质量控制，以保证测定结果的准确性和重复性。

室内质控包括标本制备、逆转录、扩增和产物分析中的每一步。

3.1.2.逆转录和扩增：

包括阳性质控和阴性质控。

对逆转录和核酸扩增的质控可使用内标质控方法也可采用外标质控方法。

3.1.3.在测定血清/血浆病原体如HBV-DNA、HCV-RNA等时，应使用市临检中心统一发放的质控品作为质控样本，与待测临床标本等同处理提取核酸及扩增，以判断逆转录及扩增检测的效果。

3.1.4.质控样本在扩增时必须使用与患者的标本相同的主反应混合液。

3.1.5.每一个PCR反应都必须设外加阴性质控（污染监测质控）。

3.1.6.测定结果的评价：

3.1.6.1.采用实时荧光定量PCR检测方法，在判断结果时，应先对扩增的荧光信号作出定性判断，然后再进行定量分析，避免一些非特异性荧光信号对结果分析的干扰。

3.1.6.2.当质控标本实验数据在控时，方可发出临床标本的检测报告。

3.1.6.3.每次实验的质控数据均要作记录，如有失控现象应及时分析失控原因并采取措施，并做记录。

3.2.室间质评

3.2.1.参加山东省或卫生部临检中心相关检测的室间质量评价。

3.2.2.室间质控样本的接收和验收参见室间质量标准操作规程。

3.2.3.质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果须在截止日期前上报。

3.2.4.对室间质评的反馈结果进行分析，确定工作中须修正的环节。

查阅同行对有关试剂盒的使用效果。

仪器设备管理程序

题目：

仪器设备管理程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0004-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

确保实验室仪器设备得到妥善的管理。

确保检测质量，保障仪器设备的使用寿命。

2.适用范围：

本程序适用于基因扩增检验诊断室所有的仪器设备的购置、验收、使用、校正和维护管理。

3.程序

3.1.仪器购买原则：

根据中心的有关规定本着“质优价廉”进行，所购仪器必须三证齐全（生产许可证、产品注册证、经营执照），并能与基因诊断实验室的工作条件相符外包装：

厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.仪器购买程序

3.2.1.仪器厂家的确定：

先由实验操作人员提出初步意见，提供2家或2家以上（特殊情况1家亦可）试剂厂家的有关仪器信息，提交中心仪器审核组讨论。

3.2.2.仪器的购买：

由物流部负责与供货商联系供货，交仪器审核组讨论决定。

3.3.仪器的验收：

供货商送来仪器后由物流部人员和实验操作人员共同验收，在厂家的供货清单上签字。

3.4.仪器的放置：

根据仪器本身的要求及基因诊断实验室各区的要求安放仪器。

3.5.基因诊断实验室的主要仪器设备均需建立档案，档案内容包括：

设备的名称及型号、制造商名称、设备编号、启用日期、目前放置地点、设备责任人，并应有仪器的标准操作SOP或其它技术资料复印件。

3.6.常规仪器设备的操作使用程序

3.6.1.仪器设备的使用授权

3.1.6.1.仅有本实验室工作人员有权使用实验室的仪器设备。

3.1.6.2.仪器设备的使用者在使用前首先必须熟悉仪器设备的操作使用程序并经中心主任考核认可。

3.1.6.3.PCR实验室现有工作人员均经工程师操作培训，共同完成实验室检测系统的建立，管理文件的撰写工作。

3.6.2.仪器的使用

3.6.2.1.仪器设备的使用严格遵守分区使用管理。

3.6.2.2.仪器设备的使用必须严格遵循仪器设备的标准操作规程。

3.7.常规仪器设备的维护保养程序

3.7.1.仪器设备应定期校准，具体参照“仪器设备校准程序”。

3.7.2.仪器出现故障应作记录和处理意见，如不能正常使用，应填写维修申请单，交仪器部设备维修人员或相关专门维修单位进行处理。

3.8.仪器应有工作状态标识，正常运行的各区仪器应贴有相应的标签（绿色）以表明其状态。

待维护的仪器用黄色标签。

有故障待修暂停仪器用红色标签。

需定期作校准或检定的仪器应有校准或检定日期及下次校准或检定日期的记录。

3.9.仪器设备的报废经提出申请后，由中心有关人员统一处理。

3.10.本实验室所有仪器、设备均为专用不外借。

临床标本的管理程序

题目：

临床标本的管理程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0005-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

加强标本采集、运送、贮存、废弃的管理，保证检验结果准确性与有效性。

2.适用范围：

本程序适用于各类临床标本的管理。

3.程序

3.1.标本的唯一性标识：

标识构成-----中心代码、病人姓名、标本采集日期、检测、该检测批次的标本序号，无间隔符号。

标本的唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线更改，更改后应保持旧标识可辨识。

具体见“标本唯一标识编号操作规程”。

外包装：

厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.标本的采集、验收、拒收：

本实验室检测标本为血清，要求用真空采血管采集血液标本；接收标本时应核对标本与检验申请单的一致性。

标本接受人须检查标本状态：

标本合乎要求，须在标本记录上注明合格，作进一步处理；标本不合格，工作人员有权拒受标本，其它后续处理过程中发现的不合格，应记录其状态并通知相关医院重新送检。

具体见“临床标本采集、验收、拒收操作规程”。

3.3.临床标本的保存：

当天不检测的标本可经离心后吸取血清及时放置于-20℃保存。

具体见“临床标本保存操作规程”。

3.4.标本的安全处理：

实验室所有的废弃标本、使用过的耗材等均应放入含相应浓度的有效氯消毒液中，然后再作相应的处理。

所有标本均可能具有传染性，须严格遵守检验中心有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无标本外泄发生。

具体见“实验室废弃物处理程序”和“实验室生物防护和安全管理程序”。

实验室生物防护与安全管理程序

题目：

实验室生物防护与安全管理程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0006-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

保证实验室、实验人员和外部环境的安全。

2.适用范围：

本程序适用于整个临床基因诊断实验室。

3.程序：

根据《中华人民共和国传染病防治法》，参照《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》以及山东省临床检验中心下发的《山东省临床检验专业质控督查基本内容和要求》，对本实验室中各种危险因素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人员和环境的污染，具体内容详见中心文件“生物安全手册”。

3.1.严格执行生物防护和安全制度，监控各种危险因素，采取有效控制措施，注意个人生物安全防护，实验中严格按照各种标准操作程序操作外包装：

厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.每天更换废液缸的2g/L有效氯含量消毒液，并保证2g/L有效氯含量消毒液用量为废液缸内总液量的1/5左右。

正确配置使用消毒液。

如不当使用消毒液也能散布污染通过空白对照、阴性对照、阳性对照和弱阳性（低拷贝数）对照进行质控。

3.3.实验台面日常清洁时使用75％的酒精擦拭。

每区每天实验前后紫外灯照射30－60min，如有需要可延长照射时间，对工作台面实验前后也要用紫外灯照射30－60min，并作好记录。

3.4.标本采集、运送过程中，应保持容器完好，无泄漏。

工作桌面或地面一旦有标本污染时，应及时用含氯消毒液清洁，再用75%的酒精清洁桌面。

3.5.实验废弃物、患者样本均可能具有传染性，应按照生物传染性质对待，应严格按照实验室废弃物处理制度处理。

3.6.有下列情况之一者，还需另外消毒：

手接触有传染性的微生物；水龙头、水池肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者。

消毒剂可用2g/L有效氯含量消毒液。

3.7.其它安全措施：

3.7.1.在基因扩增检验实验室门上需贴上生物危害标志，非工作需要，其他人员不得入内。

与实验无关的任何私人物品严禁入内。

3.7.2.实验室工作人员应接受生物安全相关培训，了解病原体感染的途径和预防方法。

3.7.3.接触感染性物质的实验室人员必须作好个人防护，戴好手套、口罩和帽子，禁止裸手接触任何物质，不要戴着手套触摸皮肤。

3.7.4.实验使用后的废物按照不同的处理要求进行处理。

3.7.5.实验人员进入PCR实验工作区，应换上各区的专用工作服，离开时脱下该区的工作服，并挂在指定的地方。

工作结束后，立即洗手才可离开。

3.7.6.实验结束后必须立即对工作区进行清洁消毒。

桌面在工作结束后，必须立即用消毒液（2g/L有效氯含量消毒液或75%酒精等）擦拭，并将可移动紫外灯调至距实验台60-90cm内照射消毒30-60min。

3.7.7.保证实验室所用的实验消耗品均经过高压灭菌处理。

3.7.8.制定防火、防盗措施：

①及时检查电线是否老化，发现隐患应及时排除；②防盗措施：

设内保安全机制，由PCR室工作人员为安全员，负责工作完毕后检查门窗。

3.7.9.要严格执行以上各项措施，并定期由室负责人对以上措施的落实情况予以调查。

如调查不合格，对相应责任人进行处罚，并限期整改。

4.应急措施：

4.1.工作人员在实验过程中怀疑被感染、发生重大生物污染时，应立即停止试验并报告上级，并暂时关闭实验室，进行严格的消毒，并根据实际情况，采取相应有效措施避免感染的发生或蔓延。

如遇实验中手指被划破，应立即用水冲洗、消毒包扎伤口，如此标本为阳性，应立即接种疫苗，同时上报山东省临检中心，提请再次审核实验室消毒隔离情况。

4.2.在此期间，为了确保报告的及时，将病人标本送往其他经卫生部审批的实验室检测。

实验室文件、记录的管理程序

题目：

实验室文件、记录的管理程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0007-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

确保资料的记录、保存状态在控。

2.适用范围：

本程序适用于实验过程中产生的数据、文本资料的记录和保存的整个过程，主要有：

病人和标本信息、实验操作记录、实验检测结果、原始检测申请单和出具的检测报告单、仪器使用记录等。

3.程序

3.1.病人和标本信息：

接收标本后，在标本登记表中登记病人和标本信息，包括：

病人姓名、性别、年龄、检测、标本类型、标本状态、送检日期、标本接收人等，对不符合检测要求的标本在“拒收标本登记表”上记录，并及时通知送检单位。

当天工作结束后将以上表格分类保存于标本接受间外包装：

厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.检测过程中的实验记录：

在专用实验记录簿上记载，不同实验区的记录簿不得混用。

试剂准备和贮存区应记录检测所用的试剂盒情况（名称、批号、数量）；标本制备区记录检测标本数及在本区内进行的操作过程；在扩增及产物分析区记录质控结果和分析。

3.3.PCR仪运行结束，运行和结果文件应保存在专门的数据文件夹中。

文件名应保持唯一性，前面英文字母为实验,后面六位数字为实验日期，如HBV020710。

3.4.将病例资料、样品资料、检测结果录入报告系统，产生结果报告单，经实验室主任审核签名；检验申请单、检验结果记录（包括病例资料）装订保存于扩增区工作台抽屉里，统一建档封存，至少保存2年以上。

3.5.实验记录要真实，不得随意涂改，如确需更改，应在所需更改内容上划双红线，填上新内容，说明更改原因并签名。

3.6.实验记录须妥善保存，涉及医疗纠纷及特殊情况外，本室无义务提供给他人借阅或复印通过空白对照、阴性对照、阳性对照和弱阳性（低拷贝数）对照进行质控。

实验耗材购买、验收、储放程序

题目：

实验耗材购买、验收、储放程序

起草：

日期：

审核：

日期：

编号：

JS-LJ-SMP0008-000

批准：

日期：

颁发部门：

技术部

生效日期：

分发部门：

技术部

1.目的：

规定试剂购买原则、验收的程序和试剂的正确贮存。

2.适用范围：

本程序适用于实验室所购的诊断试剂盒、实验耗材。

3.程序

3.1.试剂的购买和管理

3.1.1.试剂购买原则：

PCR检测试剂选用原则“质优价廉”并与ABI7500仪器配套，所购试剂必须三证齐全。

（三证包括：

）

3.1.2.试剂购买程序

3.1.2.1试剂厂家的确定：

先由具体检测人员提供2家或2家以上（特殊情况1家亦可）试剂生产厂家的相关试剂信息，提交试剂审核组讨论并确定第一试剂商和第二试剂供货商，将申请单交物流部与供货商确定试剂价格。

3.1.2.2试剂的购买：

操作人员提前1周以上填写请购单，交由物流部与供货商联系供货。

3.1.2.3试剂生产厂商的变更：

为保证试剂使用的稳定性，原则上一年内不变更试剂生产厂商，如在使用过程中发现质量问题，操作人员及时向实验室负责人汇报，必要时提出更换试剂生产厂家的要求，交试剂审核组讨论决定。

3.1.3.试剂验收：

3.