麻醉记录单书写范例.docx

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麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例之杨若古兰创作

完好的麻醉记录包含麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛医治）三部分内容.麻醉前访视采取“麻醉前访视记录单”方式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采取“麻醉记录单”方式，术后镇痛采取“术后疼痛医治记录单”方式，汇总成一份完好材料保管.

麻醉前访视记录单的请求、内容、格式

【请求】

麻醉前访视记录普通采取“麻醉前访视记录单”方式，单独一页，与病人病历材料一同保管.

【内容】

麻醉前访视记录单的内容

1.普通项目

⑴病人姓名、性别、年龄.

⑵科别、病房、床号、住院号.

2.临床诊断：

包含须要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断.

3.病人次要器官功能、疾病情况：

次要包含病人的基本生命体征、血汗管零碎、肺、肝脏和肾脏等次要器官零碎功能和合并存在的疾病.

4.病人体格情况分级：

普通按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E.

5.手术麻醉风险评估：

麻醉手术风险普通根据病人全身情况、手术品种分为普通情况上风险较小、有必定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常风险共五类.

6.拟施麻醉方法及辅助措施：

麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包含监测手段、控制性低血压、人工低温等内容.

7.其它须要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人平安的情况，须要特别说明.

8.访视麻醉医师签名

9.访视时间

【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）.

医院

麻醉前访视记录单

住院号

病人姓名性别年龄岁科病房床

临床诊断：

拟施行手术：

病人次要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：

BpmmHgP次/分R次/分

血汗管零碎：

心脏功能级高血压病冠芥蒂其它

肺：

肺功能肺部疾患

肝功能肾功能

病人体格情况（ASA分级）：

IIIIIIIVVE

手术麻醉风险评估

一类：

普通情况上风险较小

二类：

有必定的风险

三类：

风险较大

四类：

风险很大

五类：

风险很大、病情危重、频临死亡、异常风险

拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：

连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞：

臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它

全身麻醉：

静脉麻醉吸入麻醉气管内插管

麻醉辅助措施：

控制性低血压、人工低温中间静脉穿刺置管

动脉穿刺置管飘浮导管置入

其它须要说明情况

麻醉医师：

年月日

麻醉同意书请求、内容、格式

【请求】

麻醉同意书标明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否情愿承担麻醉风险.麻醉同意书普通单独成一页，保管于病人病历材料中.

【内容】

麻醉同意书内容

1．普通项目

⑴病人姓名、性别、年龄.

⑵科别、病房、床号、住院号.

2．术前诊断：

包含须要手术医治疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断.

3．拟施麻醉方法及辅助措施.

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况.

5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症.

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或医治药物的风险性.

7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威逼.

8．麻醉手术中可能引发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化.

9．按计划实施的麻醉方法失败须要改变麻醉方法.

10．麻醉过程中可能须要用公费药物或非医保类药物.

11．病情须要术后可能进重症监护病房（ICU）.

12．请求术后疼痛医治情况.

13．其它不测.

14．病人或其家属对麻醉风险的态度.

15．谈话麻醉医师签名

16．谈话时间

17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系.

麻醉记录单的请求、内容、格式

【请求】

麻醉记录单普通印刷成上、下两页.其正面编排内容完好不异，上、下两页正面采取复写.反面请求内容分歧，普通上页反面包含麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保管于麻醉科，下页反面为手术记录，带回病房，与病人病历材料一路保管归档.

【内容】

麻醉记录单正面内容

1．普通项目

⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高.

⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码.

⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称.

⑷麻醉前用药：

药名、剂量、用药途径、时间.

⑸麻醉前病人基本生命体征：

Bp、P、R、T.

⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名.

⑺特殊病情：

可能危及病人围麻醉期平安的疾病，如高血压病、冠芥蒂、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌有力等.

2．麻醉经过

⑴麻醉方法：

记录实施的麻醉方法.

⑵呼吸管理：

记录麻醉过程中病人自立呼吸或人工通气，自立呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测目标.

⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保存硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面.

⑷气管内插管：

记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管地位（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、引诱方式（清醒、表麻、全麻）、经过.

⑸神经阻滞：

穿刺途径、方法.

⑹麻醉用药：

局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间.

⑺麻醉开始和结束时间.

3．手术经过

⑴病人体位：

记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录.

⑵次要手术步调：

按时间顺序在备注栏扼要记录次要的手术步调.

⑶手术中危及病人平安的次要情况.

⑷手术开始和结束时间

4．麻醉中监测

⑴麻醉中监测目标：

麻醉过程中主如果监测病人生命体征、内环境和麻醉深度.经常使用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变更时随时记录，其它监测结果应随时记录.

⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图方式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测目标（用符号暗示）.用∨、∧分别暗示SBp及DBp，P用·暗示，R用○暗示，鼻咽温用△暗示，直肠温用×暗示，血温用▲暗示.其它监测目标直接记录监测数值.

⑶监测记录术中病人失血量、失液量.

5．术中可能出现的情况：

手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等.该当标明出现和小时时间、医治或抢救措施.

6．麻醉中医治：

⑴术中液体医治：

应及时记录液体的品种、数量、使用处径和时间.

⑵术中血液成品医治：

术中须要使用血液成品的病人，及时记录血液成品品种、数量、使用处径及时间.

⑶术中其它医治性药物的使用：

术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用处径、使用时间.

7．麻醉苏醒：

有条件的病院麻醉苏醒普通在麻醉恢复室内完成.麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录请求不异.全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过.椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面.

麻醉记录单上页被面内容

1．病史和体查小结

⑴病史：

包含现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等.

⑵体格检查：

病人阳性和次要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等.

2．术前次要化验和检查结果

⑴三大惯例结果.

⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果.

⑶PT、APTT结果.

⑷心电图结果.

⑸胸透或胸片结果.

⑹肺功能

⑺其它检查结果

3．麻醉总结：

麻醉小结普通应包含病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉引诱、麻醉保持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变更，次要医治经过，麻醉后果评价，麻醉长处及缺乏的地方.

4．麻醉后随访：

次要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录医治经过及预后情况，是否留有后遗症.

术后疼痛医治记录单的请求、内容、格式

【请求】

采取单次用药术后镇痛普通按照医治用药请求记录在麻醉记录单上或病程记录中.若采取病人自控镇痛（PCA）医治术后疼痛，普通应当采取“术后疼痛医治记录单”方式，单独一页，保管在病历中存档.

【内容】

术后疼痛医治记录单内容

1．普通项目

⑴病人姓名、性别、年龄.

⑵科别、病房、床号、住院号.

2．临床诊断.

3．麻醉方法.

4．实施手术.

5．术后疼痛医治方法

6．疼痛医治开始时间和结束时间.

7．疼痛医治所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名.

8．疼痛医治后果：

普通采取VAS记录镇痛后果.

9．镇痛医治中药物的品种、剂量、用药途径的变更情况.

10.疼痛医治过程中出现的副感化.

11.疼痛医治观察麻醉医师姓名.

【格式】

“术后疼痛医治记录单”格式如后（见附页）.

医院

术后疼痛治疗记录单

住院号

病人姓名性别年龄岁科病房床

临床诊断：

麻醉方法：

实施手术：

镇痛方法：

1.病人自控镇痛2.其它方法

镇痛药物：

芬太尼µg/ml或吗啡mg/ml

布比卡因mg/ml或耐乐品mg/ml

止呕药mgivbydrip

其它药物

配药医师

疼痛医治开始时间年月日时分

疼痛医治结束时间年月日时分

镇痛后果及副感化观察表

疼痛医治后果及副感化观察表

术后镇痛时间（小时）812243648

VAS值

呼吸次数

恶心

呕吐

皮肤骚痒

尿滞留

其它

疼痛医治药物变更情况：

其它说明：

麻醉医师

年月日