第三节胎儿保健及适宜技术.docx

第三节胎儿保健及适宜技术.docx

《第三节胎儿保健及适宜技术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三节胎儿保健及适宜技术.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第三节胎儿保健及适宜技术

第三节胎儿保健及适宜技术

胎儿保健是围产保健的重要内容之一，旨在为胎儿提供良好的宫内发育条件，保证正常的发育与安全，我院常用的监测方法如下：

一、胎儿成熟度测定

胎儿成熟度是指各脏器功能的成熟情况，以判断出生后独立生活的能力，指导选择分娩的时机和方式，制定护理计划。

（一）根据末次月经推算

月经周期正常者，满37周为足月，一般情况下胎儿成熟度与孕龄符合。

少数情况例外，如月经不规律，哺乳、糖尿病或口服激素者。

方法简便，是目前临床上广泛使用的方法，如有客观依据，可提高准确性，依据包括：

1．停经三个月之内阴道检查子宫大小与停经周数符合。

2．停经40天左右妊娠试验阳性。

3．停经20周内超声波检查，胎儿大小可用以核实孕周，13周以内±3-5天，13-20周±7-10天。

4．停经后出现的早孕反应及自觉始动出现时间与一般规律相符。

（二）羊水泡沫试验（FST）

羊水中卵磷脂是肺表面活性物质的重要成份，既亲水又亲脂，将羊水置于试管中振荡可见液体表面沿试管壁出现一圈泡沫。

95%酒精能溶解羊水中的磷脂，在数支试管内加入不等量的酒精及等量羊水（一管中为羊水原液，一管内酒精与羊水为1：

1的比例，一管内酒精与羊水为1：

2的比例），振荡后观察泡沫形成。

如有表面一圈泡沫者为阳性，说明肺已成熟，有泡沫但未形成一圈或形成泡沫很快消失为可疑阳性（±），无泡沫者为阴性。

（三）超声波胎盘分级

二、胎儿生长发育监测

（一）妊娠图

将孕妇的子宫底高度、腹围、体重随妊娠进展的变化，以曲线描出，以了解胎儿在子宫内的生长发育情况，方法简便易行，比文字更形象、具体、更直观地判断异常。

1．宫底高度

孕妇排空膀胱取仰卧位，两腿伸直，以无弹性的卷尺测量自耻骨联合上缘中点到宫底部的弧长为宫高。

连续2次或间断3次低于第10百分位数为宫内生长受限，超过第90百分位数则可能是胎儿宫内发育加速或多胎妊娠或羊水过多。

（附妊娠图）

下列宫高增长曲线可有助于判断类型：

I型在第10百分位至第90百分位之间逐步升高，提示胎儿发育良好。

II型孕36周后宫高曲线停滞不升，或反而下降，提示可能有外因性胎儿宫内生长受限，如胎儿营养不良。

III型孕32周宫高曲线停滞，提示外因性胎儿宫内发育迟缓，为胎儿营养不良所致。

IV型孕20周宫高即在第10个百分位以下，但增长速度正常，提示内因性宫内生长迟缓，与遗传因素有关。

V型孕20周宫高在第10个百分位以下，增长缓慢，与下限曲线渐脱离，提示内因性宫内生长迟缓，应考虑胎儿畸型。

VI型孕20周前曲线在正常范围，20周后增长迅速，超过第90百分位，提示大于胎龄儿或羊水过多。

VII型孕20周前宫高即超出90个百分位，提示多胎或羊水过多。

2．腹围

孕16周起，每次检查时脐水平测腹围，如最大腹围不在脐的水平，则测量最大水平处。

本院测量正常孕妇6747次结果，腹围平均每周增加0.786厘米，其中20～34周平均增长0.84厘米／周，34周后增长缓慢，平均增加0.25厘米／周。

3．体重

孕16～42周平均增长11.5kg，每周增长0.34kg，其中孕24周前增长快，平均0.5kg/周,25－42周平均0.41kg／周，警戒线上限为0.75kg／周。

警戒线下限为0.38kg／周。

4．异常妊娠图

（1）宫高曲线II、III、IV、V型，可能或确定有胎儿宫内生长受限。

（2）宫高曲线连续2次或间断3次在第10百分位数下。

（3）体重不增或反而下降，可能为胎儿发育停滞。

（4）VI、VII型要注意多胎、羊水过多或大于胎龄儿。

（5）如胎儿宫内发育迟缓呈进行型缓慢增长，曲线停滞或下降，应注意胎盘功能不良。

（二）超声波测量（数值见正常值）

监测胎儿发育常用B超作胎儿体格测量，常见有以下内容：

1．胎囊长度：

胎囊长度（cm）=0.7X孕周一2.6

孕周=（胎囊长度十2.6）×l.43

以上适用于12周以内的妊娠估计

2．胎儿头臀长度（Crown-rumplengthCRL）

头臀长度（mm）=10×孕周一65

孕周=〔坐高（mm）＋65）÷10

孕9-14周头臀长度为20～80mm。

适用于孕14周以内的妊娠估计。

3．胎头双项径（BPD）

孕中期2.4-2.8mm/周，孕晚期2mm/周，37～41周平均增长lmm／周，如BPD增长速度慢于0.45mm／周，则胎儿生长受限。

胎儿双顶径与胎儿体重呈正相关，根据BPD推算胎儿体重为：

体重（g）=双顶径（cm）×992.2－3979.8

或体重（g）=BPD（mm）×80－4200

4．股骨长度（FL）

股骨长度（mm）=1.5×孕周十12（32-42周）

5．头围（HC）

头围=（双顶径十枕额径）×π/2

6.头围与腹围的比值（HC／AC）

妊娠<34周胎儿头围比腹围增长快，比值大于1；妊娠34-36周时二者近似，比值等于1；36周后腹围比头围大，比值小于1；如果妊娠晚期头围与腹围之比≥1或在该孕周的95个百分位数以上，则宫内生长受限可能性大。

（三）常用简易胎儿体重估计法：

1．Johnson氏法

胎儿体重（g）＝（宫高cm－12）×l55

如头浮-13，胎头浅入-12，胎头深入-11

2．改良Johnson法

胎儿体重（g）=[宫高-（11→13）]x155～170

腹围＜94cm时×155，腹围＞94cm时×170

3．曾蔚越法

胎儿体重=0.9×宫高cm×腹围cm

男婴十500g，女婴十400g

4．五十岚君法

胎儿发育指数=宫高一3（月份十1）

＜-3为胎儿宫内发育迟缓；＞＋3为巨大儿或多胎妊娠

5．巨大儿的诊断：

宫高40cm以上，或宫高＋腹围＞140cm，胎儿AC≥35cm。

三、胎儿胎盘功能监测

方法较多，大多以监测胎盘激素或酶为主，我院常用有以下几种：

（一）胎盘蛋白类激素测定

1．胎盘生乳素（HPL）测定

胎盘生乳素由合体细胞产生，正常时随孕周而渐渐增高，用孕妇血清放射免疫法测定。

如孕35周以后＜4ug／ml，提示胎盘功能不良，≥6ug/ml，提示胎盘功能良好。

动态观察更有价值，如下降50%，提示胎儿有危险。

2．妊娠特异性β1糖蛋白（SP1）测定

该激素与HPL同样由合体细胞产生，随孕周母血中浓度逐渐升高。

常用白求恩医大推广的单相免疫扩散法，孕36周后SP1＜120mg／ml为警戒值，SP1值与胎儿宫内发育迟缓及胎儿宫内窘迫有关。

四、胎儿宫内储备力测定

目的监测有无胎儿宫内缺氧，从而选择分娩时机及方式，减低围产儿死亡率及围产儿缺血缺氧性损害。

正常胎儿若无缺氧，则各系统功能特别是神经系统功能完整无损，能保持宫内的正常生物学节奏及生理活动，并能正常地生长发育，如果缺氧致这些功能出现异常，监测胎儿宫内储备力，用以判断宫内安危。

（一）胎动

孕晚期、尤其32周后每日监测一次，每次1小时也可，以＜3次/小时为胎儿缺氧的信号。

连续监测，如胎动数下降到前三天平均数的30%也提示胎儿缺氧。

由孕妇进行自我监测，方法为每天早、中、晚固定时间各测1小时胎动，将3次胎动数相加，乘以4为12小时内的胎动数。

正常应≥30次／12小时，如≤20次／12小时，可疑胎儿缺氧，≤10次/12小时为胎儿缺氧。

通常在胎动消失后12-48小时胎心消失。

此法简单易行，不需特殊仪器，可教会孕妇在家庭中监测，异常者作进一步检查，确定有无胎儿缺氧。

（二）胎心监护

1．电子胎心监护仪

利用超声、胎儿心音图、胎儿心电图等方法，通过电子仪显示，记录胎心变化。

（1）无应力试验（或称无激惹试验）NST

方法：

孕妇取半卧位，向左侧卧15度，胎心音电子监测探头放置于胎心最清晰处，宫底放置宫缩探头。

判断胎动时胎心有无变化。

诊断：

①NST反应型（或称阳性）：

胎心基线率120－160次／分，胎心率变异＞5次/分，在20分钟内至少有2次伴随着胎动而发生的胎心加速，幅度≥15次／分，持续≥15秒。

此结果表示胎儿宫内情况良好，阳性预报率一周内达98%左右。

无特殊合并症可一周复查一次；如过期妊娠或胎儿宫内生长受限、重症糖尿病、妊高征则应缩短间隔。

②NST无反应型（或称阴性）：

基线率或变异正常，但试验过程中，2O分钟内胎动少于2次或胎动后胎心加速<15次／分、持续<15秒，延长试验到40分钟仍无变化。

NST阴性表示胎儿可能缺氧，但假阴性率高，需在24小时内重复，二次阴性作OCT试验。

试验中做声响刺激试验或推胎头来唤醒胎儿，观察反应，以避免睡眠期出现的假阴性。

（2）催产素激惹试验（OCT）或乳头刺激试验（BST）

方法：

适用于NST2次阴性，但剖宫产再孕、早产、产前出血等禁用。

试验前先记录胎心基线，基线变异约10分钟，然后以催产素（O.5%浓度）滴注或刺激乳头（先由孕妇按拉一侧乳头2分钟，如无宫缩可双侧乳头按拉2分钟），至10分钟内出现3次宫缩，持续40秒，强度（＋），则可进行判断。

OCT或BST异常：

每次宫缩均出现晚期减速或重度可变减速，提示胎盘功能不良，胎儿缺氧。

OCT或BST阴性：

基线率及变异正常，宫缩后无胎心减速或出现加速，提示胎儿储备力好。

OCT或BST可疑：

晚减出现<50%的宫缩或/和基线率及变异异常，表示胎儿有可能缺氧，或有脐带受压。

OCT或BST不满意：

10分钟内不足3次宫缩或强度不够，不足以判断，或记录不满意无法判断者。

以上二种方法适用于产前监护。

（3）宫缩应力（激惹）试验（CST）

规则宫缩后即临产后，观察伴随宫缩所发生的胎心周期性变化，标准同OCT，方法有外监护（即胎心及宫缩探头均置于母亲腹部）及内监护法，宫缩强度由宫腔导管测定，胎心信号用螺旋电极置于胎儿先露部（头皮或臀部）。

持续晚期减速，重度可变减速及延长减速，胎儿心动过缓、持续基线平坦等指标均是需迅速结束分娩的信号。

附：

胎心监护图型的基本定义

●胎心基线率：

无胎动，无外界刺激如声光、推动、宫缩时的胎心率，以bpm（次／分）标记，正常120－160bpm，＜120bpm为心动过缓，＞160bpm为心动过速。

●胎心变异：

调节胎心的交感、副交感神经处于动态平衡之中，胎心每一跳之间有时距之变化，短变异表示瞬间胎心率的变化即每一跳与上一跳时距之不同。

长变异为胎心率曲线的波动，以一分钟波动频率及幅度表示。

1．平直（0型）变异＜5bpm

2．窄幅（I型）变异5－10bpm

3．波浪（II型）变异11一25bpm

4．跳跃（III型）变异＞25bpm

I、II型为正常变异，0、III型为胎儿缺氧可能。

5．正弦曲线：

无短变异，曲线光滑，长变异为3—6次／分，规则，波动振幅30bpm左右．常见于宫内溶血、贫血、缺氧的胎儿。

●周期性图形--与宫缩有关的胎心变化。

1．早期减速（ED）：

与宫缩同时发生，同时恢复的同步减速，幅度一般不超过20bpm，大部分学者认为与胎头受压迷走神经反射引起。

2．晚期减速（LD）：

图形与宫缩图形相似，但发作起点，减速最低点及恢复均比宫缩相应的起点、顶点及消失点后延10-30秒，常与胎盘功能不良有关。

如胎心基线变异正常，多数是突然急性缺氧所致，如体位性低血压；如伴随胎心变异差或消失，考虑为胎儿心肌缺氧。

3．可变减速：

发作起点、持续时间、减速幅度与宫缩无固定关系，减速形态也多样如U、V、W型等，多见于脐带问题，也见于臀位和产程中枕后位，根据减速程度分为：

（1）轻度可变减：

心率减至80次／分以上，持续不足30秒；

（2）中度可变减：

减速至70－80次／分，持续30～60秒或减速至80bpm以上，持续超过60秒;

（3）重度可变减:

心率＜70bpm，持续≥60秒。

可变减速与脐带循环受压有关。

衡量可变减速的意义更应注意图形是否属病理型。

4．延长减速：

突然发生的，持久的（胎心<100bpm持续3分钟或<80bpm持续2分钟）减速，多在胎头受压，脑血流减少时引起迷走神经反射时发生，二程较常见，持久不恢复可造成胎儿死亡，是迅速结束分娩的指征。

（三）胎儿头皮血气分析

适用于临产后宫口开大2cm以上，破水的头位胎儿。

操作方法：

膀胱截石位，消毒外阴，阴道，冷光源照明下，阴道窥器暴露胎儿头皮，局部碘酒酒精消毒，擦干后，取血局部涂以硅胶油（以使血液聚集成滴，以头皮取血刀在胎儿头皮切一2mm切口，以肝素化毛细管吸取血液，然后以橡皮泥封住毛细管两端开口，用管内磁铁混匀血液，即刻送检。

正常值：

pH≥7.25

PO2＞20--25mmHg

PCO2＜40--45mmHg

呼吸性酸中毒pH＜7.20PCO2＞60mmHg

代谢性酸中毒pH＜7.20PCO2＜45mmHgBE＞-7

混合性酸中毒常见，除PH值下降外PCO2↑，BE↓。

处理：

PH＜7.20，异常时根据临床处理，必要时30分钟后重复试验。

pH＜7.10即刻分娩。

pH＜6.9心脑损伤开始。

pH＜6.7胎儿将死于宫内。

（四）羊水性状及量

羊水少于300ml为羊水过少。

正常羊水为半透明液体，内有胎脂，胎儿上皮，细胞、毳毛等。

当脐静脉氧饱和度低至20%，由于缺氧导致肠蠕动增加，肛门括约肌松弛，使羊水中出现胎粪。

下为羊水分度：

I度：

羊水淡绿色，质薄。

II度：

羊水绿色，质厚，量不少。

III度：

羊水黄绿色，糊状、量少，可污染胎膜、脐带、胎盘及胎儿皮肤指甲，表示胎儿严重缺氧。

观察方法：

1．人工破水：

产程开始后，宫口开大2—3cm，可人工破水，观察前羊水量及性状。

2．B超：

羊水平段＜3厘米或羊水指数<5为羊水少。

AFV3-4cm或AFI5-8cm为警戒。

（五）胎儿生物物理评分

利用超声和胎儿监护观察胎儿的生物物理现象，包括NST，胎儿呼吸运动（FBM），胎儿张力（FT），胎动（FM），羊水量（AFV）。

五项进行综合评分，通常需观察30-60分钟，总分10分，大于6分为正常，小于4分。

预后不良，具体见表：

2分

0分

NST

反应型

无反应型

FBM

30分钟内至少有一次持续60秒

无呼吸运动或不足60秒

FM

3次/30分

≤2次/30分

FT

30分钟内至少1次躯体，四肢屈曲后伸展

四肢或躯体伸展状态，胎动后不成屈曲状态

AVF

〉1cm

〈1cm

（六）胎儿脐动脉和脑动脉血流

利用彩色多普勒超声直接检测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流可以较好的评估胎儿胎盘循环及颅脑循环的状况，以前者使用较普遍。

脐动脉的S/D（或A/B）、PI、RI的变化判断胎盘的外周阻力，当孕周大于34周时，S/D大于3.0，PI大于1.7,RI大于0.7，围产儿的结局的异常率明显升高。

产前筛查及产前诊断工作流程图