十堰安全技术资料常用表格doc.docx
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十堰安全技术资料常用表格doc
关于实施《十堰市建设工程安全生产技术资料台帐
和表格》（试行）的通知
城区各工程参建单位、各县市区安全监督机构：
为进一步推进施工现场安全生产标准化工作，规范施工现场安全生产管理，落实建设工程参建单位安全生产责任，
经研究制订《十堰市建设工程安全生产技术资料台帐和表格》（试行），现从公布之日予以实施。
附：
1.十堰市建设工程安全生产技术资料台账
2.十堰市建设工程安全生产技术资料常用表格
二0一四年一月二十七日
附件一：
十堰市建设工程安全生产技术资料台帐（试行）及整理要求
第一册施工企业安全生产资质及建设许可资料：
施工企业资质证书、安全资质证书（含分包企业）、工程施工合同（含分包合同）、中标通知书、安全监督手续、施工许可证、开工前安全生产条件备案表等（复印件须抄件人签名并加盖公司印章，以下同）。
第二册安全生产责任制度与目标管理：
建设工程安全生产管理关键岗位人员登记表；建设单位委派的安全生产管理体系（人员分工）；监理单位委派的安全监理人员；以项目经理为首的项目施工安全生产（含施工机械等特种设备管理）、消防安全管理机构和管理体系（企业文件委派），主要管理人员花名册及安全生产考核合格证、岗位证，特种作业人员花名册及上岗证书；企业对项目部、项目部对所属部门以及分包单位（或班组）签订的安全、消防、目标管理责任书和承包协议，以及每月一次对项目部管理人员和各班组的责任目标考核记录。
第三册安全生产管理制度：
项目部按公司的安全生产标准化管理制度样本，结合工程实际调整后形成的项目安全生产管理制度。
第四册安全生产及管理依据：
国家、省市颁布实施的建设工程安全生产法律、法规、技术规范标准、地方性相关管理文件；经公司审批的施工组织设计（附安全标志平面图、消防设施和通道平面图）；本项目的危险源及相应安全防控措施统计台账；临时用电施工方案、模板施工方案、脚手架搭拆方案、塔吊、施工升降机、物料提升机、高处作业吊篮安装拆卸施工方案、起重吊装施工安全专项方案、文明施工方案；超过一定规模危险性较大分部分项工程专家论证意见及修订后的安全专项方案；各项应急预案（不少于一次的各种应急演练记录及图片作为附件）；装订成册的各工种安全技术操作规程；塔吊、施工升降机、物料提升机、高处作业吊篮等施工机械的使用说明书等。
第五册安全技术交底：
交底记录应及时、全面、有针对性，对特种作业人员交底要求所有有证人员签名，不能由班组长一人代签；交底主要内容：
（1）对各工种的交底：
电工、电焊工、架子工、塔吊司机、指挥、泥工、木工、钢筋工、普工、机械操作工等（在高处作业吊篮等危险性较大环境上作业人员必须制定专项技术交底，严格履行危险源及相应防护知识的告知义务）；
（2）随工程进度进行的各分部分项的安全技术交底，其中危险性较大分部分项工程交底内容应尽可能详实，起重设备、施工机械等安装、拆卸应分开交底，脚手架、模板支撑安装拆卸应分开交底；（3）极端气候（暴风雨）、季节性（冬夏）、节假日交底；（4）新材料、新设备、新工艺、新工法、新技术的交底等。
第六册安全生产检查：
经安全监督机构验收监督通过的施工现场“三阶段”安全生产标
准化达标评定表（基础、主体、装饰工程形象进度70%时评定）；上级主管部门的检查记录、整改单、停工单及企业整改回复；施工机械、安全设施隐蔽工程检查验收表（脚手架附墙件锚固点、悬挑物料钢平台型钢锚固点及拉结点锚固件、悬挑脚手架型钢锚固点安装在结构混凝土隐蔽施工前与结构隐蔽工程一并检查验收，每层不少于一次，建筑起重机械附着点、附着式升降脚手架附着点每附着一次检查验收一次）；安全生产检查表（公司每月不少于一次定期安全检查；项目部每周不少于一次检查，对查出问题定人、定时间、定措施落实整改，附上整改单和罚款单）。
第七册安全教育：
职工花名册，职工安全教育登记卡（每年三级教育时间不少于20学时，新进工人入场前培训时间不得少于32学时），变换工种教育登记表，特种作业人员和机械操作人员花名册，职工安全知识考试试卷（企业统一命题组织考试，可另外装订成档）。
第八册安全日记：
日记主要为安全员记录施工现场当天安全生产工作情况，台帐中发生的检查、验收以及复查情况，职工遵章守纪情况，上级部门检查情况等（安全日记为安全员手写，成册后交由资料员归档）。
第九册工伤事故处理：
项目部每月填写安全生产月报表，月底报公司盖章；无事故时也注明“×月1—×月31日本月施工人数××人，无安全事故发生”，伤亡事故报表可不填写。
第十册合格证、保险与措施费财务凭证：
安全防护用品合格证：
“三宝”、各级漏保器等供电器具、电线、电缆和钢管、扣件等合格证与购买发票或租赁协议；施工机械等相关产品合格证：
塔吊、人贷电梯、物料提升机、电动吊篮、施工机具等合格证、说明书；彩钢板房合格证与A级燃烧等级证明；专项施工资格证书：
塔吊、人货电梯安装、拆卸、维修维护单位资格证书等；人身意外伤害保险、安全生产责任保险等证明；建设单位拨付安全生产文明施工措施费用财务凭证（以上各种文件应列明细表）。
第十一册安全分项工程检查验收评定及整理要求：
（1）安全管理分项工程：
安全管理检测评分表（每月不少于检查评定一次）。
（2）文明施工分项工程：
建设工程开工前施工现场临时用房备案表；文明施工技术要求和检查评分表（初次验收合格后，项目部每月检查一次，检查结果详细、量化，尽量用数据反映）；施工现场消防安全管理检查记录：
项目部半月检查一次，查出问题“三定”落实下整改；施工现场动用明火审批表：
现场动用明火应经公司审批，三级动火不超过7天审批一次；成立义务消防队，有消防演预案，不少于一次的消防演习记录并附上照片。
（3）脚手架分项工程：
每搭设三步评分验收一次（或按首次每层高H加1.5—1.8米验收一次计，后续每加设层高高度验收一次）；附着式升降脚手架检查评定表（附着式升降脚手架每次提升、下降均应组织验收）；附着式升降脚手架日常检查维修表（每周一次检查维修）。
须将钢管、扣件、安全网检测报告作为附件。
（4）基坑边坡支护（人工挖孔桩）工程：
评分表必须将支护变形监测记录、毗邻建筑物沉降观测记录作为附件一并评定验收。
（5）模板分项工程：
模板支架评定与质量验收批确定评定验收同步，须将拆模审批手续作为后续附件（模板安装验收和拆模审批应有项目部技术负责人同意，梁、板模板拆除前要有砼强度报告达到规范要求才能拆模）。
（6）施工用电分项安全技术要求和验收：
施工用电检查评分表（施工用电经验收后项目部每月进行一次检查，并有每月一次接地电阻测试、每季度一次绝缘电阻测试记录，每周一次电气设备维修记录、漏电保护器检测记录）。
（7）高处作业分项工程：
三宝四口防护随工程进度每结构层验收一次，项目部每半月检查记录；施工机械、安全设施隐蔽工程检查验收表（移动平台、悬挑式物料钢平台安装、隐蔽验收）。
（8）高处作业吊篮分项工程：
高处作业吊篮安装检查评分表（安装、移装后检查评定验收一次，每月评定检查一次）；高处作业吊篮日常维护检查表（每周一次）；附检测单位检测报告。
（9）物料提升机：
产权登记表；使用登记表及相关资料（基础砼试块强度报告和隐蔽验收记录；检测单位检测报告）；物料提升机检查评分表（安装后应经验收签章后，每月不少于一次定期安全检修后评定；每周不少于一次维护保养后评定，加节后检查评定一次，对查出问题定人、定时间、定措施落实整改，附上整改单和罚款单）；物料提升机交接班记录表。
（10）施工升降机：
产权登记表；使用登记表及相关资料（基础砼试块强度报告和隐蔽验收记录；检测单位检测报告）；施工升降机检查评分表（安装后应经验收签章后，每月不少于一次定期安全检修后评定；每周不少于一次维护保养后评定，加节后检查评定一次，对查出问题定人、定时间、定措施落实整改，附上整改单和罚款单）；施工升降机交接班记录表。
（11）塔吊：
产权登记表；使用登记表及相关资料（基础砼试块强度报告和隐蔽验收记录；检测单位检测报告）；塔式起重机检查评分表（安装后应经验收签章后，每月不少于一次定期安全检修后评定；顶升加节后检查评定一次，对查出问题定人、定时间、定措施落实整改，附上整改单和罚款单）；塔吊维修保养记录（项目部每周不少于一次检查，对查出问题定人、定时间、定措施落实整改，附上整改单和罚款单）；塔吊司机交接班记录表。
（12）起重吊装分项：
起重吊装检查评分表；起重吊装机具验收表。
（13）施工机具分项：
施工机具检查评分表（施工机具安装后应经验收签章后，每月检查一次）
（以上验收和检查记录的检查结果按照JGJ59—2011及相关规范标准要求填写详细，能量化的用数据说明，能定性的用语言简述。
由分包单位或班组自查，安全员、监理员参与验收评定并签署明确验收意见，设备及施工机具验收应有设备管理人员签署意见，相关规范标准、统一用表及部门规定对验收人员另有要求的从其规定）
附件二：
十堰市建设工程安全技术资料常用表格（试行）
1.建设工程安全生产管理关键岗位人员登记表
2.管理人员名单职称及岗位证书编号
3.职工花名册
4.特种作业和机械操作人员花名册
5.职工三级安全教育登记卡
6.各分部（分项）工程、各工种及其它安全技术交底记录
7.安全生产检查记录表
8.施工现场消防安全管理检查记录表
9.建设工程开工前施工现场临时用房备案表
10.施工机械、安全设施隐蔽工程检查验收表
11..班组安全活动记录表
12.基坑支护变形监测记录表
13.基坑毗邻建筑物沉降观测记录表
14.塔吊承台沉降观测记录表
15施工现场动用明火审批表
16.安全责任目标考核表
17.模板拆除申请审批表清单
18模板拆除申请审批表
19.附着式升降脚手架日常维护检查表
20.接地电阻测试记录表
21.电气设备试检验凭单和调试记录表
22.电气设备维修记录
23.现场漏电开关检测记录
24.高处作业吊篮安装验收表
25.高处作业吊篮日常维护检查表
26.物料提升机（龙门架、井字架）交接班检查记录表
27.施工升降机交接班记录表
28.施工升降机定期坠落试验记录表
29.塔吊司机交接班记录
30.塔吊检查保养记录表
31建筑施工起重吊装机具验收表
32起重机械作业试吊检验记录表
33施工机械一览表
34施工机械安全技术要求和验收表（7种常用机械）
35安全分项检查评分表（19个安全分项）
建设工程安全生产管理关键岗位人员登记表
工程名称：
工程地址：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
建设单位
职务
现场负责人
照
片
现场代表
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
监理单位
项目总监
照
片
安全监理员
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
施工单位
职务
项目经理
照
片
项目副经理
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
职务
技术负责人
照
片
施工员
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
施工单位
职务
消防管理员
照
片
电工班负责人
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
职务
设备管理人员
照
片
设备管理人员
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
职务
安全员
照
片
安全员
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
职务
安全员
照
片
安全员
照
片
姓名
证号
本人到岗签名
管理人员名单职称及岗位证书编号
序号
姓名
性别
职务
职称
岗位证书编号
职工花名册
序
号
姓名
性
别
年
龄
工
种
何年何月
进单位
（工地）
身份证号码
三级教育
公司
项目部
班组
特种作业和机械操作人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
工种
操作证号
培训时间
复审记录
职工三级安全教育登记卡
姓名
性别
年龄
照
片
家庭住址
工种
身份证
号码
进公司工地
时间
三级教育名称
内容
教育日期及时间
教育者及职务
公司
1、劳动保护和安全生产的重要性和任务
2、公司安全生产规章制度及事故教训
3、各项安全技术操作规程
4、公司安全生产责任制和工人安全职责
项目部
1、严格遵守施工现场“六大纪律”十个不准和起重机械“十个不准吊”制度
2、现场安全生产、文明施工的要求
3、讲述危险作业部位及必须遵守事项
4、登高作业注意事项和奖罚规定
5、签订施工现场作业人员安全教育书
学时
安全员
班组
1、本工种的安全操作规程和易发事故的危险处，及防范措施。
2、明确岗位职责，正确使用个人防护用品，以及有关防护装置设施的使用和维护。
3、自觉遵守公司各项安全生产规章制度，不违章作业。
4、介绍班组安全活动和讲评情况
学时
班组长
备注
1、教育下次要同职工的花名册、考试卷一一对应起来，做到全员教育；
2、公司、项目、班组安全教育时间累计分别不少于15、15、20学时；
3、教育卡应按工种归类编号，公司、项目教育要盖章。
各分部（分项）工程、各工种及其它安全技术交底记录
单位名称
分部（分项）工程及工种名称
交底时间
交底人
交底单编号
安全技术交底内容
项目技术负责人
被交底人签名
注：
本表一式二份，其中一份留台帐，一份交被交底人。
安全生产检查记录表
时间
年月日
组织者
检查人员
施工进度
经检查存在如下隐患:
定措施、定人、定时间整改具体内容:
整改落实人:
年月日
复
查
结
论
复查人签字：
年月日
施工现场消防安全管理检查记录表
工程项目
项目经理
专（兼）职
消防员
检查时间
检查情况
临时设施及配电室、木工间等消防设施配置齐全、有效。
氧气、乙炔等储存符合要求，明火作业均有审批手续。
木工车间有部分刨花未及时清理，十一、十二层消防水管未及时跟上。
整改情况
一、木工间刨花要求木工班长XXX安排人员一天内装袋外运；
二、十一、十二层消防水管要求水管工XXX在二天内安装好，且每层留消防接口。
建设工程开工前施工现场临时用房备案表
施工单位（盖章）：
项目经理（签名）：
工程名称：
序号
检查项目
检查主要内容
自查情况
备注
1
选址
按照施工现场总平面图位置布置，消防通道、防火间距、疏散通道、功能分区设置应符合安全、消防有关要求。
如因场地所限局部位于坠落半径之内的，应组织技术论证，提出可靠防护措施并实施。
与作业区、周边居民区保持有效隔离。
2
搭设
使用由（生产企业）生产的（材料类型）（层次）（型号）装配式活动房屋，具有检测合格证书。
有特殊需要的应按钢结构规范进行设计加固。
室内高度、门窗设置、地面硬化应符合要求。
搭设完毕后应经生产厂家和使用单位共同验收合格。
3
设施
室内床铺、通道、人均使用面积、用电等应符合要求。
并应统一配置贮物柜等必要的生活设施。
宿舍区应晾晒场地、水冲式厕所和洗浴间、排水暗沟和密闭式垃圾站（或容器），办公区、生活区应明确隔离，并配备必要的消防器材。
严格按规范要求供配电。
4
管理制度
应建立施工总包单位负责的生活设施管理制度和日常检查、考核制度，由担任专（兼）职治安、防火和卫生管理责任人。
应建立宿舍内住宿登记、挂牌和消防安全等安全防范制度，宿舍室长卫生管理制度，建立卫生值日、定期清扫、消毒和垃圾及时清运制度。
根据本工程实际配置名专职保洁员。
监理单位意见：
公章、签名
年月日
建设单位意见：
公章、签名
年月日
注：
本表由施工企业如实填写，经监理单位项目总监、建设单位现场负责人检查确认并签署意
施工机械、安全设施隐蔽工程检查验收表
工程名称：
编号：
_____________________________：
根据本市建设工程安全监理工作要求，________________________________
_________________工程的_______________________□施工机械，□施工安全设施已验收（检测）□隐蔽工程检查合格，验收手续已齐全，现将_____________________报送给你们，请查收。
附件：
施工承包单位项目负责人___________________________
日期：
监理意见：
符合施工方案与规范标准要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案与规范标准要求，验收手续不齐全，整改后再报□
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
使用范围为：
建筑起重机械附着装置安装工序验收；脚手架附墙件、附着式升降脚手架附着装置预埋件、悬挑脚手架与悬挑式物料平台型钢锚固预埋件、钢丝绳锚固点预埋件等工序验收（与结构层钢筋工程隐蔽同步验收）；施工机具（含钢筋加工机具）安装、移装验收等
班组安全活动记录表
班组名称：
木工班
日期
参加人员
班组全体职工
天气
施工部位
活动类别
工
作
内
容
安
全
生
产
活
动
内
容
1、本班人员必须严格遵守“安全生产”六大纪律
2、自觉戴好安全帽，扣好帽带，严禁穿拖鞋、硬底鞋及高跟鞋等带钉、易滑的鞋上班。
3、使用圆盘锯，锯片必须要有防护罩，皮带传动部位要有防护装置。
且使用单向开关，机械要有单独漏电保护器，且有可靠接地装置。
4、作业场地应有可靠的消防器材，严禁吸烟和其他明火。
5、支模应按工序进行，模板没有固定前，不得进行下一道工序，禁止利用拉杆，支撑攀登上下。
6、支设4m以上的独立模板，四周必须顶牢，操作时要搭设工作台不足4m的可用马凳操作。
7、未经施工人员同意禁止乱拆模板，拆模人员要按顺序分段进行拆下的模板应集中堆放，防止他人钉子扎脚
8、遇六级以上大风和雨、雪等恶劣天气时，应停止室外高处作业。
班组长签字：
组员签字：
说明：
1、班组应开展班前上岗三活动（上岗交底、上岗检查、上岗教育）和班后下岗检查并做好记录。
2、每月开展的班组安全讲评活动也应记入本台帐。
3、“活动类别”一栏应填写班前、班后或班组讲评。
基坑支护变形监测记录表
工程名称：
XXX
变
形
监
测
结
果
表
监
测
点
编
号
第1次
第2次
第3次
支撑（护）方式
及简图
XX年1月17日
XX年2月5日
XX年2月13日
相对距离
（m）
变形量（mm）
相对距离
（m）
变形量（mm）
相对距离
（m）
变形量（mm）
土钉墙支护
本次
累计
本次
本次
本次
累计
1#
9.13
9.88
9.09
2#
13.57
14.7
11.75
3#
13.52
18.22
17.18
工程状态
基坑开挖
第三道帽杆
西区挖土到设计底
观测者
XXX
XXX
XXX
记录者
XXX
XXX
XXX
基坑毗邻建筑物沉降观测记录表
工程名称：
XXX
沉
降
观
测
结
果
表
沉
降
点
编
号
第1次
第2次
第3次
第4次
XX年1月28日
XX年2月5日
XX年2月8日
XX年2月13日
标高
（m）
沉降量（mm）
标高
（m）
沉降量（mm）
标高
（m）
沉降量（mm）
标高
（m）
沉降量（mm）
本次
累计
本次
本次
本次
累计
本次
累计
1#
5.043
0
0
5.040
-3
-3
5.041
1
-2
5.037
-4
-6
2#
5.082
0
0
5.082
2
升级会员 