羊水栓塞的诊断与治疗之欧阳术创编.docx
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羊水栓塞的诊断与治疗之欧阳术创编
羊水栓塞
时间：
2021.02.02
创作：
欧阳术
一、概述
羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
在1926年Meyer首先描述了该病，但并未公认，直到1941年Steiner和Luschbaugh报告在分娩期死亡的产妇肺循环中首次发现了胎儿有形成分而描述为羊水栓塞。
目前，来自美国国家羊水栓塞登记处（NationalAmnioticFluidEmbolusRegistry）的数据表明，这一疾病的病理过程与过敏性反应更相似，因此建议使用妊娠类过敏综合征（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）这一名词。
二、发病率
发病率和死亡率各家报告不一、差异很大。
美国1:
8000-30,000；上海新华医院1：
14838；北京医科大学第一医院统计1:
4829。
其病死率可达50-86%，我国30省市自治区在1989-1991年羊水栓塞占孕产妇死亡率的4.6%，居死亡顺位第四位。
50%死于第一小时内。
度过呼吸循环障碍者50%发生DIC。
没有证据表明羊水栓塞的幸存者在以后的妊娠中再发的风险增加。
三、病因
羊水栓塞被认为是不能预防和预测的事件。
羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母血循环，可能与以下情况有关。
（一）胎膜破裂
必须有胎膜破裂，羊水才有可能进入母血循环，常见于胎膜自破或人工破膜。
也可见于未破膜者，可能是由于前羊膜囊未破，但宫缩时前羊膜囊被向下挤压，牵引胎膜从而使胎盘边缘的胎膜撕裂或高位破膜。
（二）宫颈、宫体或胎盘局部血管开放
人工破膜同时行剥膜术或机械性扩张宫颈，羊水也可从被剥膜处的破损的小血管进入母血循环；剖宫产时，羊水可能从手术切口边缘的血窦进入；手术助产时，子宫颈受损；羊水穿刺术中可能通过穿刺点处的血管进入母血循环形成本病；经产妇多次分娩，宫颈弹力纤维损伤，再次分娩时易引起裂伤；高龄初产妇宫颈坚韧，强烈的宫缩使先露下降引起宫颈裂伤；前置胎盘、胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂，或者中孕钳刮时未流尽羊水即开始钳刮使胎盘血窦开放，羊水通过胎盘血窦进入母体循环。
（三）羊膜腔内压力过高：
宫缩时，羊膜腔内的压力超过了静脉压，产妇用力时更甚，此时羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。
因此，宫缩时人工破膜、宫缩剂使用不合理促进了羊水的进入。
（四）羊水中混有胎便，羊水栓塞病情的严重程度与羊水混浊度密切有关，混有胎粪的羊水混浊、黏稠，如进入母血循环，其症状往往较重。
中期妊娠并发羊水栓塞机率较少且病情较轻微，预后也较好，这于中期妊娠羊水清晰、稀薄，有形物质含量少有关。
四、病理生理
（一）过敏性休克：
羊水中的有形物质，作为胎儿的抗原物质进入母血后诱发母体急性过敏，而羊水中的大量组织胺（胎粪污染时其组织胺含量更高）又加重了这种过敏反应，而产生过敏性休克，临床上又称为Ⅰ型过敏反应。
这种休克与出血量往往不成比例，多发生在心肺功能障碍之前。
如有些妊娠在钳刮术时发生羊水栓塞，常发生迅速的休克、血压下降，但心肺衰竭的表现很轻微，类似过敏休克。
美国国家羊水栓塞登记处始建于1988年，在收到的69例报告中46例符合诊断标准，41%有过敏史，羊水栓塞者男性胎儿多。
（二）肺栓塞：
羊水中的有形成份如胎脂、胎粪、毳毛及脱落细胞，经母体静脉系统进入肺循环，这些物质直接形成栓子外，羊水为强凝血物质，能使血液凝固而形成纤维蛋白栓，这两种物质相结合阻塞了肺的毛细血管，另外这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放PGF2α、PGE2及5-羟色胺等血管活性物质，使肺血管（包括小支气管）发生痉挛，同时这些物质又使迷走神经兴奋分泌增多。
由于肺血管的阻塞和痉挛导致肺动脉高压而引起以下的影响。
1.右心衰竭：
肺动脉高压，使肺循环阻力急剧增加，右心室血液无法排入肺循环，右心负荷加重，右心室扩大，导致右心衰竭。
2.急性呼吸衰竭：
肺小动脉栓塞使肺动脉高压，且迷走神经兴奋，肺小动脉和支气管痉挛，加重肺动脉高压，肺血流灌注量减少，不能进行有效的气体交换而缺氧，肺缺氧时，血中二氧化碳分压上升而致肺血管内皮损伤，渗出物增多，肺泡毛细血管通透性增加，导致肺水肿，肺出血，而引起急性呼吸衰竭。
3.循环衰竭：
肺循环受阻，左心房回心血量减少致左心室排出量也减少，引起循环衰竭，而致心、脑、肝、肾等组织供血不足而受到严重损害。
（三）低氧血症和酸中毒：
羊水栓塞发生后，由于肺通气和交换功能减弱，全身循环衰竭，造成低氧血症，而发生呼吸性及代谢性酸中毒。
（四）弥漫性血管内凝血：
妊娠晚期各种凝血因子升高，如纤维蛋白原含量足月时达1.5倍，孕妇血液处于高凝状态，这有利于分娩时止血。
当羊水进入母体后，羊水中含有丰富的凝血物质，类似凝血酶Ⅲ，以及肺表面活性物质、胎便中含有的胰蛋白酶样物质（胰蛋白酶可使血小板聚集，使凝血酶原转化为凝血酶），这些凝血物质通过血液的外源性凝系统而引起DIC，使血液呈暂时性高凝状态。
羊水的促凝过程可以被肝素所阻断。
由于血液内大量凝血因子消耗，尤其是纤维蛋白原和血小板的减少，使血液处于消耗性低凝状态。
羊水中也含有纤溶激活物质，可激活纤维蛋白溶解系统；FDP的增多又增加了抗凝作用，从而使血液的高凝低纤溶状态转变为低凝高纤溶状态，从而进入了纤溶亢进阶段。
此外，FDP蓄积及羊水本身可抑制子宫收缩，使子宫张力降低，故子宫出血不止亦不凝。
（五）多脏器功能障碍综合征：
急性呼吸循环衰竭、DIC等病理变化常使母体多脏器损伤，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛性出血性肝坏死、肺及脾出血最常见。
多脏器功能障碍综合征是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭的临床综合征。
五、临床表现
Clark报道，羊水栓塞70%发生于分娩过程中，胎儿娩出前；11%发生在经阴分娩；19%发生剖宫产术。
极少数发生在临产前和产后32小时内。
也可见于中期妊娠。
羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。
（一）休克和心肺功能障碍由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及过敏反应引起的休克。
前驱症状为多数患者在发病前常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀、呕吐等前驱症状，常误诊为上感、输液反应、宫缩过强、产妇紧张而未引起助产人员注意，这是羊水进入母血后的前驱征象，如羊水清、入量小，则症状较轻，常可自然消失、自行恢复、如羊水混浊或入量较多则相继出现呼吸循环衰竭的严重症状，而出现呛咳、呼吸困难、紫绀，肺底部出现湿罗音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等，迅速陷入深度休克，由于中枢神经系统的严重缺氧，可能早出现昏迷抽搐，严重者仅听到产妇尖叫一声立即发生呼吸心跳骤停，约1/3病人于发病后数分钟内心跳停止。
（二）DIC引起的出血患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、甚至出现消化道大出血，而以血液不凝为其特点。
有些病人并无明显呼吸困难、肺动脉高压、肺水肿等心肺症状，待出现大量出血且血液不凝时才被发现。
此为迟缓型羊水栓塞。
（三）急性肾功能衰竭由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害，于羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。
典型病例按顺序出现，但有时并不全出现。
胎儿娩出前发病者多出现呼吸循环症状和缺氧所引起的神经系统症状，发生在胎儿娩出后者少有呼吸循环症状，以出血且不凝为主，仅有阴道流血和休克，易误为子宫收缩乏力性出血而延误治疗。
钳刮术中出现的羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。
六、诊断
（一）临床表现和诱因
（二）辅助检查
1.腔静脉血涂片检查：
可经右锁骨下静脉插入导管，抽取右心室血涂片，镜检发现胎毛及胎儿上皮细胞。
也可经上腔或者下腔静脉取血，作血液沉淀实验，放置后取上层物质作涂片，用吉姆萨染色查找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等物质。
如作特殊脂肪染色发现有角蛋白及脂肪细胞。
2.DIC检查：
1987年中华血液年会提出下列几项中，只有三项以上（包括三项）异常即可诊断DIC。
①血小板<100×109/L，或呈进行性减少。
②PT>15秒或比对照延长2秒以上、APTT延长10秒以上
③纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降
④3p或乙醇凝胶阳性、FDP>20mg/L、D二聚体阳性
⑤优球蛋白溶解时间缩短≤120分（2小时）或纤溶酶原降低。
。
3.末梢血涂片：
见破损红细胞。
4.肺部X线摄片：
典型的表现为双侧弥漫性点片状侵润影沿肺门周围分布，轻度肺不张和右心扩大。
5.EKG示右侧房室扩大，心脏超声检查右心扩大、输出量减少和心肌劳损。
6.死后诊断：
肺组织切片，可在微小动静脉内发现羊水内容物。
死后抽取右心血液找到羊水内容物或苏丹Ⅲ染色法见到红色的脂肪球即可确诊。
传统的诊断是在母体肺循环中找到胎儿鳞状上皮细胞，然而在产妇的血循环中胎儿鳞状上皮是常见的，但并没有发生这一综合征。
因此在产妇循环中找到胎儿鳞状上皮，并不能确诊羊水栓塞，应结合其他临床表现作出诊断。
7.其他方法
①检测母血中神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialy1Tn）抗原或用免疫组化法检测肺组织中Sialy1Tn抗原
②母血中的组织因子来协助诊断
③免疫组化检测肺组织中肥大细胞类胰蛋白酶
七、鉴别诊断
呼吸窘迫
低血压
凝血障碍
抽搐
肺栓塞
＋
＋
静脉气栓
＋
＋
脓毒性或低血容量休克
＋
＋
心肌梗塞
＋
围产期心肌病
＋
＋
心瓣膜病失代偿
＋
＋
子宫破裂
＋
＋
仰卧位低血压
＋
子痫
＋
＋
局麻毒性
＋
胎盘早剥
＋
＋
脑血管意外
＋
＋
胃内容物吸入
＋
八.治疗
原则：
抗过敏、抗休克，解除肺血管支气管痉挛，改善肺循环及肺功能，纠正凝血功能障碍，防止肾功能衰竭及预防感染。
（一）纠正缺氧，改善低氧血症
因心肺功能衰竭常引起生命器官的缺氧，可迅速导致死亡或死亡，改善缺氧状态是治疗成功的关键因素之一。
发病后保持呼吸道通畅，用一般的鼻导管给氧效果不好，应给予高浓度氧面罩吸入，必要时可气管切开，人工呼吸机加压给氧以保证供氧，绝不可犹豫。
（二）抗过敏
肾上腺皮质激素可以解除支气管痉挛，稳定溶酶体，抗过敏反应。
可给予地塞米松20mg静脉推注，然后根据病情滴注20mg，也可用氢化考的松200-400mg静脉滴注。
（三）解除肺动脉高压：
供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必需尽早解除肺动脉高压才能从根本上改善缺氧状态，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭，常用的药物有：
1.氨茶碱：
解除肺血管的痉挛，舒张冠状动脉，利尿作用，对心肌有兴奋作用，增加排出量，兴奋血管中枢，使周围血管扩张，常用量250-500mg+10%GS20ml静脉推注。
2.硫酸阿托品：
是抗胆碱的药物，可抑制支气管平滑肌的痉挛及腺体的分泌，阻断迷走神经的兴奋，大剂量时可解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢，在付交感神经兴奋的同时效果尤其明显，常用剂量0.5-1mg或654-2注射液20mg推注，10-15分钟一次，直到面色潮红，症状好转为止。
3.罂粟碱：
此药对冠状血管、肺脑血管均有扩张作用，也可直接作用于平滑肌，同阿托品合用效果更好。
常用剂量30-90mg静脉缓推，必要时可重复，但每日用量不宜超过300mg。
4.酚妥拉明（α-肾上腺素能抑制剂）：
可解除肺动脉痉挛，改善循环的灌注量，增加心肌的收缩力，从而降低肺小动脉阻力，是解除肺动脉高压的首选药物之一，常用量20mg静脉滴注。
（四）抗休克：
羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，处理上需综合考虑，以免失误。
1.扩充血容量：
不管任何原因所致的休克，都存在有效血容量的不足，应尽快的扩容，但此时的心功能都不佳，扩容极易增加心脏负担，引起心衰，有条件最好用肺动脉飘浮导管测定肺毛细血管楔压（PCWP），边监测心脏负荷，边补充血容量，但多数单位不具备此条件，一般根据中心静脉压指导输液。
无论用那种方法监护，都应在插管同时抽血5ml作血液沉淀实验，涂片查羊水成份，作DIC常规检查以了解凝血功能。
一般扩容的选择开始不宜超过1000ml，以免影响凝血功能，伴有失血者，应补充新鲜血及平衡液。
2.纠正酸中毒
休克患者都伴有酸中毒，故首次一般可给5%碳酸氢钠250-500ml静滴，或者100-200ml静脉推注，隔24小时酌情再补，这多由于呼吸循环功能障碍，所致物质代谢和气体交换障碍可迅速出现酸中毒，所以及早应用碱性药物有助于及时纠正休克和代谢紊乱，最好按动脉血的血气分析和酸碱测定按失衡情形给药。
3.应用血管活性药物，调整血管紧张度，当血压过低，休克症状急骤而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定常选用。
①多巴胺：
首选药，可增加心肌的收缩力，增加心博出量，扩张内脏的血管，特别增加肾脏血流量，一般20-40-80-100mg+5%GS500ml静点，可根据情况调整浓度和滴数。
②阿拉明：
增加心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴胺合用，常用20-80mg+5%GS500ml静点。
③酚妥拉明：
扩张小动脉和毛细血管，改善肺及全身微循环，一般20-40mg+5%GS静滴。
4.纠正心衰，解除肺水肿：
羊水栓塞渡过急性期后数小时，仍有发生急性左心衰竭、肺水肿的危险，这也可能与深度低氧血症有关，可给予快速的洋地黄制剂，西地兰0.4mg+25%GS20ml静推，必要时20分钟重复，以达到饱和，同时给予速尿20-40mg及辅酶A+ATP+细胞色素C以保护心肌，心率增快者可用利多卡因静脉滴注。
（五）防治多脏器衰竭
1肾功能障碍早期诊断肾功能障碍，抓紧少尿期治疗十分重要。
对于羊水栓塞的病人，血容量已补足，如仍无尿，应警惕肾衰。
可用10%葡萄糖溶液200mL，在10min内滴入进行补液试验，若尿量增加说明肾功能良好，属于补液不足。
相反是肾功能受损。
补液应在中心静脉压监测下进行，以免发生水中毒及心衰。
血容量补足后，应用利尿药对防止急性肾功能障碍有较大帮助。
近来主张应用直接作用于肾小管的利尿剂，例如静脉注射呋噻米40mg，每隔30min一次，剂量可根据情况加倍，最高可增加至500mg，直到获得满意的尿量（＞25-50m1/h）。
如剂量增至300-500mg，仍无作用，则再增加剂量也属无益。
控制高血压，硝苯吡啶、酚妥拉明；纠正高血钾、低血钠和钙，胰岛素+葡萄糖（1:
3~5）、5%氯化钠、10%葡萄糖酸钙。
有少尿或无尿性肾功能障碍患者应及早使用透析疗法，以防止发生尿毒症而导致其他功能衰竭。
2肺功能障碍
（1）给高浓度氧。
吸50%以上的氧，流速为5~10L/min，以增加血氧含量。
使PaO2保持在7.98~9.31kPa（60mmHg~70mmHg）以上。
一般认为当辅助给氧吸入50％氧，尚不能使PaO2升到60mmHg者，是使用呼吸机的指征。
（2）应保持呼吸道通畅，认真清除痰液阻塞，给氨茶碱和β2-受体兴奋剂解除支气管痉挛。
（3）应用白蛋白，可以减轻或消除肺间质水肿，补液后如PaO2下降，应同时给予利尿药物和白蛋白。
（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱，控制感染更是不容忽视的重要措施。
3肝功能障碍
（1）支持疗法。
低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够的热卡。
纠正低血糖，不能进食者，每日应静脉滴入葡萄糖。
注意水、电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。
（2）保肝药物的应用包括每日给维生素K1、维生素C、ATP、辅酶A和静脉滴注肝利欣、肝得健等。
（3）输入新鲜血、血浆、血浆冷沉淀以纠正凝血因子的消耗。
产后24h可使用小剂量低分子肝素。
（4）早期短期应用肾上腺皮质激素，氢化可的松静脉滴注，每日200~300mg。
4胃肠功能障碍严重创伤的危重病人中有3％发生应激性胃肠粘膜出血，病死率高达54％，应激性溃疡是上消化道粘膜局灶性的溃疡，可能是易受损伤的粘膜自身消化的结果。
所以应利用胃管抽取胃内容物以防止发生胃扩张。
设法降低胃酸的浓度，减少应激性溃疡及出血的发生率，用抗酸剂保持胃液的pH值在3.5-4.0以上。
注意保护胃肠粘膜，加用H受体阻滞剂，如法莫替丁40mg/d静注，或质子泵阻滞剂洛赛克40mg/d静脉滴注。
全胃肠外营养，对预防发生应激性溃疡出血也起重要作用。
营养支持的最佳办法是静脉内高营养。
静脉营养液：
20%葡萄糖1000mL、10%脂肪乳500mL、高浓度钙500mL、胰岛素48U、10%氯化钾30mL、水溶性维生素1支、脂溶性维生素1支、微量元素1支静脉点滴，可经周围静脉提供相当的营养。
5心功能障碍
（1）绝对卧床取半卧位兼左侧卧位。
（2）氧流速度4~6L/min，使血氧饱和度维持在90%以上，有大量白色或粉红色泡沫样痰者可用硅油消泡剂或在湿化瓶内加入酒精消泡。
（3）饮食适当限制食盐。
（4）纠正贫血及低蛋白血症。
（5）强心剂主要应用洋地黄制剂，可给予西地兰0.2~0.4mg。
（6）呋噻米20mg加入50%葡萄糖20mL内缓慢静注，往往在5分钟后出现血管扩张作用，0.5~1h后则出现强心利尿作用。
（7）镇静吗啡3~5mg（产后）入滴壶可立即缓解气急和呼吸困难，使心衰改善。
（8）扩张血管可用酚妥拉明10~20mg加入100mL葡萄糖中静滴，每分钟15滴，直至心衰改善。
急性左心衰时亦可用硝酸异山梨醇5mg，舌下含化，每5~10min一次，直至心衰控制。
（9）适当应用皮质激素。
6中枢神经系统障碍
（1）中枢神经系统的衰竭多继发于呼吸及循环衰竭，常表现为大脑缺氧或脑水肿症状，使中枢神经系统呈现严重的抑制状态。
所以都先给予吸氧，提供最大的氧合。
（2）降低颅内压，减轻脑水肿。
可用渗透性利尿剂甘露醇及肾上腺皮质激素，但必须同时注意防止发生电解质紊乱。
（3）头部物理降温，以降低耗氧量及基础代谢率。
（4）应用脑神经细胞恢复的药物，如胞二磷胆碱。
7凝血功能障碍的防治
（1）抗凝血治疗。
羊水栓塞一发生应立即用肝素以抑制血管内凝血。
首次0.5-1mg/kg（1mg=125单位），一般以25-50mg+生理盐水100mL在1h内滴完，可用试管法测凝血时间作监护，必要时3~4h重复，维持凝血时间在15~30分钟，若凝血时间<12min，提示无效应加大肝素剂量，如凝血时间>30min提示肝素用量过大，需及时减少用量，必要时用鱼精蛋白对抗。
临床上认为当症状发生在1h之内应用效果较好。
（2）补充凝血因子和血小板。
①输新鲜血或冰冻血浆补充凝血因子。
新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似，每200mL含血浆蛋白12~16g，纤维蛋白原0.4~0.8g。
②纤维蛋白原。
每次2~4g可使血中纤维蛋白原质量浓度升高1g/L。
纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。
③血小板。
血小板低于50×109/L时应输血小板悬液。
现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500mL，平均含血小板（2.5~3.0）×1011个，可提升血小板（10~20）×109/L。
④凝血酶原复合物。
从血中提取，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，适用于治疗和预防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1mL新鲜血浆中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200~300当量单位。
（3）抗纤溶治疗：
DIC早期禁用，晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗。
（4）补充维生素K。
多器官功能障碍的发病机制极为复杂，必须采取积极的综合防治措施，才能在临床上取得较好的效果。
时间：
2021.02.02
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