医院等级评审必备资料之医疗质量管理制度一.docx

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医院等级评审必备资料之医疗质量管理制度一

医院等级评审必备资料之——

医疗质量管理制度一

1、医院质量管理及持续改进方案

2、全程医疗质量控制实施方案

1、医院质量管理及持续改进方案

医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。

为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行力，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。

一、医院质量管理的内涵

医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。

质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。

二、医院质量管理的基本原则

根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：

1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。

2、预防为主，持续改进的原则。

3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。

4、标准化与数据化的原则。

5、科学性与实用性相统一的原则。

三、医院质量管理方针

医院质量方针：

以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。

——以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。

——开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。

——精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。

四、医院质量管理体系

成立医院质量管理委员会，其必备组织由医疗质量管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、学术委员会、仪器设备管理委员会、社会治安综合治理委员会、健康教育管理委员会等十二个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。

医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。

各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。

会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。

医院质量管理体系结构图

（一）医院质量管理委员会职责

1、医院质量管理委员会为医院质量控制与持续改进的最高管理机构，直接对院长办公会负责。

2、负责医院质量控制体系的构建；

3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；

4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；

5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；

6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落实责任及奖惩，并制定持续改进方案。

（二）各专业委员会职责

1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵头职能科室为具体实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。

2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施；

3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；

4、对本专业质量管理情况进行总结，定期召开例会，重点分析存在及需要解决的问题；

5、对本专业质量缺陷进行评价、点评，研究改进措施。

五、医院质量管理责任体系

质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；关口前移、预防为主。

院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员是直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。

六、医院质量总体目标

病床使用率=（实际占用总床日数／应开放总床日数）×100％

传染科：

≥80％、≤90％

综合科：

外科：

≥90％

内科：

≥90％

妇产科：

≥90％

平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数

≤15天

病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年

医疗质量与安全目标

医疗质量目标

入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／（出院患者总数—疑诊患者数）]×100％≥95％

治愈好转率=（治愈好转例数／住院病人总例数）×100％≥90％

抢救成功率=（抢救成功例数／抢救总例数）×100％≥80％

术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／（手术人次—疑诊患者例数）]×100％≥95％

无菌手术切口甲级愈合率≥97％

临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

急救人员到场抢救时间：

≤5分钟

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间≤48小时

麻醉死亡率=（麻醉死亡人数／手术麻醉总人数）×100％

≤0.02％

死亡率=（死亡人数／出院总人数）×100％≤3％

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

完成政府指令性任务比例100％

药品收入占总收入比例=药品收入／总收入≤45％

抗菌素收入占药品总收入比例=（抗生素药品收入／药品总收入）×100％≤40％

医疗护理严重差错发生率=（严重差错次数／总床位数）×100％

≤0．5％

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

医疗事故发生率：

0

医院安全管理意外事故发生率：

0

病历、处方管理质量目标

甲级病历率=（被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数）

×l00％≥90％

门诊病历书写合格率=（门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数）×100％≥95％

门诊处方合格率=（门诊处方合格数／检查门诊处方总数）×100％

≥95％

医技质量目标

CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％

X线片阳性率=（抽检中阳性片数／抽检片数）×100％≥40％

甲级摄片率=（抽检中甲片数／抽检片数）×100％≥40％

废片率=（废片数／抽检片数）×100％≤3％

B超阳性率=（抽检中阳性数／抽检总数）×100％≥80％

检验报告书写合格率=（检验报告书写合格数／检查检验报告数）×100％≥95％

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）=（V／CCV）V=[（测定值一靶值）／靶值）CcV值为WHO统一使用值

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

输血管理质量目标

开展成分输血比例≥85％

全血和成分输血适应证合格率≥90％

院感管理质量目标

院内感染发病率=（期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数）×100％≤8％

医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％

I类切口手术部位感染率=（1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数）×100％≤0.5％

抗感染药物应用率=（抗感染药物应用病人数／期内住院患者数）×100％<50％

医疗器械消毒灭菌合格率=（灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数）×100％100％

法定传染病报告率=[漏报数／（已报病例数+漏报病例数）]×100％

>98％

门诊日志登记率=（已登人数／就诊总人数）×100％≥85％

肠道门诊漏登率=[漏登数／（已登病人数+漏登病例数）]×100％

0

设备管理质量目标

医疗设备仪器使用完好率=（设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数）×100％≥95％

医疗设备维修及时率=（医疗设备及时维修数／维修设备数）×100％≥90％

护理质量目标

护理表格书写合格率=（五种表格合格份数／五种表格检查份数）×100％≥95％

特、一级护理合格率=（特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数）×100％≥95％

基础护理合格率=（基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数）×100％≥90％

开展整体护理履盖面=（开展整理护理病房／住院病房数）×100％≥50％

医疗器械消毒灭菌合格率=（灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数）×100％100％

年褥疮发生次数0（不可避免除外）

急救物品设备完好率（按抢救物品完好率评分标准达95％以上）

100％

急救药品合格率=（抽查合格药品数／抽查药品数）×l00％100％

科研培训目标

科研课题立项等级：

局级以上≥2项／年

三基理论考试参考率=（实际参考人数／应参考人数）×100％

100％

三基理论考试合格率=（考试合格人数／总参考人数）×100％≥90％（≥80分为合格）

技术操作考试合格率=（考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数）×100％≥90％

医学继续教育的履盖率=（实际参加人数／应参加人数）×100％

100％

服务质量目标

候诊时间：

≤30分钟

急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间

≤48小时

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

病人投诉办结率=（投诉办结数／期内病人投诉次数）×100％≥85％

陪护率=（期内陪护人数／期内住院人数）×100％≤5％

病人就餐率=（实际就餐人数／住院人数）×100％≥80％

病人就餐满意率（问卷调查所得）：

≥70％

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％

患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％

患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％

社会对医疗服务满意度≥90％

病人满意率=（调查满意项／总调查项）×100％≥90％

后勤保障质量目标

物品采购准确性=（抽查合格品种数／抽查品种总数）×100％≥95％

物品采购合格率=（抽查合格品种数／抽查品种总数）×100％100％

车辆正常使用率：

100％

水、电、汽保障率=（期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间）×100％≥90％

人力资源目标

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

临床医师本科以上学历=（临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数）×100％98％

医师队伍中学士学位=（具有学士学位的医师人数／全院医师总人数）×100％≥95％

硕士学位以上=（具有硕士学位以上的医师人数／全院医师总人数）≥3％

床位护士比=床位／病房护士数≥1:

0.4

护师占护理人员比例=（护师职称以上人数／护理人员总人有一席数）×100％≥70％

六、医院质量管理要点

1．开展质量方针目标及目标管理。

目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。

包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等；医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及对质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。

2．开展质量教育。

一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技术教育。

3．开展门、急诊医疗质量管理。

包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。

4．开展住院医疗质量管理。

包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量监控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理。

5．开展护理质量管理。

包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等项内容。

6.开展医技——临床专业技术质控／专业质控技术管理。

包括药剂科、捡验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、营养科、麻醉科等医技科室进行质量管理。

7．开展院内感染控制。

包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。

8．开展后勤服务质量管理。

包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等项内容。

9．开展全方位的质量检查工作。

以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。

一是自查，一级质控网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

二是由各科室主任、科护长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，三是抽查，职能部门定期对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。

七、医院质量持续改进

针对存在的不合格现象及潜在的不合格的处理过程医院制定《纠正、预防和持续改进程序》，各科室负责本科室服务过程中不合格项的纠正。

各职能科室负责对服务过程的质控过程中不合格纠正措施进行纠正、验证及协调。

纪检监察室负责对患者投诉的管理。

医务部负责对医疗纠纷的处理。

总务科、医院感染办公室负责对环境不合格项的纠正。

有采购职责的科室负责不合格品的纠正。

当发生不合格项时各相关科室应按责任关系发出《不合格/纠正、预防和改进措施表》。

报告开出部门将正文发给责任部门，并保留复印件，责任部门应在复印件上签收。

责任部门收到报告后，应立即针对相关问题对不合格进行原因分析，提出不合格项的纠正措施，纠正措施应包含明确的整改方法，由谁整改，预计完成时间，并经发出部门核准后各科室负责人组织实施，同时将原稿归还开出部门，自留复印件。

报告开出部门于纠正、预防措施预计完成日期到期后，应到责任部门确定了解纠正措施实施结果，并做好记录，如未能达到整改目的，应再开出《不合格/纠正、预防和改进措施报告》直到完成为止。

完成的《不合格/纠正、预防和改进措施表》由各开出部门负责保管原件。

护理部在质控过程中发现的不合格填写《质控查房问题反馈表》按持续改进程序执行。

八、医院质量管理考核及奖惩

一是运用激励与约束相结合的方式，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制；酬金分配不与科室收入挂钩，设置以“工作量、成本率、质控”三部分计酬指标对各部门进行考核，将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力。

二是设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。

三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按有关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

2、全程医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况；及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

科室质控小组职责如下：

（1）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、常见病的临床路径、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩；

（2）定期开展科室医疗质量检查，做好差错事故的登记、补救、报告、分析与总结工作，并与科内奖金分配挂钩；

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理法律、法规、核心制度，并监督落实，强化科室医护人员质量意识；

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。

其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：

按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。