最新度化工及危险化学品事故分析0223汇总.docx
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最新度化工及危险化学品事故分析0223汇总
2011年度化工及危险化学品事故分析0223
2011年度全省化工行业及危险化学品领域事故分析
2011年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故22起，死亡40人；其中，重大事故1起，死亡15人；较大事故1起，死亡3人。
这些事故发生的原因主要有：
违章指挥、违章作业和违反劳动纪律，无正规设计或设备、工艺有缺陷，检维修环节安全作业管理制度和标准规程不健全、不落实，安全教育培训不到位等。
为认真吸取事故教训，推动安全生产管理工作，现将事故有关情况汇总分析如下：
一、事故发生特点
（一）爆炸（爆燃）、火灾和中毒窒息事故多发。
全部事故中，爆炸（爆燃）、火灾事故有12起，死亡29人，分别占总数的54.6％和72.5％；中毒窒息事故5起，死亡6人，分别占总数的22.7％和15％；机械伤害及高处坠落事故有5起，死亡5人，分别占总数的22.7％和12.5％。
（二）检维修作业环节（包括受限空间、动火等作业）事故多发。
共发生事故9起，死亡25人，分别占总数的40.9%和62.5%；其中，发生重大事故1起，死亡15人。
（三）蒸馏等产品后处理过程事故多发。
共发生事故7起，死亡10人，分别占总数的31.8%和25%；其中，硝基物蒸馏工序发生较大事故1起，死亡3人。
（四）“三违”现象是事故发生的主要原因。
全部事故中，有15起发生的直接原因是“三违”，死亡18人，分别占总数的68.2％和45%。
（五）设备设施缺陷或管理不严格是事故发生的重要原因之一。
共发生事故9起，死亡23人，分别占总数的40.9%和57.5%。
（六）无正规设计或设计缺陷是事故发生的重要原因之一。
全部事故中，无正规设计或设计缺陷引发的事故有6起，造成7人死亡，分别占总数的27.3％和17.5%。
（七）安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全是事故发生的重要间接原因。
全部事故中，有8起发生的重要原因是安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全，死亡24人，分别占总数的36.4％和60%。
二、暴露出的主要问题
（一）事故隐患排查治理不彻底。
近几年来，各级安监部门和化工企业持续深入开展隐患排查治理工作，但去年事故起数和死亡人数同比呈上升趋势，暴露出部分企业不履行隐患排查治理职责，隐患排查治理机制不完善、排查不彻底，主要设备设施（尤其是特种设备）及其安全附件的维护、保养和定期检测检验不按规定执行和落实，对各级安监部门和企业自查检查出的隐患不够重视，整改不及时、不到位等问题。
（二）中小型企业安全管理基础仍然较差。
去年我省中小型化工生产企业事故居高不下，暴露出许多中小型企业仍然延续着过去习惯性管理和建设模式，安全意识差，安全投入不足，管理水平、技术水平明显滞后，安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全、不落实，缺少高素质的安全管理人员，从业人员素质较低，隐患排查治理不全面、不彻底，特别是一些建厂较早的老企业，生产设备设施简陋，安全设施欠账较大，现场操作人员过多，易发生群死群伤的重特大事故。
（三）检维修环节各项安全作业管理制度和标准规程不健全、落实不到位。
近几年来，我省化工企业检维修作业环节，包括受限空间、动火作业环节事故连年多发，主要原因是一些化工企业对检维修作业环节的安全生产重视不够，检维修安全管理规章制度不健全，安全作业规范执行不严格，安全作业前未实施风险分析、未采取和落实预防和控制措施，对外来检维修施工队伍安全管理不到位等。
（四）蒸馏等产品后处理系统（特别是硝基物蒸馏工艺系统）安全控制措施不完善，安全操作规程执行不严格。
一些企业涉及高温、高压、易燃、易爆和有毒有害物料（特别是硝基化合物）蒸馏系统，没有严格控制温度、压力、液位、进料量、回流量等操作参数，忽视重要工艺参数之间的相互制约、相互影响，设备自动化程度低，人为操作失误多，导致事故频发。
（五）化工装置未经正规设计存在安全隐患的问题突出。
一些化工企业特别是中小型化工企业早期建设的化工装置，由于没有设计或者未经具备相应资质的设计单位进行设计，导致工艺装备存在着许多缺陷或安全隐患，主要是生产工艺流程不能满足安全生产的要求，主要设备、管道、管件选型（材）不符合相关标准要求，装置布局不合理等，造成生产安全事故多发。
（六）企业安全教育培训工作不到位，没有针对性。
从去年发生的事故情况看，大部分事故企业不重视安全教育培训工作，走过场、针对性不强，甚至个别化工企业从未组织过安全培训。
从业人员对危险化学品安全管理和操作的基本知识和技能缺乏系统了解和掌握，安全意识淡薄，安全素质较差，违反化工企业安全生产41条禁令，违反劳动纪律、违反操作规程、违章指挥的“三违”现象时有发生。
（七）一些企业安全标准化工作流于形式。
近年来，我省大力推进企业安全标准化建设，取得了一定成效，但是从2011年情况统计分析，部分企业满足于安全标准化达标，并未全面正确运用于实际安全管理中，甚至出现违章、违规操作，离企业本质安全水平还有很大差距，致使标准化企业事故时有发生。
三、有关对策措施
（一）扎实推进隐患排查治理工作。
按照全省统一部署和“企业自查自纠、政府挂牌督办、专家现场诊断、科技手段检测”的工作机制，认真抓好隐患排查治理工作。
组织各级安监部门，指导、督促企业严格执行隐患定期自查、自评、自纠、自报制度，按时、按要求填报《企业安全隐患自查自纠报告表》。
认真落实政府挂牌督办制度，限期整改重大隐患。
采取政府购买安全技术服务的方式，发挥行业管理部门或行业协会的专家作用，组织专家深入企业生产现场，对生产工艺、设施设备进行安全诊断。
发挥安全生产检测检验机构的作用，对危险化学品重大危险源、输送管道、剧毒化学品储存设备设施等进行检测检查，发现存在重大隐患及时进行整改。
（二）加快推进化工装置设计安全诊断工作。
按照省安监局《关于开展化工装置设计安全诊断工作的意见》，继续推进化工装置设计安全诊断工作，严厉查处拒不开展设计安全诊断和隐患整改工作、拒不执行隐患整改指令等行为。
今年8月份前后，组织召开全省化工装置设计安全诊断工作现场会，推广经验，推进工作，确保年底以前完成全省所有未经正规设计的化工装置设计安全诊断和隐患整改工作。
今年四季度，省安监局对各市设计安全诊断工作情况进行一次全面督查。
指导、督促设计单位，落实《化工建设项目安全设计管理导则》（AQ/T3033-2010），开展初步设计和施工图设计安全审查。
（三）突出抓好重点品种和重大危险源安全监管。
根据国家安监总局公布的重点危险化学品名单，研究制定更加严格的生产、储存、购买和销售、运输安全管理措施。
组织各级安监部门，进一步排查确定泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区和毗邻城乡人口密集区的化工企业，实施重点监管，防范重特大事故。
部署开展对重点危险化学品生产、储存设施和重大危险源自动化监控系统的调查摸底，研究制定措施，启动相关自动化监控系统改造完善工作。
贯彻落实国家安监总局《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》，加强对重大危险源的安全监管。
（四）组织开展化工装置检维修环节安全专项整治活动。
针对近年来全省化工装置检维修作业环节事故多发问题，组织开展安全专项整治活动，从检维修作业的安全管理规章制度、作业安全规范、风险分析、安全条件确认、现场安全控制和对外来检维修施工队伍管理等六个方面，督促企业整治存在的问题和隐患，严格执行动火、进入受限空间、破土、临时用电、高处、断路、吊装、抽堵盲板等危险作业安全规范，加强检维修作业环节安全管理，落实重大检维修作业报告制度，有效遏制检维修环节事故发生。
（五）推动提升化工企业工艺安全管理水平。
在大型石油化工企业，试点推广应用危险与可操作性分析（HAZOP）方法，组织开展辅导活动，培养企业分析人员，提高企业安全管理水平。
在石油化工企业，广泛宣传和推动落实《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034-2010），不断提高化工企业工艺安全管理水平，从源头上减少事故发生。
组织开展风险分析活动，督促企业建立风险管理制度，从工艺、设备、仪表、控制、应急响应等方面开展系统的工艺过程风险分析，加强化工过程安全管理，预防各类事故的发生。
（六）进一步强化对安全标准化创建工作的指导。
组织开展对安全生产标准化达标创建和评审工作的专项督查活动，突出对企业安全生产标准化运行情况的监督检查，坚决防止重创建、轻运行、安全标准化工作流于形式的现象。
根据国家有关氯碱、合成氨、硫酸、涂料、溶解乙炔等行业的安全标准化实施指南，针对不同的行业特点和生产工艺特征，细化和补充完善安全生产标准化评审标准，力争在今年底前，全省危险化学品企业达到安全标准化三级以上水平。
（七）进一步强化安全生产教育培训工作。
深刻吸取近年来省内外化工企业发生的事故教训，组织开展“安全生产警示教育”活动，对全省化工企业的主要负责人、其他负责人、安全生产管理人员和全体员工，进行一次安全生产警示教育培训，提高认识，统一思想，推动企业安全生产主体责任落实。
组织修订全省危险化学品安全生产培训教材和考试题库，制订危险化学品新增特种作业人员的培训教材。
加强对企业全员安全培训工作的督查，督促企业认真做好安全生产规章制度和操作规程、安全生产禁令和安全标准规范的培训教育，提高全体员工的安全素质。
四、事故基本情况
（一）青岛龙图化工有限公司“3.1”爆燃事故
2011年3月1日上午11时30分左右，青岛龙图化工有限公司发生爆燃事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失100万元。
青岛龙图化工有限公司成立于2009年6月，注册地址为胶州市马店镇大杜戈庄村，总投资300万元，法定代表人冷延韶，一般经营项目：
塑料增塑剂、PVC改性材料制造、销售，批发、零售等。
现有从业人员10人。
主要原料：
大豆油、甲酸、低度双氧水、尿素。
环氧大豆油年生产能力约3000吨。
2011年3月1日是该企业春节后的第一次生产。
大约8时许，生产厂长、技术负责人勾公平带领卢成友、徐怀章等4名新招来的从业人员（以前均无相似操作经验）进行复工试生产，在9立方的反应釜中加入4吨大豆油，200公斤甲酸（配方比例为4%－10%）。
9时许，开始滴注浓度27.5%的双氧水2吨（配方比例为40%－80%），3小时滴完，滴注双氧水过程中用水循环冷却（事故发生时冷水系统已经打开）。
大约11时30分许双氧水剩余约半吨，徐怀章、卢成友发现温度超过70度，徐怀章就到办公室向勾公平汇报，勾公平回到车间检查原因，发现温度达到150度了。
这时徐怀章看到勾公平用力拉了一下通气阀门，同时说：
“危险”，于是他们就往外跑。
在他们3人快要撤出车间时发生爆炸燃烧，导致勾公平死亡，卢成友、徐怀章受轻伤。
经调查，事故发生的直接原因是：
违章指挥、违规操作。
生产厂长、技术负责人勾公平在往反应釜里抽入大豆油和甲酸后未打开通气阀，随着反应的进行，釜内温度逐渐升高，未反应的双氧水、甲酸分解加快，釜内压力逐渐升高，当温度升至100度以上时，导致釜内双氧水、水份大量分解，同时反应加剧，体积急剧膨胀，引起爆炸，后起火燃烧。
事故发生的间接原因是：
企业未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未经有设计、安装资质的单位进行工艺设计和设备安装。
（二）山东润银生物化工股份有限公司“3·9”尿塔爆燃事故
2011年3月9日9时15分左右，南京大化机经济技术有限公司在对山东润银生物化工股份有限公司尿素车间六号合成塔进行检维修作业时发生爆炸事故，造成1人死亡。
南京大化机经济技术有限公司，前身是中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂下属的经济技术服务部，现改制为独立的法人企业，法人代表李振和，注册资金500万元，职工100多人，各类设备齐全，取得江苏省质监局颁发的《特种设备（压力容器Ⅰ级）安装改造维修许可证》，主要承担压力容器安装、改造、维修和备件加工、技术服务等。
2011年3月6日下午，山东润银生物化工股份有限公司尿素车间主任董元杰通知王凯负责检修六号合成塔，当天晚上进行气体置换。
7号上午将塔内的水排掉，张强办理了《设备内安全作业证》（作业时间2011年3月7日8时至3月10日8时），将盲板安装完毕，开始通风。
下午王猛、成洪涛进入塔内拆塔板，16点左右拆完塔板离开。
8号下午，山东省安泰化工压力容器检测中心蒋作文带领3名工作人员来对六号合成塔进行探伤检测，检测时在塔体上使用了约10瓶清洗剂、渗透剂、显像剂，19点左右检测完毕。
晚上停止了通风作业。
9号上午约8点，南京大化机经济技术有限公司领队周家忠接到公司的安排，带领刘建、林强、陈文、卞振喜赶到山东润银生物化工股份有限公司尿素车间六号合成塔进行检维修作业，与尿素车间主任董元杰进行了对接，董元杰安排张强、王猛、王凯等8人帮助南京大化机经济技术有限公司开展工作。
王凯任项目负责人，负责现场的协调、安全和施工，张强为检修作业监护人。
8点40分左右，现场人员将工具搬运到塔顶并安装完毕后，王凯让王猛下去办理动火作业证，同时叮嘱南化机人员陈文等动火证办理完毕后再进行动火作业。
这时，王凯说是董元杰主任找他有事，随即离开了现场。
9时15分左右，电焊工陈文在动火证并未办理完毕、没有按规定对塔内气体进行采样分析的情况下进入塔内实施动火作业，在进行作业时发生了爆炸，电焊工陈文连同吊笼一并被顶出塔口，经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：
山东省安泰化工压力容器检测中心对尿素合成塔不锈钢内衬进行着色渗透探伤时，所使用的清洗剂、渗透剂、显像剂含有可燃有机物，与空气混合形成了爆炸性混合物，在通风置换不良的情况下，南京大化机经济技术有限公司电焊工陈文，在未办理动火证的情况下违规进行动火作业，致使合成塔内清洗剂、渗透剂、显像剂挥发后的残留气体（主要成分丙丁烷）发生爆炸。
事故发生的间接原因是：
南京大化机经济技术有限公司和山东润银生物化工股份有限公司本次检修作业的负责人、监护人等未履行职责，未检查与作业相关的安全措施，擅自离开作业现场，对施工现场监护不力，未及时制止职工的违章行为；南京大化机经济技术有限公司未制定进入受限空间作业、动火作业安全管理制度，山东润银生物化工股份有限公司督促落实承包商管理制度不力，对外来施工队伍疏于管理，对本公司安全管理制度执行不严格，进入受限空间、动火作业管理不规范等。
（三）山东东佳集团股份有限公司“3.15”机械伤害事故
2011年3月15日20时40分左右，山东东佳集团股份有限公司钛白粉业务部二工段水洗板框工序发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。
山东东佳集团股份有限公司成立于2002年12月19日，位于博山区秋谷横里河55号，注册资本1亿元，属股份有限公司，法定代表人孙家财，主要以硫酸、钛白粉、硫酸亚铁、硫酸铵、聚合硫酸铁的生产、销售为主。
2011年3月15日20时30分左右，山东东佳集团股份有限公司钛白粉业务部二工段水洗板框工序正在值班的操作工张荣胜接到DCS控制室电话，让其到第一洗段三号打浆槽卸料，张荣胜随即由三楼水洗板框工序去二楼水洗板框工序打浆槽卸料。
20时40分左右，同在二工段三楼水洗板框工序值班的宋作伟接到DCS控制室电话，让其去一楼罐区查看灌区管道是否有堵塞。
当宋作伟从三楼走到二楼水洗板框工序楼梯口时，看到张荣胜倒在水洗板框工序第一洗段三号机减速机与打浆槽之间的机座旁（左手及衣袖被缠在旋转的打浆槽电机联轴器内，头歪靠在左肩上，背靠水泥机座倒在地上）。
发现这一情况后，宋作伟立即切断打浆槽电机电源，并打电话向调度员王红卫报告，王红卫随即拨打“120”急救电话，约10分钟后，“120”急救人员赶到现场，张荣胜经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：
山东东佳集团股份有限公司钛白粉业务部二工段水洗板框工序打浆槽电机联轴器防护罩缺失，操作工张荣胜被防护罩缺失的联轴器缠住工作服，使其胸、颈部被缠绕的工作服紧勒，且其头部被运转的联轴器连续击打，致其死亡。
事故发生的间接原因是：
企业安全生产责任制落实不够，安全生产规章制度执行不严；对作业现场安全生产工作的监督、检查不力，对职工违章作业的现象未及时发现并加以制止；设备、设施安全防护装置缺失，且未及时采取可靠措施加以整改。
（四）章丘鲁晋化工有限公司苯胺装置“4.5”氮气窒息事故
2011年4月5日9时40分左右，章丘鲁晋化工有限公司年产3万吨苯胺装置在检修过程中发生一起外协检修人员伤亡事故，事故造成1人死亡。
章丘鲁晋化工有限公司（以下简称鲁晋化工公司）成立于2007年6月5日，是由山东晋煤日月化工有限公司（以下简称日月化工公司）出资设立的有限责任公司，位于济南市章丘市水寨镇日月化工公司厂区内。
法人代表为李观明，主要产品有二甲基甲酰胺（DMF）、苯胺等，2010年7月通过安全生产许可证换证审查。
兖矿集团济宁化工机械厂（以下简称济宁化机厂）位于济宁市任城区经济开发区，法人代表为贾福仁，主要业务范围为冷暖工程设备制造、销售；第三类低、中压力容器设计制造；风机、化工设备制造维修等。
2011年4月3日，章丘鲁晋化工有限公司年产3万吨苯胺装置汽化器A泄漏，按检修计划该装置于9点05分停车吹料，19：
10分左右开始用98%的氮气对系统进行置换，系统先后经6次置换后，至4月4日上午，岗位人员分别于7:
30分、7:
40分、8:
00三次从氢气压缩机进口（即流化床反应器出口）处取样做点火试验，试验结果均合格，至8：
32分系统泄压至0MPa，操作工将汽化器A与B下部连接的“U”型管和汽化器A上部φ300mm人孔自然通风，与人孔法兰相连的硝基苯入口管线加盲板。
4月4日下午14：
00左右，济宁化机厂承担堵漏任务的周銮进入施工现场，经试压发现汽化器A下管板处有一处漏点，随即进行了焊补，15：
00左右经蒸汽试压漏点消除；这时岗位人员怀疑上管板也有漏点，因设备上部温度高无法检查，先用仪表空气（P=0.4MPa）对汽化器A进行降温，至21时30分左右因仪表空气气量小改用轴流风机降温，22：
00点左右开始向管间加水试漏，发现上管板处有一漏点，因汽化器A上人孔直径为φ300mm，尺寸过小无法进人进行焊补，周銮等人于23：
00点离开检修现场出厂休息，由鲁晋化工维修人员先将上人孔更换成φ480mm后，再由济宁化机厂人员进行堵漏，岗位人员在23：
30分左右将轴流风机停下，由车间操作工隗光用测爆仪检测上人孔内可燃物质含量，浓度显示为：
≤0.03爆炸下限值（标准规定：
≤0.25），车间主任张淑豹用测氧仪检测显示氧含量为21%，岗位人员办理了动火证。
4月5日零时30分左右，鲁晋公司检修人员开始更换人孔，6：
30分左右济宁化机厂周銮未吃早饭就来到检修现场，8：
20分左右人孔改造结束，周銮佩戴好长管防毒面具在鲁晋公司人员刘沛佳的监护下，从改造后的人孔进入容器内施焊堵漏，8：
40分左右结束，周銮到一楼控制室休息，由鲁晋公司人员加水试漏。
9：
40分左右周銮回到检修现场，在鲁晋公司刘沛佳监护配合下从汽化器A上人孔处检查堵漏是否成功，刘沛佳要求周銮佩戴好长管防毒面具，周銮说只是从人孔口看一下，不用戴防毒面具了，周銮戴着安全帽将头部及上身探进人孔检查是否还有漏点，大约一分钟的时间，监护人刘沛佳问周銮检查情况，周銮没有回音，刘沛佳认为周銮没有听见，就用手拍了他一下，周銮仍无反应，刘沛佳立即喊来二楼平台上的康宝玉将周銮从人孔处拉出，并将周銮抬至平台处，由周圣强等人采用胸压法进行了抢救，刘沛佳赶到一楼控制室通知车间主任张淑豹、公司医务室，并拔打120急救中心。
受伤者周銮送章丘市中医医院后经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：
违章操作，济宁化机厂焊工周銮在未按规定佩戴隔离式防毒面具，未进行气体分析的情况下，将头部及上身探入汽化器检漏时，吸入置换用氮气窒息致其伤害。
氮气是导致周銮受伤的致因物质，氮气窒息是造成本次事故的直接原因；但不排除氮气诱发其本身体质问题造成猝死的可能。
事故发生的间接原因是：
鲁晋化工公司未严格执行安全作业规程，设备检修时未对设备进行彻底有效隔离，作业过程中未采用强制通风，未办理入受限空间作业证；鲁晋化工公司安全管理工作不到位，对监护人员安全管理不严格，未坚持要求外协施工人员执行有关规定，对外协施工人员安全管理不严格；济宁化机厂在安全管理工作中存在明显漏洞，不能提供作业人员职业健康监护档案，对外出作业人员教育管理不严格。
（五）青岛拜特尔化工有限公司“4.11”机械伤害事故
2011年4月11日下午5点40分左右，青岛拜特尔化工有限公司复混肥挤粒车间发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
青岛拜特尔化工有限公司成立于2004年4月，位于莱西市工贸开发区锐宗路，注册资本20万美元，德国独资企业，公司法定代表人、总经理任作伟。
经营范围为生产复混肥、有机肥、腐植肥、叶面肥、农膜。
年生产能力10000吨左右，年产值1000万元。
厂区占地面积21亩，现有从业人员24人。
事故设备是GZL型辊压挤粒机，由江苏省常州市发达机械设备厂生产，青岛拜特尔化工有限公司2004年建厂时该设备安装于公司东南角复混肥挤粒车间，同年10月投入运行。
该设备是青岛拜特尔化工有限公司购买的二手设备，购买时，该设备的随机技术资料已遗失。
该设备原万向传导节防护罩因锈蚀严重，已被青岛拜特尔化工有限公司拆除，现用万向传导节防护罩是该公司仿照原防护罩制造的防护罩。
2011年4月11日下午5点40分左右，该企业当班工人郑卫杰拉着大铁车在车间院里向东走，去拉水冲肥，在走到挤粒车间门口时，听到车间内有人惨叫一声，他赶忙跑进去，发现职工尹长龙卷进了挤粒机的两个万向传导节之间，他连忙拉下电闸，跑向挤粒机的加油平台，发现尹长龙躺在了平台上，后经120急救车医生当场鉴定尹长龙已经死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：
该企业挤粒车间挤粒机上的万向传导节防护罩系公司自行加工并未用紧固件固定，使当事人搬动防护罩成为可能，存在严重的安全隐患；从业人员尹长龙在给挤粒机传动轴加注润滑用黄油时，为方便加注黄油，违章操作，擅自搬掉了造粒机万向传导节简易防护罩，用加油枪给挤粒机加黄油，被高速旋转的万向传导节挂住并卷入，头部被挤碎并最终导致死亡。
事故发生的间接原因是：
该企业自成立以来，建设项目安全设施未履行“三同时”手续，各项安全设施未能达到安全生产条件要求,生产设备、设施存有安全隐患；该企业主要负责人、安全管理人员和其他管理人员无安全生产培训记录或者取得安全培训资格证书，缺乏相应的安全生产知识和管理能力，企业未按规定对从业人员进行安全教育培训并建立培训档案；企业未按规定建立健全规章制度，安全管理较为混乱。
（六）山东科源制药有限公司“4.13”爆炸事故
2011年4月13日上午11点40分左右，山东科源制药有限公司综合车间一楼单硝工段单硝母液蒸酯釜发生爆炸事故，造成2人死亡，3人轻伤，直接经济损失约973万元。
山东科源制药有限公司，地址：
山东商河经济开发区科源街10号。
法人代表：
申英明，注册资本1000万元。
该公司成立于2003年底，占地面积245亩，其中建筑面积15000平方米。
现有职工340人，主要产品为：
格列齐特、二甲双胍、单硝酸异山梨酯（以下简称单硝）。
年产量260-280吨，年产值1.2亿元。
2011年4月13日上午9点左右，山东科源制药有限公司综合车间副主任兼单硝工段长李汉斌，查知上一班（昝云忠、贾宏伟）蒸馏回收的单硝母液未出现结晶，征得车间主任于治见同意后，在一楼开始单硝母液重新蒸馏工作。
他让二楼单硝精制岗位副操作手李心星帮忙把离心机旁未结晶的母液抽进蒸酯釜，又让李心星去找一根带法兰的弯管，并借来扳手，将蒸酯釜气相出口管线第二个冷凝器（冰盐水冷凝器）下端真空出料管在视杯下端断开，和李心星两人一起将一根PVC管安装在断开真空管线的接口上，PVC管下端直接通到50kg的桶里（改变了蒸馏状态，使操作规程规定的“减压蒸馏”变为“常压蒸馏”）。
两人接好PVC管后开始对釜里的母液进行蒸馏，开始时间为9点30分左右。
蒸馏开始后，李心星在该岗位操作平台打扫卫生，李汉斌去一楼异氟烷工段参加公司综合部组织的
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