苏州区医疗保险长护险定点.docx
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苏州区医疗保险长护险定点
苏州市区医疗保险（长护险）定点
医疗机构协议管理申请表
申请单位：
申请时间:
机构名称
统一社会信用代码
单位社保编号
法定代表人
公民身份号码
主要负责人
公民身份号码
所有制性质
公立口
民营口
申请机
构类型
医院口
门诊类医疗
机构口
护理院口
长护险
申请服
务方式
入住机构护
理口
社区居家护
理口
经营性质
营利口
非营利口
注册资金（万元）
注册地址
诊疗科目
医疗机构执业许可证号
有效期限
单位开户银行
银行账号
联系人
联系电话
员工数量
职工总数
在职参保
人数
劳动合
同签订
人数
劳务派遣
人数
退休（返聘）人数
其他
从业
人员
情况
执业医师
共人，其中：
高级职称中级职称初级职称
注册护士
共人，其中：
高级职称中级职称初级职称
执业及从
业药师
共人，其中：
执业药师人，从业药师人
护理员
共人
其他人员
共人
合计
医保管理
部门
单位负责人
联系电话
部门负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
服务场所
情况
服务场所性质
服务场所面积
自有□租赁口
建筑面积
剩余租期
营业面积
科室情况
临床科室：
个；医技科室：
个
床位情况
核定床位：
张；开放床位：
张
经营服务
情况
经营药品种数
经营医用材料品种数
医疗仪器设备数量
计算机设备
数量
计算机台、服务器台、打印机台、刷卡机台
信息管理
部门
部门负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
上年度营业
情况
合计营业额
（万元）
药品营业额
（万元）
纳税额
（万元）
申请
单位
意见
我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险和长期护理险服务，申请成为医疗保险长护险）定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：
1•承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。
2•承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。
如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。
申请单位印章：
法定代表人签字：
年月日
填写说明
一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。
三、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下材料：
1.《医疗机构执业许可证》《营业执照》（《民办非企业
单位登记证书》、《事业单位法人证书》）副本及复印件；
2.《社会保险登记证》复印件；
3.苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保状态（附表1）；
4.医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件；
5.执业医师、执业护士、执业药师、从业药师、护理员名册（附表2、附表3、附表4、附表5）；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件；
6.医保管理分管领导及专职管理人员名单（附表6）；
7.信息管理分管领导及计算机管理、软件维护等工程技术人员名单（附表7）；
8.医疗机构科室及床位设置清单（附表8）、计算机和网络设备清单（附表9）、医疗仪器设备清单（附表10）、经营药品品种清单（附表11）。
9．医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书或租房协议书。
10.上一年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况，经营满一年的医疗机构还需提供上年度税务单据证明；
11.卫生计生、市场监管、物价等行政部门的检查材料以及未被上述部门处罚的证明材料；
12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件（可至十梓街338号苏州市信用信息服务平台大厅查询）；
备注：
上述材料均需加盖申
请单位公章
序号
姓名
性别
人员性质
身份证号码
岗位
合同类型
劳动合同（劳务协议）期限
参保状态
1
自年月日至年月日
2
自年月日至年月日
3
自年月日至年月日
4
自年月日至年月日
5
自年月日至年月日
6
自年月日至年月日
7
自年月日至年月日
8
自年月日至年月日
苏州市医疗机构执业医师名册
序号
姓名
性别
身份证号码
职称
专科
注册证号
第一执业注册地
第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
苏州市医疗机构执业护士名册
序号
姓名
性别
身份证号码
职称
专科
注册证号
第一执业注册地
第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
申报时间
单位名称（盖章）
序号
姓名
性别
身份证号码
职称
专科
注册证号
第一执业注册地
第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
苏州市长护险定点护理服务机构护理员名册
序号
姓名
性别
身份证号码
级别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
苏州市医疗机构医保管理人员名单
序号
姓名
性别
身份证号码
所在部门
主要职责
分管领导
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间年月曰
附表7
苏州市医疗机构信息管理人员名单
序号
姓名
性别
身份证号码
所在部门
主要职责
分管领导
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间年月曰
附表8
苏州市医疗机构科室及床位设置清单
序号
病区
科别
床位等级
特需
一等
二等
三等
四等
五等
收费价格
床位数合计
床
床
床
床
床
床号
数
床号
数
床号
数
床号
数
床号
床数
床号
数
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称（盖章）：
申报时间年月日
附表9
苏州市医疗机构计算机和网络设备清单
序号
设备名称
型号
数量
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称（盖章）：
申报时间年月日
附表10
苏州市医疗机构医疗仪器设备清单
序号
医疗仪器名称
型号
数量
备注
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称（盖章）：
申报时间年月日
附表11
苏州市医疗机构经营药品品种清单
序号
药品品种名称
剂型
数量
备注
合计
详见清单
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称（盖章）：
申报时间年月曰
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