PEP 3孤独症儿童心理教育量表评估报告.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告
PEP心理教育量表--评估报告
范围
项目总分
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
简要评价
功能发展
模仿
16
优势：
知觉
13
小肌肉
16
大肌肉
18
手眼协调
15
劣势：
认知理解
26
认知表达
27
评分合计
131
行为表现
R情感关系
12
评分：
AMS
M游戏及兴趣
8
评分：
AMS
S感觉反应
12
评分：
AMS
L语言异常
11
评分：
AMS
儿童姓名:
出生日期:
实际年龄:
发展年龄:
教育训练纲要：
PEP心理教育量表--评估总结
范围
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
未达到的能力
（F分）
功能发展
模仿1
知觉P
小肌肉GM
大肌肉FA
手眼协调
EH
认知理解
CP
认知表达
CV
行为表现
R情感关系
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
儿童姓名:
评估日期:
评估员:
家庭养育环境及家长期望：
项目及任务
关系情感
R
游品戏喜及好物M
语
项目编号
模仿
I
细动作
FM
GM
EH
CP
CV
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
3.目光追随泡泡移动
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
5.不适当的考察（无/轻/重）
5
万花筒
6.操作万花筒
6
7.表现出使用惯用眼：
右左无
7
手按铃
8.按两次：
第一次第二次
8
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
10.抓握竹棒（若12=P给P）
10
11.搓胶泥
11
12.用胶泥做碗
12
手偶及动物叫声
13.操作手偶
13
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作（3）:
喂食饮水刷牙抹鼻
15
16.指出手偶的身体部位（3）:
眼耳鼻嘴
16
17.指出自己的身体部位（3）
眼耳鼻嘴
17
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
得分小计：
S
F
行为表现
18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）
18
几何形状拼版
19.指出拼板位置（3）:
圆形方形三角形
19
20.完成拼板（3）:
圆形__正方形__三角形_
21.说出形状名称3）:
圆形正方形三角形
20
21
22.挑选形状（3）:
圆形正方形三角形
22
四件式拼板
23.拼出图形（4）:
小鸡雨伞蝴蝶梨子
23
24.跨越中线，取拼块（＞1）
24
大小拼板：
手模型
25.指示出拼块的正确位置（3）:
大中小
25
26.完成拼板（3）:
大中小
26
27.说出物件大小（4）:
第1次:
大小
第2次:
大小
27
28.挑选大小物件（4）第1次：
大小
第2次：
大小
28
［相连拼图：
猫］
29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范，完成块数：
（若23=F，给F）
29
30.紧扣拼块（4）:
紧扣块（若23=F，给F）
30
［6块拼图：
牛］
31、完成拼图（6）*自行/需示范
（若23=F，给F）完成块数：
31
［颜色碟及积木］
32.在碟上将颜色积木配对（5）红黄蓝白绿不明白指示？
示范？
32
33.说出颜色名称（5）
红黄：
蓝：
白：
绿：
（积木）
33
34、挑选颜色（5）
红黄蓝白绿（纸碟）
34
［响板］
35、聆听及转向响板声
35
36、对响板声的反应：
*无反应/怪异反应
36|
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
得分小计：
S
F
项目及任务
关系情感
R
游品戏喜及好物M
项目编号
模仿
I
细动作
FM
GM
EH
CP
CV
［体能活动］
37、单独步行
37
38、拍手
38
39、单脚站立（若23=F，给F）
39
40、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）
40
41、模仿大肌肉动作（3）
举单手：
摸鼻：
举手+摸鼻
41
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）
42
［球］
43、接球（1/3）第1次第2次第3次
43
44、抛球（1/3）第1次第2次第3次
44
45、踢球（1/3）第1次第2次第3次
45
46、表现出使用惯用脚；惯用脚
46
47、持球（4步）（若37=F，给F）
47
48、推球（4步）（若44=P，给P）
48
［梯级］
49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）
49
［儿童椅子］
50、坐上椅子
50
［四轮车］
51、用脚在地上推动四轮车
51
［杯子或毛巾及喜爱的玩具］
52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）
52
53、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）
53
［镜子］
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
［身体接触］
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
［搔痒］
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
56|
（A/M/S）
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
得分小计：
S
F
项目及任务
关系情感
R
游品戏喜及好物M
项目编号
模仿
I
细动作
FM
GM
EH
CP
CV
［哨子］
57、聆听及转向哨子声
57
58、对哨子声的反应：
*轻微/无反应
58
［手势］
59、对手势的反应：
叫名字+招手
坐下拿走积木交回颜色笔其他：
59
［杯子及果汁］
60
60、用杯子喝饮品
［罐及喜爱的物件］
61、示意求助
61
［珠子、绳子及纺锤］
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
冈
63、用绳子串珠子
（1）完成粒
63
64、摆动串上珠子的绳子
64
65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒
65
66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P给P）
66
67.协调地运用双手
67
68.将物件由一手交到另一手
68
［识别自己］
69.你是谁？
儿童答案：
69
70.你是男孩还是女孩儿童答案：
70
［书写簿］
71.自发地涂写
71
72.表现出使用惯用手惯用手：
72
73.仿写垂直线（1/3）（若71=F给F）
73
74.仿书圆形（1/3）（若71=F给F）惯用手：
74
75.仿写正方形（1/3）（若73=F，给F）
75
76.仿写三角形（1/3）（若73=F，给F）
76
77.仿写菱形（1/3）（若73=F，给F）
77
78.界内着色（若71=F给F）
78
79.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）
圆形：
正方形三角形:
」形
79
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
得分小计：
S
F
项目及任务
关系情感
R
游品戏喜及好物M
项目编号
模仿
I
细动作
FM
GM
EH
CP
CV
［字卡］
80.生字配对（9）
人口上山刀天火手田
80
81.说出生字（9）
人口上山刀天火手田
81
82.辨别生字（9）
人口上山刀天火手田
82
［书写簿］
83.抄写字母（7）（若73=F，给F）
83
84.绘画1个完整的人形（若73=F，给F）
84
85.写出名字（若83=F，给F）
85
［纸及剪刀］
86.用剪刀剪纸
86
［5件物件及布袋］
87.辨别及交出物件（4）
铅笔球积木』笔硬币
87
88.触觉辨物（4）（无视觉提示）
铅笔球积木』笔硬币
88
［绒板及绒块］
89.用绒块拼出男孩
头发脸双眼鼻口身脚
89
［自由活动］
90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为
90|
91.引发社会沟通*被动/完全无反应
91
92.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓
92
［小积木及盒子］
93.叠积木（8）
第1次：
块第2次：
块第3次：
块
93
94.将积木放进盒中
（1）放入块
94
95.数出2块及7块积木
（1）2块7块
95
96.交出2块及6块积木2块6块
96
97.执行2部分的指令
把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上
97
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
得分小计：
S
F
PEP心理教育量表一测试项目
第六页
R
S
L
EH
CP
CV
［积木、筹码及透明罐］
98.2种物件分类（6）（若94=F给F）完成积木块完成筹码块
98
99.将积木投入罐内
（1）（若98=P或E,给P）投入块
99
［数字背诵］
100.重复数字2及3个数字
7-95-32-4-15-7-9
100
101.重复数字2及3个数字
101
102.重复数字：
4及5个数字（若10C或10佯给F）
5-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1
102
103.重复数字：
4及5个数字（若100或10佯给F）
103
［唱数］
104.唱数1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
104
［数字卡］
105.认识数字（10）1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
105
［心算加减数］
106.解答第二人称数学问题
（2）（若95=F给F）
1.你有1个球,我再给你2个球，你一共有几个球呀？
（3）_
2.你有2元，我再给你多4元，你一共有多少钱呀?
（6）
3.你有5粒糖,你吃了2粒，你还剩几粒糖呀?
（3）
106
107.解答第三称数学问题
（2）（若95=£给F）
1.小明有5个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀?
（3）_
2.大文有2元，妈妈再给他4元，他一共有多少钱呀？
（6）_
3.小珍有3只积木，爸爸再给他1只,他一共有多少只积木？
（4）
107
［3只杯子及糖果］
108.杯下寻物
（2）（若53=F或E,给F）
第1次第2次第3次
108
109.利用前二指钳法
109
［物件功用圈卡］
110.假装使用物件（5）
哨子球」钥匙雨伞
110
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
得分小计：
S
F
项目及任务
升级会员 