广东安全监理用表版剖析.docx
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广东安全监理用表版剖析
GDAQ4201
工程
安全监理方案
编制:
校核:
审批:
公司（公章）
年月日
安全监理方案编制要点
GDAQ4201-1
一、安全监理方案的编制应根据法规、委托安全监理约定的要求，以及工程项日特点、施工现场的实际情况，明确项目监理机构的安全监理工作日标，确定安全监理工作制度、方法和措施，应具有对安全监理工作的指导性，并应根据情况的变化予以补充、修改和完善。
二、安全监理方案的编制
（一）安全监理方案应与监理规划同时编制完成，它是监理规划的重要组成部分。
施工过程中遇施工方案有变动时，安全监理方案要动态跟进调整；
（二）编制工作由总监理工程师主持，安全监理员和监理工程师参加，工程监理单位技术负责人审批;
（三）在第一次工地会议召开前提交送建设单位。
三、安全监理方案应包括以下主要内容:
（一）安全监理工作依据;
（二）安全监理工作日标;
（三）安全监理工作内容;
（四）项日监理机构安全监理岗位、人员及工作任务;
（五）安全监理工作制度;
（六）初步认定的危险性较大的分部分项工程一览表和超过一定规模的危险性较人的分部分项工程（需专家论证）一览表;
（七）初步认定须经监理复核安全许可验收手续的人中型施工机械和安全设施一览表;
（八）初步确定须编制的专项安全监理实施细则一览表;
（九）初步选定的新材料、新技术、新工艺及特殊结构防止安全事故的监督控制措施。
GDAQ4202
工程
安全监理实施细则
编制:
审批:
工程项目监理部
年月日
安全监理实施细则编制要点
GDAQ4202-1
一、安全监理实施细则应符合“安全第一、预防为主”的方针，要具有可操作性，并应根据情况的变化予以补充、修改和完善。
二、对危险性较人的分部分项工程必须在施工开始前编制专项安全监理实施细则。
三、安全监理实施细则的编制
（一）安全监理实施细则山安全监理员为主编制，专业监理工程师参与，并经总监理工程师批准;
（二）编制安全监理实施细则的依据:
1、己批准的包含安全监理方案的监理规划;
2、相关的法规、工程建设强制性标准和设计文件;
3、施工组织设计；
4、其他规范性文件等。
四、安全监理实施细则包括以下主要内容
（一）危险性较大的分部分项工程安全监理工作的特点和施工现场环境状况;
（二）安全监理人员安排与分工;
（二）安全监理工作的方法及措施;
（四）针对性的安全监理检查、控制点;
（五）需进行旁站监理的部位或过程，旁站监理要求;
（六）危险性较人的分部分项工程验收要求;
（七）相关过程的检查记录（表）和资料目录;
（八）安全监理日志要求。
监理单位管理人员签名笔迹备查表
GDAQ4301
单位名称
总监理工程师
（签名）
总监代表
（签名）
专业监理工程师
（签名）
专业监理工程师
（签名）
监理工程师
（签名）
专业监理工程师
（签名）
安全监理工程师
（签名）
安全监理工程师
（签名）
工程名称：
声明：
以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（单位公章）
年月日
安全会议纪要
GDAQ4302
工程名称：
会议名称
会议日期
会议地点
主持人
参加会议单位及人员、职称、职务
姓名（签名）
单位
职称
职务
安全会议纪要（续表）
GDAQ4302-1
工程名称：
会议纪要内容：
（可加页）
记录人（签名）：
年月日
安全监理危险源控制表
GDAQ4303
工程名称：
分部分项工程
工程进度
危险源识别
安全监理对象
检查要求
备注
安全监理员（签名）：
年月日
总监理工程师（签名）：
年月日
说明:
分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。
此表可按项日或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理工作联系单
GDAQ4304
工程名称：
致：
事由：
内容：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
日期：
年月日
说明：
用于各方安全管理联系用。
安全监理日志
GDAQ4305
工程名称：
日期年月日星期天气上午下午夜间
施工内容：
安全检查情况（包括旁站监理情况）：
处理措施（限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门）：
施工单位隐患整改情况：
危险较大分部分项工程安全状况：
其他：
安全监理员
总监理工程师
审阅日期
年月日
施工安全监理周报
（报建设工程安全监督站）
GDAQ4306
项目监理机构（章）：
年月日
安监登记号
安监监督员
项目名称
总监理工程师
建设单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
总（分）包单位施工进度情况
施工单位安全管理架松及履行职责情况
特种作业人员持证上岗情况
项目监理定期安检查情况
施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况
施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况
本周危险性较大分部分项工程安全情况
其他安全状况
填写人（签名）：
总监理工程师（签名）：
建筑施工起重机械安装／拆卸旁站监理记录表
GDAQ4307
工程名称：
作业日期
天气
风力
起重机械名称
自编号
型号
安装位置
安装类别
□安装□顶升／加节／附墙 □拆卸
总承包单位
使用单位
安装／拆卸单位
旁站监理时间
１、安装／拆卸前是否已履行监理报审手续？
□有 □没有
２、安装／拆卸前是否已办理告知手续？
□有 □没有
３、总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：
；
４、使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况：
；
５、安装／拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况：
；
６、安装／拆卸单位安全技术交底情况：
；
７、安装／拆卸单位特种作业人员到位情况：
是否与方案相符？
□符合 □不符合
证书与人员是否相符？
□符合 □不符合
８、安装／拆卸准备情况是否符合专项方案要求？
□符合 □不符合
９、安装／拆卸应急救援准备情况：
；
１０、安装／拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：
；
１１、安装／拆卸作业执行专项方案情况：
１２、其他：
总承包单位专职安全员（签名）：
使用单位专职安全员（签名）：
安装／拆卸单位项目负责人（签名）：
年 月 日
旁站监理人员（签名）：
年 月 日
总监理工程师（签名）：
审阅日期：
年 月 日
危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表
GDAQ4308
工程名称:
作业日期
天气
风力
分部分项工程名称
总承包单位
专业承包单位
旁站监理时间
1.施工前是否已履行监理报审手续？
□有□没有
2.总承包单位专职安全生产管理人员到位况：
；
3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位况：
；
4.安全技术交底情况：
；
5.特种作业人员到位情况：
是否与方案相符？
□符合□不符合
证书与人员是否相符？
□符合□不符合
6.应急救援准备情况：
；
7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：
；
；8.专项方案执行情况：
9.其他：
总承包单位专职安全员（签名）：
专业承包单位专职安全员（签名）：
年月日
旁站监理人员（签名）：
年月日
总监理工程师（签名）：
审阅日期：
年月日
注：
根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。
安全隐患整改通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4309
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：
限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
签收人（签名）：
签收日期：
年月日
安全隐患整改通知回复
（施工单位项目部报监理）
GDAQ4310工程名称：
致：
（项目监理机构）
我方接到编号为的安全隐患整改通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
附：
（文字资料及相片）
总承包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
说明：
回复应整改后的图片（用A4纸打印）
暂时停止施工通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4311
工程名称：
致：
（承包单位）
经检查发现，施工现在存在下列安全隐患：
现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
复工申请
（施工单位项目部报监理）
GDAQ4312
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号）”
要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件。
特此申请复工，请核查并签发审查意见。
附：
（文字资料及相片）
总承包单位（章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
说明：
回复应整改后的图片（用A4纸打印）。
安全监理重大情况报告
（监理报主管部门）
GDAQ4313
编号：
：
（建设行政主管部门或施工安全监督机构）
由施工的
工程，存在下列严重安全事故隐患：
我单位已于年月日发出□《安全隐患整改通知》/□《暂时停止施工通知》编号：
，但施工单位拒不□整改/□停工。
特此报告！
监理单位（公章）：
年月日
签收日期：
年月日签收人（签名）
安全专项施工方案报审表
GDAQ21103
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成安全专项施工方案的编制，
并经公司技术负责人批准，请予以审查。
附：
总承包单位（项目章）：
项目负责人（注册章）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（注册章）：
年月日
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结构
层数
层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；
□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负
责人或技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位专业
监理工程师
施工单位安全
管理机构负责人
施工单位工程技术
管理机构负责人
施工单位
项目负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制
人员
项目专职安全生
产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
（续表）
GDAQ4314-1
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：
□通过□修改后通过□不通过
专家签名：
专家组组长（签名）：
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：
（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
专业承包单位（公章）：
施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）：
（公章）：
年月日
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
GDAQ4315工程名称：
致：
（项目监理机构）
我方已完成了安全防护、文明施工措施费用使用计划的
编制，请予以复查。
附：
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表
GDAQ4316工程名称：
致：
（项目监理机构）
我单位现己进场，并将于年月日正式开工，现将项目安全管理体系上报，
具体内容详见附件，请审批:
附：
1、安全生产许可证；2、安全方针、日标和计划;
3、项日安全管理制度；4、项目安全生产管理人员登记表;
5、项目安全管理组织机构框架图;6、项目特种作业人员登记表
7、7、建筑起重机械进场计划;8、作业人员平安卡办理情况汇总表;
9、其他。
注：
4、6、8项应分别单独列表报审。
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
施工安全防护用具、设备、器材报审表
GDAQ4317工程名称：
致：
（项目监理机构）
我方于年月日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检。
符合要求，请予以核验。
附：
1、施工安全防护用具、设备、器材一览表（包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位数量、自检状况等）。
2、质量证明文件、检验报告、验收文件等。
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
GDAQ4318
建设工程施工安全
评价书
监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
结构层数
地上层
地下层
工程地点
建筑面积
工程造价
万元
建设单位
施工单位
项目负责人
姓名
安全生产考
核合格证号
施工总包
单位
专职安全员
姓名
安全生产考
核合格证号
施工
分包单位
总包单位安全生产许可证号
项目施工许可证号
监理单位
开工日期
竣工日期
施工单
自评
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明
施工得分
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明
施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见：
（公章）
法定代表人签名：
年月日
事
故
情
况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
GDAQ4318-1
GDAQ4318-2
监
理
单
位
各
阶
段
评
价
记
录
序号
检查日期
形象进度
检查
得分
其中文明
施工得分
评价
等级
备注
l
2
3
4
5
6
7
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
监
理
单
位
评
价
意
见
（公章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
年月日
GDAQ4318-3
安
监
机
构
监
督
意
见
评价等级：
监督员：
部门负责人：
站负责人：
（签名）（签名）（签名）
（公章）
年月日
填写说明
一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。
本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归人工程竣工验收备案文件。
二、第l页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。
三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。
四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：
有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。
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