传染病学 笔记之欧阳史创编.docx

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传染病学笔记之欧阳史创编

第一章总论

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史

传染病：

是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。

感染性疾病：

是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。

传染病学：

是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。

重点在于研究各种传染病的临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法和预防措施。

第一节感染与免疫

一、感染的概念

感染：

是病原体和人体之间相互作用的过程。

感染三因素：

病原体、人体、环境。

二、感染过程的表现（感染谱）

主要取决于病原体致病力和机体的免疫功能。

（一）清除病原体

非特异性免疫

特异性免疫：

主动免疫

被动免疫

（二）隐形感染

又称亚临床感染：

指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，在临床上不显示出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。

是大多数传染病中最常见的表现。

大多数人可获得不同程度的特异性免疫，少数转变为病原携带状态、成为无症状携带者。

（三）显性感染

即传染病发作，又称临床感染：

指病原体入侵人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致机体损伤，引起病理改变和临床表现。

小部分显性感染者可成为慢性病原携带者。

（四）病原携带者

按病原体种类分为：

带病毒者、带菌者、带虫者。

按发生、持续时间分为：

潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者。

慢性携带者：

携带病原体时间>3个月，对HBV感染>6个月。

（五）潜伏性感染

条件：

机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，病原体长期潜伏

当免疫功能下降时则引起显性感染

常见的潜伏性感染：

单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫、结核杆菌感染。

隐性感染最常见，显性感染最少见，五种感染表现形式在一定条件下可相互转变。

三、感染过程中病原体的作用

是否致病，取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能。

致病能力包括：

侵袭力、毒力、数量、变异性。

四、感染过程中免疫应答的作用

（一）非特异性免疫

（二）特异性免疫

第二节传染病的发病机制

一、传染病的发生与发展

疾病发展的阶段性与临床表现的阶段性大多是一致的。

（一）入侵部位

志贺杆菌、霍乱弧菌：

经口感染

破伤风杆菌：

经伤口感染

（二）体内定位

与组织亲和性有关

（三）排出途径

志贺杆菌：

粪便排出

疟原虫：

虫媒叮咬

二、组织损伤的发生机制

（一）直接损伤

酶的作用

（二）毒素作用

外毒素，内毒素

（三）免疫机制

抑制细胞免疫：

麻疹

直接破坏T细胞：

艾滋病

变态反应：

多见，以Ⅲ、Ⅳ型居多

三、重要的病理生理变化

（一）发热

（二）代谢改变

第三节传染病的流行过程及影响因素

流行：

传染病在人群中发生、发展和转归的过程。

一、流行过程的基本条件

（一）传染源

传染源：

指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的任何动物。

包括：

患者、隐形感染者、病原携带者、受感染动物

（二）传播途径

（三）人群易感性

二、影响流行过程的因素

（一）自然因素

（二）社会因素

第四节传染病的特征

一、基本特征

（一）病原体

多使先认识传染病的临床和流行病学特征，再认识其病原体。

病原体推断原则——Koch法则：

①在相应疾病患者中总是能检出该病原体；

②在其他疾病患者中不能检出该病原体；

③能从相应患者体内分离出该病的病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同的疾病；

④能从感染动物中分离出相同的病原体。

（二）传染性

传染性：

病原体能通过某种途径感染他人，传染期可作为隔离病人的依据之一。

（三）流行病学特征

（四）感染后免疫

蠕虫感染后不产生保护作用。

二、临床特点

（一）病程发展的阶段性

1、潜伏期

有助于确定诊断、检疫期。

2、前驱期

3、症状明显期

抢救、治疗的关键时期。

临床上称顿挫期。

4、恢复期

有并发症、后遗症的可能。

再燃：

指当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。

复发：

指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。

（二）常见的症状与体征

1、发热

（1）发热程度

（2）发热过程

1）体温上升期

2）极期

3）体温下降期

（3）热型及其意义

1）稽留热：

体温升高达39℃以上而且24h相差不超过1℃，见于伤寒、斑疹伤寒。

2）驰张热：

24h体温相差超过1℃，但最低体温仍高于正常水平，常见于败血症。

3）间歇热：

24h内体温波动于高热与正常体温之下，见于疟疾、败血症。

4）回归热：

高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，见于回归热、布鲁菌病。

病程中

多次重复出现并持续数月之久时称为波状热。

5）马鞍热：

发热数日，停热一日，又发热数日，见于登革热。

6）不规则热：

体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症。

2、发疹

出疹时间：

病种

水痘、风疹

猩红热

天花

麻疹

斑疹伤寒

伤寒

天数

1

2

3

3或4

5

6

粘膜疹（科氏斑）：

麻疹

向心性分布：

水痘皮疹

离心性分布：

天花皮疹

皮疹形态分类：

1）斑丘疹；2）出血疹；3）疱疹；4）荨麻疹。

3、毒血症状

4、单核-吞噬细胞系统反应

（三）临床类型

第五节传染病的诊断

一、临床资料

全面而准确的临床资料来源于详尽的病史询问和细致的体格检查。

详细询问病史：

潜伏期长短、起病缓急、热型及伴随症状、有无皮疹、出疹病日、疹型与分布等。

全面的体格检查，特别是传染病的特有体征：

麻疹的科氏斑，破伤风的牙关紧闭，狂犬病的恐水怕风，流脑的脑膜刺激征及瘀点瘀斑，出血热的酒醉貌和鞭击样出血点等。

二、流行病学资料

三、实验室及其他检查资料

特异性的抗原、抗体的检出可直接确定诊断。

（一）一般实验室检查

A、血液常规检查

1、白细胞总数显著增多，常见于化脓性细菌感染；

2、G-杆菌、病毒性、原虫感染时，白细胞总数常不升高或减少；

3、蠕虫感染时嗜酸性粒细胞通常增多，减少多见于伤寒。

B、尿常规检查

有助于诊断钩体病、肾综合征出血热。

C、大便常规检查

有助于肠道细菌、原虫感染的诊断。

（二）病原学检查

1、直接检查病原体

2、分离培养病原体

3、检测特异性抗原

4、检测特异性核酸

（三）特异性抗体检测

急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时有重要诊断意义。

特异性IgM抗体的检出有助于诊断现存或近期感染；IgG抗体提示既往感染。

（四）其他检查

第六节传染病的治疗

一、治疗原则

二、治疗方法

第七节传染病的预防

一、管理传染源

1、甲类：

鼠疫，霍乱。

城镇2h内上报疫情，农村不得超过6h。

2、乙类：

SARS，AIDS，病毒性肝炎，脊髓灰质炎，禽流感，麻疹，狂犬病，炭疽，伤寒等。

城镇6h内上报疫情，农村不得超过12h。

SARS、脊髓灰质炎、禽流感、炭疽，按甲类处理。

3、丙类：

流感，腮腺炎，麻风等。

发现后24h内上报。

二、切断传播途径

（一）隔离

（二）消毒

三、保护易感人群

【思考题】：

1、传染与传染病的概念。

2、感染过程中5种不同表现的定义及产生的机理。

3、传染病的基本特征与临床特征。

4、传染病的诊断应从哪几个方面收集资料。

5、血常规在传染病诊断中的意义。

6、常用的病原学诊断方法有哪些，各有何意义。

7、传染病的传染源如何管理。

8、保护易感人群有哪些措施。

第三章病毒感染性疾病

第一节病毒性肝炎

病毒性肝炎：

由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

主要表现为乏力、食欲减退、

厌油、肝大及肝功能异常，可有黄疸。

甲型、戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播。

乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，主要经血液、体液等肠外途径传播。

【病原学】书P23

（一）甲型肝炎病毒HAV

1、直径27~32nm，无包膜，球形。

2、7个基因型，我国只有1个基因型。

3、感染人血清型只有1个，只有1个Ag-Ab系统。

（二）乙型肝炎病毒HBV

1、形态及生物学特性

Dane颗粒

2、基因组结构及编码蛋白

3、抗原抗体系统

（1）HBsAg与抗HBs

成人乙肝感染后血中首先出现HBsAg。

抗Hbs为保护性抗体。

抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、既往感染、疫苗接种后。

（2）HBcAg与抗HBc

血中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心，游离者很少，较少用于临床常规检查。

抗HBcIgM感染后出现较早，阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作。

（3）HBeAg与抗HBe

HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，持续存在预示趋向慢性。

病毒复制活跃，传染性强，含量多。

HBeAg消失而抗HBe产生，称血清转换，机体由免疫耐受转为激活，常有病变活动的激化。

“大三阳”

HBsAg

（1）阳性抗HBs

（2）阴性

HBeAg（3）阳性抗HBe（4）阴性

抗HBc（5）阳性抗HBcIgM（6）阴性

“小三阳”

HBsAg

（1）阳性抗HBs

（2）阴性

HBeAg（3）阴性抗HBe（4）阳性

抗HBc（5）阳性抗HBcIgM（6）阴性

“HBV感染恢复后”

HBsAg

（1）阴性抗HBs

（2）阳性

HBeAg（3）阴性抗HBe（4）阳性

抗HBc（5）阳性抗HBcIgM（6）阴性

（4）PreS1与抗PreS1

（5）PreS2与抗PreS2

4、分子生物学标记

病毒复制和传染性大小最直接的证据。

标本：

血液、肝组织

附：

HBsAg

HBeAg

抗HBe

抗HBc

IgMIgG

抗HBs

临床意义

+

-

-

-

-

感染或无症状携带者

+

+

-

+

-

-

急性乙型肝炎，有传染性（大三阳）

+

+

-

-

+

-

慢性乙型肝炎，有传染性（大三阳）

+

-

+

+

-

急性肝炎趋向恢复（小三阳）

-

-

+

-

+

+

恢复期，传染性低

-

-

-

-

+

既往感染或接种疫苗

-

-

-

-

-

未感染，无免疫力

（三）丙型肝炎病毒HCV

高度异质性：

变异率极高

（四）丁型肝炎病毒HDV

缺陷病毒，在HBV基础上引起重叠感染。

（五）戊型肝炎病毒HEV

5种肝炎病毒的比较

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

病毒结构

+ssRNA

dsDNA

+ssRNA

-ssRNA

+ssRNA

传播途径

粪—口

血液、性、垂直传播

粪—口

病情

轻

急性、慢性

孕妇重

慢性及携带者

无

有

无

实验室检查

抗HAVIgM

HBVM

HBVDNA

抗HCV

HCVRNA

抗HDVIgM

抗HEVIgM、IgG

预防

疫苗

无

同HBV

预防为主

【流行病学】书P28

1、传染源

2、传播途径

3、易感人群

4、流行特征

5、预防

【发病机制及病理解剖】书P29

（一）发病机制

1、免疫发病——病情轻重与病毒载量无直接关系。

2、病毒清除——机体的细胞与体液免疫协同作用。

3、肝脏炎症——机体的细胞与体液免疫免疫损伤。

4、慢性化机制——免疫耐受、Th1/Th2细胞应答失衡、病毒基因变异，产生免疫逃避株。

（二）病理解剖（自学）

【临床表现】

1、潜伏期长短不一：

消化道传播——短，HA、HE

血液传播——长，HB、HC、HD

2、肝炎三大症状：

乏力、黄疸、消化道异常

3、病原学分型：

HA、HE

HB、HC、HD

4、临床分型：

1）急性肝炎：

急性黄疸型、急性无黄疸型

2）慢性肝炎：

轻、中、重度

3）重型肝炎：

急性、亚急性、慢加急性、慢性

4）淤胆型肝炎

5）肝炎肝硬化：

代偿性、失代偿性，活动性、静止性

（一）急性肝炎

1、急性黄疸型肝炎2~4m

（1）黄疸前期/前驱期：

5~7d

病毒血症：

HA、HE起病急；HB、HC、HD起病缓慢

肝炎症状+体征

（2）黄疸期：

2~6w

黄疸明显

肝脏肿大，部分脾肿大

部分可有淤胆临床表现

肝功能：

ALT和SB，尿胆原阳性

（3）恢复期：

2w~4m，平均1m

症状减轻

肝脾回缩

肝功能恢复

2、急性无黄疸型肝炎

发病率远高于黄疸型

（二）慢性肝炎

仅见于HB、HC、HD

1、定义：

①急性肝炎病程>6m，②有肝炎史，再次出现肝炎

2、症状：

乏力

消化道症状：

食欲减退、厌油、恶心、腹胀

尿黄

3、体征：

肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、黄疸

4、肝功能：

ALT和（或）AST反复或持续↑，白蛋白↓、丙球蛋白明显↑

5、分度

项目

轻度

中度

重度

酶

ALT和/或AST

≤正常3倍

>正常3倍

黄疸

TBil（μmol/L）

≤正常2倍

>正常2~5倍

>正常5倍

蛋白

ALB（g/L）

≥35

<32~35

≤32

A/G

≥1.4

1.0<~<1.4

<1.0

电泳r-EP（%）

≤21

21<~<26

≥26

凝血因子

PTA（%）

>70

60<~<70

40<~<60

酶（胆碱酯酶）

CHE（μ/L）

>5400

4500<~≤5400

≤4500

（三）重型肝炎（肝衰竭）

病死率高，多有诱因（孕妇，重叠感染、过度疲劳，损肝药物、饮酒，合并其他疾病）

1、急性重型肝炎10d内出现，<3w

（1）极度乏力

（2）黄疸进行性加深：

胆酶分离

（3）出血倾向

（4）中毒性鼓肠

（5）肝臭

（6）肝性脑病

（7）肾功能不全

2、亚急性重型肝炎/亚急性肝坏死

（1）急性黄疸型肝炎起病

（2）10d~8w内出现

（3）易转变为慢性肝炎和肝硬化

（4）分脑病型和腹水型

3、慢加急性重型肝炎

慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿

4、慢性重型肝炎

有慢性肝炎和肝硬化病史

（四）淤胆型肝炎/毛细胆管炎型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎

症状轻，黄疸深，>3w

淤胆症状：

皮肤痒、大便色变浅

肝肿大

（五）肝炎肝硬化

【实验室检查】

（一）血常规

急性肝炎：

可↑，L比例↑

重型肝炎：

WBC↑，RBC、Hb↓

（二）尿常规

（三）肝功能

1、血清酶测定

（1）ALT：

临床上反映肝细胞功能的最常用指标

（2）AST

2、血清蛋白：

A/G，蛋白电泳

3、胆红素：

反映肝细胞损伤严重程度的重要指标

4、凝血酶原活动度PTA：

与肝损程度呈正比

5、血氨

【并发症】

1、肝内并发症：

肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝

2、肝外并发症：

胆道炎症、胰腺炎症、肾小球肾炎、甲亢

3、重型肝炎的严重并发症：

肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染

【诊断】

（一）流行病学资料

（二）临床诊断

1、急性肝炎

（1）起病较急

（2）病毒血症

（3）乏力、消化道症状

（4）体征

（5）实验室检查：

ALT、SB

（6）病程

2、慢性肝炎

（1）病程、症状、体征

（2）实验室检查：

ALT、SB

3、重型肝炎

（1）诱因

（2）极度乏力

（3）严重消化道症状：

呕吐、呃逆

（4）黄疸升高迅速：

胆酶分离

（5）肝脏缩小

（6）出血倾向：

皮肤、黏膜出血

（7）PTA<40%

（8）并发症：

肝性脑病、肝肾综合征、腹水

4、淤胆型肝炎

（1）病程、症状、体征

（2）实验室检查：

GGT、AKP、DB/SB

（三）病原学诊断

1、甲型肝炎

抗HAVIgM

抗HAVIgG

HAVRNA

病毒分离

2、乙型肝炎（书P42）

（1）慢性

（2）携带者

（3）隐匿性慢性

3、丙型肝炎

抗HCVIgG

HCVRNA

4、丁型肝炎

抗HDVIgM

抗HDVIgG

HDVRNA

5、戊型肝炎

抗HEVIgM

抗HEVIgG

HEVRNA

*诊断举例：

病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型

病毒性肝炎，乙型，慢性（轻度）

病毒性肝炎，戊型，急性重型

病毒性肝炎，丙型，肝炎肝硬化，活动性

【鉴别诊断】

1、黄疸的鉴别

2、ALT↑的鉴别

【预后】

【治疗】

根据不同病原、不同临床类型、组织学损伤区别对待。

原则：

足够休息、合理营养、适当用药、避免损肝

（一）急性肝炎

1、一般自限性

2、一般治疗：

隔离、卧床休息、饮食、输液

3、支持和对症治疗

4、一般不采用抗病毒治疗：

急性丙型肝炎除外

（二）慢性肝炎

综合治疗：

合理休息、心理辅导、改善肝功、调节免疫、抗病毒、抗纤维化

1、一般治疗：

适当休息、合理饮食、心理辅导

2、药物治疗：

（1）改善、恢复肝功能

（2）抗病毒治疗

目的：

最大限度抑制病毒的复制、延缓病情进展、防止肝硬化及肝细胞癌的发生，提高生活质量。

常用药物：

干扰素、核苷类似物。

抗病毒药物的选择

（3）免疫调节治疗

（三）重型肝炎

综合治疗：

支持和对症+防治并发症

1、一般治疗：

绝对卧床休息，饮食，防治院内感染，注意水电平衡，补足热卡，加强支持（蛋白、血浆），禁止运用损肝、肾药物。

2、营造一个有利于肝细胞再生的内环境，促进肝细胞的再生

3、并发症的防治

4、人工肝支持系统

5、肝移植

（四）淤胆型肝炎

同急性黄疸型肝炎，加用激素。

（五）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者

初每3月检查1次，后每6月检查1次；必要时肝脏活检。

【思考题】

1、简述乙、丙型肝炎的抗病毒治疗。

2、如何预防母婴垂直传播？

3、意外暴露于HBV阳性血清的应该如何处理？

4、重型肝炎的诊断及治疗。

5、病毒性肝炎的病原学诊断指标。

6、HBV抗原抗体系统包含哪些？

7、哪些指标反映HBV病毒复制？

8、急性黄疸型肝炎主要的临床表现如何？

9、慢性肝炎的治疗原则。

10、胃肠道传播肝炎包括哪些？

第九节肾综合征出血热

【概述】

由汉坦病毒HV引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。

1、基本病理：

全身小血管的广泛性损害

2、临床表现：

三大主征——发热、出血、肾损

临床五期经过——发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期

【病原学】

HV，属于布尼雅病毒科汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒。

1、形态

圆形或卵圆形，有包膜，直径78~210nm，平均120nm。

电镜下外膜有纤突，病毒表面有格子样的形态亚单位。

2、基因组：

病毒基因为负性单链RNA

大（L）

编码RNA多聚酶

中（M）

编码膜蛋白（中和抗原、血凝抗原）

小（S）

编码核衣壳蛋白（核蛋白，其抗体具早期诊断作用）

3、血清型

汉坦病毒至少可分为20个血清型。

其中由WHO汉坦病毒中心认定的有四型：

①Ⅰ型汉滩病毒，野鼠型，发病较重

②Ⅱ型汉城病毒，家鼠型，发病较轻

③Ⅲ型普马拉病毒，多为轻型

④Ⅳ型希望山病毒

Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型引起肾综合征出血热，我国流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型。

4、抵抗力

差。

不耐热、不耐酸。

对一般化学消毒剂均敏感。

以下条件圴可灭活：

①56℃，30min；②100℃，1min；③紫外线照射，30min；④pH<5.0

【流行病学】

（一）传染源

主要是啮齿类、鼠类为主：

1、黑线姬鼠是农村的主要传染源

2、褐家鼠是城市、农村的主要传染源

3、大白鼠是动物实验室的主要传染源

4、大林姬鼠是林区的主要传染源

尚未有人间水平传播的报道。

（二）传播途径

多种途径传播：

1、呼吸道：

气溶胶

2、消化道：

污染食物

3、接触：

鼠咬伤

4、母婴：

孕妇传给胎儿，小概率事件

5、虫媒：

主要为革螨和恙螨

跳蚤和蚊子的传播作用还未得到证实。

（三）易感人群

1、普遍易感，多发生于青壮年。

2、多呈显性感染，隐性感染率达3.5%-4.3%，免疫力持久。

（四）流行特征

1、地区性

2、季节性和周期性

3、人群分布

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

1、病毒直接损伤

（1）临床的发热期，有相应的中毒症状（发热，全身酸痛、头痛、腰痛）。

（2）血清型不同，临床症状轻重各异。

（3）HFRF所有脏器组织中，均能检测到病毒抗原。

（4）培养的骨髓和血管内皮细胞感染后也出现细胞膜和细胞器的损害。

2、免疫作用致全身小血管受损

（1）Ⅲ型变态反应：

免疫复合物沉积造成血管和肾脏损伤，充血、出血、渗出；蛋白尿和管型。

（2）Ⅰ型变态反应：

早期特异性IgE升高。

（3）Ⅱ型变态反应：

HFRS患者的血小板中存在免疫复合物，肾小球基底膜存在线状IgG，导致血小板和肾小管的损害，出血、肾损。

（4）Ⅳ型变态反应：

淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞。

（二）病理生理

感染病毒→发热→免疫→血管内皮血小板损伤→失血浆、出血→休克→肾血流减少→肾衰

1、休克：

（1）原发性休克：

病程3~7日出现

血管通透性增加→血浆外渗→血容量下降

血浆外渗→血液浓缩→血液粘稠度增高、DIC→血液循环淤滞→进一步降低有效血容量

（低血压休克期—中毒性失血浆性低血容量性休克）

（2）继发性休克：

少尿期以后发生——大出血、继发感染、多尿期时水、电解质补充不足

2、出血

①血管壁的损伤

②血小板减少和功能障碍

③肝素类物质增加

④DIC所致凝血机制异常

3、急性肾功能衰竭

①血容量下降→肾血流不足

②免疫复合物→肾小球肾小管基底膜损伤

③肾间质水肿和出血

④肾小球微血栓形成和缺血性坏死

⑤肾素血管紧张素的激活

⑥肾小管管腔被蛋白和管型阻塞

（三）病理解剖

1、血管病变：

全身小血管损伤（包括小动脉、小静脉和毛细血管内皮细胞肿胀、变性和坏死）

2、肾脏病变：

肾髓质极度充血、出血

3、心脏病变：

右心房内膜下出血

4、脑垂体：

垂体前叶充血、出血、坏死

5、后腹膜胶冻样水肿

【临床表现】

1、潜伏期：

4~46天，一般7~14天

2、三大主征：

发热、休克；充血出血；急性肾功能衰竭

3、五期经过：

发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期

可出现“二期重叠”“三期重叠”“越期”

（1）发热期

①主要为感染中毒症状和充血出血、外渗症状、肾损害

②三红：

颜面、颈部、上胸部弥漫性充血潮红（酒醉貌）

③三痛：

头痛、腰痛、眼眶痛（脑血管扩张、眼球及肾周围组织充血水肿）

④球结膜充血、出血，结膜囊水肿（重症者似金鱼眼）

⑤腋下、上胸部、肩、背部出血点，典型者呈搔抓状或条索状

⑥蛋白尿：

迅速出现大量蛋白尿

多数在第2病日出现蛋白尿，1天之内突然增加至（+++），有重要诊断意义

⑦其他：

可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现

⑧特征性的血像改变

（2）低血压休克期（热退病重）

①血压下降、休克；

②出血症状加重：

出血点多，重症者可多处出血。

腹痛、腰痛等加剧；

③组织灌注不良：

DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭。

尿量开始减少。

（3）少尿期

①可与第二期重叠发生，或跳过它直接进入。

②本期肾损害及出