根据理赔员考试大纲整理简化版.docx

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根据理赔员考试大纲整理简化版

根据理赔员考试大纲整理

第一部分基础类

第一类保险基础知识

一、风险概述

掌握：

1、风险的含义和分类

风险的一般含义：

风险一般是指某种事件发生的不确定性。

风险的特定含义：

风险是指某种损失发生的不确定性。

风险的分类：

（1）依据风险产生的原因分类：

可分为自然风险、社会风险、政治风险、经济风险与技术风险。

（2）依据风险的标的分类，风险可分为：

财产风险、人身风险、责任风险与信用风险。

（3）依据风险性质分类：

纯粹风险与投机风险

（4）依据风险影响的结果分类：

基本风险与特定风险。

2、可保风险的定义和要件

可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险。

可保风险的条件：

（1）风险必须具有不确定性。

（2）风险必须是纯粹风险。

（3）风险必须使大量标的均有遭受损失的可能。

（4）风险必须有导致重大损失的可能。

（5）风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失。

（6）风险必须具有现实的可测性。

熟悉：

1、风险的构成要素和特征

风险由风险因素、风险事故和损失三个要素构成。

风险的特征：

（1）风险的不确定性。

（2）风险的客观性（3）风险的普遍性。

（4）风险的社会性。

（5）风险的可测定性。

（6）风险的发展性。

2、风险管理的概念

风险管理是一个组织或个人用以降低风险的消极结果的决策过程，即通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上优化组合各种管理技术，对风险实施有效控制和妥善处理风险所致损失的后果，从而以最小的成本获得最大的安全保障。

了解：

风险单位及其划分

风险单位是指一次风险事故可能造成的最大损害范围。

在保险实务中，风险单位是指保险标的发生一次保险事故可能造成的最大损失范围，是保险人确定其可以承担最高保险责任的计算基础。

风险单位的划分：

按地段划分、按投保单位划分、按标的划分。

二、保险概述

掌握：

1、保险的定义和特征

《中国人民共和国保险法》明确指出：

“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

保险自身的特性：

互助性、契约性、经济性、商品性、科学性。

2、保险的要素

（1）可保风险的存在。

（2）大量同质风险的集合与分散。

风险的大量性；风险的同质性。

（3）保险费率的厘定

（4）保险准备金的建立

（5）保险合同的订立

熟悉：

1、保险的功能

（1）经济补偿功能：

财产保险的补偿；人身保险的给付。

（2）资金融通功能。

（3）社会管理功能：

社会保障管理；社会风险管理；社会关系管理；社会信用管理。

2、保险的分类

（1）按照保险标的分类：

财产保险；人身保险

（2）按照实施方式分类：

强制保险；自愿保险

（3）按照承保方式分类：

原保险；再保险；共同保险；重复保险。

（4）按投保单位分类：

团体保险、个人保险。

（5）按保险经营性质分类：

商业保险；非商业保险。

（6）按保险实务操作习惯分类：

寿险与非寿险；水险与非水险；车限于非车险。

三、保险的基本原则

掌握：

1、保险利益、保险利益原则含义

保险利益的含义：

保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。

保险利益原则的含义：

保险利益原则是保险的基本原则，其本质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益。

如果投保人以不具有保险利益的标的投保，保险人可单方面宣布保险合同无效。

2、最大诚信原则含义

最大诚信的含义是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。

3、违反最大诚信原则的法律后果

见《保险基础知识》77—80页。

4、损失补偿原则的含义

损失补偿是指当保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。

其目的在于通过弥补被保险人的损失，使被保险人尽快地恢复生产和安定生活。

5、代为求偿原则的含义

代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被最保险人因保险事故发生所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对此损失负有责任的第三者求偿的权利或取得被保险人对受损的保险标的的所有权。

熟悉：

最大诚信原则的内容：

最大诚信原则可表述为：

保险合同当事人订立保险合同及在合同有效期内，应依法向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。

否则，受到损害的一方，可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，甚至对因此而受到的损害还可以要求对方予以赔偿。

了解：

1、代位求偿原则的内容

代位原则是指保险人依照法律或合同约定，对被保险人因保险事故发生所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对此损失负有责任的第三者进行求偿的权利或取得被保险人对受损的保险标的的所有权。

2、重复保险情况下的分摊方法

主要有三种分摊方法：

比例责任制、限额责任制、顺序责任制

第二类法律合规知识

一、保险合同

掌握：

1、保险合同的概念

保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。

2、保险合同的当事人

（一）保险人

保险人是指依法成立的经营保险事业的组织。

我国《保险法》第10条第3款将保险人定义为：

“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

”

（二）投保人

投保人是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。

我国《保险法》第10条第2款将投保人定义为：

“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

”

3、保险合同的内容和形式

保险合同的内容是指保险合同当事人之间由法律确认的权利和义务及相关事项。

对于保险合同应采取何种形式，我国《保险法》未作出直接规定。

《保险法》规定：

“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。

保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。

”这说明保险合同的成立并非必须采取特定形式，只要投保人提出的保险要求经保险人同意承保，保险合同即告成立。

在长期的保险实践中，保险合同一般采取书面形式。

4、财产保险合同当事人的义务

保险人的义务:

（一）危险承担义务与损失赔偿义务

（二）说明义务

（三）通知义务

投保人、被保险人的义务

按照法律的规定和保险合同的约定，投保人、被保险人的义务主要有给付保险费义务、如实告知义务、维护保险标的安全义务、危险显著增加之通知义务、出险通知义务、有关资料之提供义务及施救义务。

5、保险标的转让对保险合同的影响

《保险法》第49条规定：

“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。

”对于作为特殊财产的船舶，《海商法》第230条规定：

“因船舶转让而转让船舶保险合同的，应当取得保险人同意。

未经保险人同意，船舶保险合同从船舶转让时起解除；船舶转让发生在航次之中的，船舶保险合同至航次终了时解除”。

据此，除船舶保险合同以外，其他财产保险合同主体的变更不以保险人的同意为生效要件，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

6、保险索赔时效

人寿保险以外的其他保险，是指不包括海上保险的财产保险和人寿保险以外的其他人身保险。

被保险人或者受益人依照人寿保险以外的其他保险，向保险人请求保险给付的权利，适用短期时效期间2年。

2年的短期时效期间，自被保险人或者受益人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

海上保险的保险人的保险给付请求权，适用《海商法》规定的2年诉讼时效期间。

需要注意的是，海上保险的保险给付请求权的2年诉讼时效期间，自“保险事故发生之日起”计算。

在保险事故发生后经过2年，不论被保险人是否知道保险事故的发生，若其不向保险人请求履行保险给付义务，则权利归于消灭。

熟悉：

1、保险合同的特征和分类

保险合同的特征：

（一）双务性。

（二）诺成性。

（三）非要式性。

（四）有偿性。

（五）射幸性。

保险合同的分类：

依据不同的标准，可对保险合同作不同的分类。

（一）财产保险合同与人身保险合同

以保险标的的性质为标准，可区分为财产保险合同和人身保险合同。

（二）定值保险合同与不定值保险合同

根据保险标的的保险价值确定与否，可分为定值保险和不定值保险合同。

由于人的生命和身体无法用金钱衡量，故此种分类方法不适用于人身保险。

2、保险合同的基本原则

诚实信用原则、保险利益原则、损失补偿原则和近因原则

3、保险合同的成立和生效

保险合同的成立：

作为民事合同的一种，保险合同的成立要件应受合同法的规范，包括当事人和意思表示一致两个方面。

但需注意以下问题：

1．保险合同成立不以签发保险单为要件。

2.保险合同成立是否以交付保险费为要件。

保险合同的生效：

保险合同的生效，是指已经成立的保险合同符合法律规定的生效要件，从而在当事人之间实际产生法律约束力，当事人应当严格按约全面履行合同。

保险合同的生效要件：

主体合格、意思表示真实、内容合法。

4、保险责任的开始

《保险法》第14条明确规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

”

据此，保险人何时开始承担保险责任完全系于当事人之间的约定。

当事人就保险责任开始时间有约定的，从其约定；没有另行约定的，保险责任自保险期间开始之日起开始。

二、合规经营

（一）保险业的监督管理

掌握：

1、保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准

保险公司有下列情形之一的，应当经保险监督管理机构批准：

（一）变更名称；

（二）变更注册资本；

　　（三）变更公司或者分支机构的营业场所；

　　（四）撤销分支机构；

　　（五）公司分立或者合并；

　　（六）修改公司章程；

　　（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；

　　（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。

2、保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告、报表、文件和资料的基本要求，以及违反要求的法律后果

保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

由保险监督管理机构责令限期改正；逾期不改正的，处一万元以上十万元以下的罚款

3、保险公司及其工作人员在保险业活动中的禁止性行为

（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；

（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；

　　（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；

　　（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；

　　（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

　　（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；

　　（七）挪用、截留、侵占保险费；

　　（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；

　　（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；

　　（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；

　　（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；

　　（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；

　　（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。

4、对违法违规责任人的进入保险业制度

第一百七十九条　违反法律、行政法规的规定，情节严重的，国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。

了解：

1.保险监管机构对保险公司监督检查可以采取的措施

第一百五十五条　保险监督管理机构依法履行职责，可以采取下列措施：

（一）对保险公司、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理公司、外国保险机构的代表机构进行现场检查；

（二）进入涉嫌违法行为发生场所调查取证；

　　（三）询问当事人及与被调查事件有关的单位和个人，要求其对与被调查事件有关的事项作出说明；

　　（四）查阅、复制与被调查事件有关的财产权登记等资料；

　　（五）查阅、复制保险公司、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理公司、外国保险机构的代表机构以及与被调查事件有关的单位和个人的财务会计资料及其他相关文件和资料；对可能被转移、隐匿或者毁损的文件和资料予以封存；

　　（六）查询涉嫌违法经营的保险公司、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理公司、外国保险机构的代表机构以及与涉嫌违法事项有关的单位和个人的银行账户；

　　（七）对有证据证明已经或者可能转移、隐匿违法资金等涉案财产或者隐匿、伪造、毁损重要证据的，经保险监督管理机构主要负责人批准，申请人民法院予以冻结或者查封。

　　保险监督管理机构采取前款第

（一）项、第

（二）项、第（五）项措施的，应当经保险监督管理机构负责人批准；采取第（六）项措施的，应当经国务院保险监督管理机构负责人批准。

　　保险监督管理机构依法进行监督检查或者调查，其监督检查、调查的人员不得少于二人，并应当出示合法证件和监督检查、调查通知书；监督检查、调查的人员少于二人或者未出示合法证件和监督检查、调查通知书的，被检查、调查的单位和个人有权拒绝。

（二）关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知

掌握：

规范财产保险市场秩序的重点内容

目前，规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点：

（一）确保公司经营的业务财务基础数据真实可信

1、确保保费收入据实全额入账。

　　2、确保赔案和赔款的真实。

3、确保公司经营各项成本费用据实列支。

　　4、确保各项责任准备金依法依规计提。

（二）严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率

　　（三）解决理赔难问题

　　（四）确保公司主要内控制度的执行落实

（三）《保险公司管理规定》

掌握：

1、保险公司分支机构包括哪些层级

本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类专属机构。

专属机构的设立和管理，由中国保监会另行规定。

2、保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务的要求

第四十一条保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。

第四十二条保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承保业务，应当符合中国保监会的有关规定。

（四）《保险机构案件责任追究指导意见》

掌握:

1、案件问责的事由

第三条本指导意见所称案件包括以下内容：

（一）触犯《中华人民共和国刑法》，构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基本查清、实际损失已确定发生的案件。

（二）违反《中华人民共和国保险法》等法律、法规、规章，受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚的案件。

（三）严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失，或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。

2.案件从重问责与从轻问责的情形

第十八条对被动发现案件，以及反复发生同质同类案件的，应从重追究主要负责人及相关人员责任：

（一）对发现的案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、制止、整改、纠正、处理，或故意包庇隐瞒。

（二）发生案件后，未进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失，或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、抗拒调查和处理。

　　（三）严重失职，管理不力，致使内部控制制度和风险管理制度存在严重缺陷导致案件发生。

　　（四）因违反决策程序造成重大决策失误，导致公司资产发生损失。

　　（五）因参与内幕交易或者违规关联交易，导致公司资产发生损失。

　　（六）未按规定进行业务检查，导致案件隐患未被及时发现，或者因对检查发现的问题不及时进行有效整改，导致重大案件发生。

　　（七）案件引发系统性风险或群体性事件，造成的社会影响特别恶劣、后果特别严重。

第二十条有下列情形之一的，可以从轻追究相关人员责任：

（一）通过加大案件治理、完善流程操作、改进业务管理、加强内审（稽核）检查及采取得当措施自查发现、主动揭露和暴露案件的。

（二）案发前发现内控中存在问题并及时提示风险、提出整改要求，或曾主动反映、举报案件线索的。

　　（三）案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的，根据挽回损失程度相应减轻有关人员责任。

　　（四）在受到胁迫情况下行为失当，事后积极补救的。

　　（五）有重大立功表现和其他可从轻处理情节的。

　　出现上述情形的，发案机构及其上级机构应出具书面证明材料，经各级机构集体研究通过，由总公司或者省级分公司主要负责人签署并加盖公章后向保监会或其派出机构报告。

熟悉：

1.案件问责的方法

第八条保险机构案件责任追究方式包括：

纪律处分、组织处理和经济处分。

　　纪律处分由轻到重依次包括：

警告、记过、记大过、降级（职）、撤职、留用察看、开除。

　　组织处理包括：

调离、停职、引咎辞职、责令辞职、免职等。

　　经济处分包括：

扣减薪酬等。

　　上述案件责任追究方式可以单处或并处。

2.案件责任追究的具体标准

略

（五）《中国人民财产保险股份有限公司六条禁令》和《关于六条禁令处理办法》

掌握

1、“六条禁令”的内容

（一）严禁越权经营；

（二）严禁制造虚假利润；

（三）严禁埋单、撕单和制作阴阳单；

（四）严禁制作假赔案；

（五）严禁设立账外账、小金库；

（六）严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。

2.违反“六条禁令”的处理办法

第三条行为人违反“六条禁令”中任何一条规定的，一经查实，给予解聘领导职务或撤职，情节严重的予以解除劳动合同或开除，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

行为人是中国共产党党员的，同时给予党内严重警告、撤销党内职务或开除党籍的处分。

行为人违反“六条禁令”，未造成经济损失、情节较轻、认错态度好，可以从轻给予处理。

第四条对违反“六条禁令”人员所在分支机构的直接领导、主要领导，按照《中国人民保险公司责任追究暂行规定》、《中国人民保险公司党风廉政建设责任制实施办法（试行）》以及其他有关规定追究相应的责任。

对违反“六条禁令”的行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。

（六）《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法》

掌握：

1.不同业务环节客户身份识别要求

第十二条对于保险费金额人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上且以现金形式缴纳的财产保险合同，单个被保险人保险费金额人民币2万元以上或者外币等值2000美元以上且以现金形式缴纳的人身保险合同，保险费金额人民币20万元以上或者外币等值2万美元以上且以转账形式缴纳的保险合同，公司各分支机构在订立保险合同时，应确认投保人与被保险人的关系，核对投保人和人身保险被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，登记投保人、被保险人、法定继承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。

第十三条　在客户申请解除保险合同时，如退还的保险费或者退还的保险单的现金价值金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上的，公司各分支机构应当要求退保申请人出示保险合同原件或者保险凭证原件，核对退保申请人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认申请人的身份。

第十四条　在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，公司各分支机构应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。

2.客户身份资料与交易记录保存要求及时限

第二十八条公司各分支机构应当按照下列期限保存客户身份资料和交易记录：

（一）客户身份资料，自业务关系结束当年或者一次性交易记账当年计起至少保存5年；

（二）交易记录，自交易记账当年计起至少保存5年。

如客户身份资料和交易记录涉及正在被反洗钱调查的可疑交易活动，且反洗钱调查工作在前款规定的最低保存期届满时仍未结束的，公司应将其保存至反洗钱调查工作结束。

同一介质上存有不同保存期限客户身份资料或者交易记录的，应当按最长期限保存。

同一客户身份资料或者交易记录采用不同介质保存的，至少应当按照上述期限要求保存一种介质的客户身份资料或者交易记录。

法律、行政法规和其他规章对客户身份资料和交易记录有更长保存期限要求的，遵守其规定。

熟悉：

1.大额及可疑交易的标准及报送时限

第三十六条公司发生大额交易和可疑交易，应当分别在交易发生之日起5个和10个工作日内，由总公司法律部报送中国反洗钱监测分析中心。

如果大额交易报告上报时间超过5个工作日，可疑交易报告上报时间超过10个工作日，或需对已上报的交易报告进行必要修改补充，则由大额交易和可疑交易报告系统形成补正报告，经由总公司法律部审核后提交中国反洗钱监测分析中心。

2.公司反洗钱财务制度

第四十条公司建立健全反洗钱财务制度。

公司各分支机构对客户要求的不合规支付方式应当进行监控和分析，尤其要加强现金管理，严禁在退保和理赔过程中，为单位客户违规提取现金。

第四十一条公司各分支机构应当区别投保人的不同类型，在退保费和支付赔款环节严格执行反洗钱财务制度。

第四十二条在退保费环节，投保人为企业、其他组织时，原则上必须采用转账方式将退保费汇往投保人账户。

如果客户要求以现金方式支付退保费，客户必须提供加盖投保人单位公章的书面说明，并经承保中心审核同意。

如果客户要求将退保费转账到非投保人账户，客户必须提供加盖投保人单位公章的授权书，并经承保中心审核同意。

投保人为自然人时，原则上必须采用转账方式将退保费汇往投保人账户或由投保人本人凭有效身份证件领取退保费。

如果非投保人本人领取退保费，客户必须提供投保人本人签字的授权书、投保人有效身份证件原件及复印件、办理人有效身份证件及复印件，并经承保中心审核同意。

如果客户要求将退保费转账到非投保人账户，客户必须提供投保人本人签字的授权书和投保人有效身份证件原件及复印件，并经承保中心审核同意。

第四十三条在支付赔款环节，被保险人或受益人为企业、其他组织时，原则上必须采用转账方式将赔款汇往被保险人或受益人账户。

如果客户要求以现金方式支付赔款，客户必须提供加盖被保险人或受益人单位公章的书面说明，并经理赔（或理赔/客户服务）中心审核同意。

如果客户要求将赔款转账到非被保险人或非受益人账户，客户必须提供加盖被保险人或受益人单位公章的授权书，并经理赔（或理赔/客户服务）中心审核同意。

被保险人为自然人时，原则上必须采用转账方式将赔款汇往被保险人或受益人账户，或由被保险人或受益人本人凭有效身份证件领取退赔款。

如果非被保险人或非受益人本人领取赔款，客户必须提供被保险人或受益人本人签字的授权书、被保险人有效身份证件原件及复印件、