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煤矿事故案例分析煤矿事故案例分析那洪春那洪春龙煤矿建公司安全技术培训中心龙煤矿建公司安全技术培训中心案例教学的优点案例教学的优点（一一）直观性。

案例是以往发生在煤炭直观性。

案例是以往发生在煤炭行业职工身边的事实行业职工身边的事实,是煤矿职工用血是煤矿职工用血的教训留下的忠告。

的教训留下的忠告。

（二二）说服力强。

事实胜于雄辩说服力强。

事实胜于雄辩（三三）有利于调动职工学习的积极性。

有利于调动职工学习的积极性。

案例内容的选择要求案例内容的选择要求

（1）

（1）内容要有针对性。

内容要有针对性。

（2）

（2）内容要有实用性。

内容要有实用性。

（3）（3）内容要有典型性。

内容要有典型性。

案例法教学中需要注意的问题案例法教学中需要注意的问题11、案例要新。

在选案例时、案例要新。

在选案例时,要尽量采用近要尽量采用近期的。

以提高案例的说服力。

期的。

以提高案例的说服力。

22、案例要准确。

一个完整的案例必须要有、案例要准确。

一个完整的案例必须要有事件发生的时间事件发生的时间,地点地点,情况简介情况简介,事故发生事故发生的原因和危害等。

这样才能对学生起到借的原因和危害等。

这样才能对学生起到借鉴的作用。

鉴的作用。

33、案例要真实。

案例是现场生产中真实事、案例要真实。

案例是现场生产中真实事件的总结件的总结,因此因此,在组织教学中在组织教学中,对事故案例对事故案例做必要的处理是值得注意的。

做必要的处理是值得注意的。

、案例教学要注意对象性。

、案例教学要注意对象性。

案例内容的组成案例内容的组成11、正文。

包括案例内容的选择、正文。

包括案例内容的选择,情节的说情节的说明及本案例中事故发生的原因是什么明及本案例中事故发生的原因是什么?

它违它违反了哪些规章制度反了哪些规章制度?

怎样预防事故的发生怎样预防事故的发生?

从事故中得到了哪些启示从事故中得到了哪些启示?

22、附表。

包括与教学内容有关的煤矿安全、附表。

包括与教学内容有关的煤矿安全规程规程,本企业职工安全培训手册等相关文件本企业职工安全培训手册等相关文件,及与案例内容相关的图文资料。

及与案例内容相关的图文资料。

案例法教学的组织实施案例法教学的组织实施1.1.知识的储备知识的储备2.2.案例简介。

在讲授理论知识的基案例简介。

在讲授理论知识的基础上础上,教师按照授课内容和进度确教师按照授课内容和进度确定相应案例定相应案例,并对案例的种类并对案例的种类,性质性质,内容和对分析评价的要求等进行必内容和对分析评价的要求等进行必要的简明介绍，有助于学生运用所要的简明介绍，有助于学生运用所学理论知识正确分析和评价案例。

学理论知识正确分析和评价案例。

案例法教学的组织实施案例法教学的组织实施33、案例讨论。

事故案例讨论目的是、案例讨论。

事故案例讨论目的是说明案说明案例中存在的问题例中存在的问题,找出事故发生的原因和预找出事故发生的原因和预防事故发生的措施防事故发生的措施,做到安全生产。

做到安全生产。

学生在学生在教师的引导下教师的引导下,结合本企业的实际结合本企业的实际,查找类查找类似事故案例似事故案例,认真分析其原因认真分析其原因,并引以为戒。

并引以为戒。

44、案例升华。

要求学生在对事故案例进行、案例升华。

要求学生在对事故案例进行讨论的基础上讨论的基础上,运用自己所掌握的理论知识运用自己所掌握的理论知识和相关规定和相关规定,分析总结出事故发生的原因和分析总结出事故发生的原因和如何预防的措施。

如何预防的措施。

案例教学设计案例教学设计1、观看矿区铁路行车事故案例录像；观看矿区铁路行车事故案例录像；22、找出行车事故的直接原因和间接原因；、找出行车事故的直接原因和间接原因；33、分组进行讨论，制定出防止此类事故的、分组进行讨论，制定出防止此类事故的预防措施；预防措施；44、教师小结本课要点；、教师小结本课要点；55、学员每人写一篇感想文章，字数在、学员每人写一篇感想文章，字数在600600字以上。

字以上。

案例分析的基本方法案例分析的基本方法1.1.技术分析法技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。

技术忌单纯从事故的表面现象进行分析。

技术分析应注意以下要点分析应注意以下要点:

（1）

（1）违章行为分析违章行为分析:

（2）

（2）设备、工具的安全检验及分析设备、工具的安全检验及分析:

（3）（3）环境因素的综合分析环境因素的综合分析:

（4）（4）劳动组合分析劳动组合分析:

2.2.发生机理分析法发生机理分析法:

3.3.基本计算分析法基本计算分析法:

4.4.责任分析法责任分析法:

查清与事故发生有查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。

违章指挥和违章作业人员。

事故间接原因分析事故致因：

事故致因：

4M理论人、机、环境、管理理论人、机、环境、管理人因素：

技术和设计上有缺陷；教育培训人因素：

技术和设计上有缺陷；教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；术知识；机因素（物的不安全状态）：

机因素（物的不安全状态）：

防护、保险、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，信号等装置缺乏或有缺陷，投入不足投入不足；设备、设施、工具、附件有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；生产（施工）场地环境不良。

生产（施工）场地环境不良。

环境因素：

环境因素：

超层越界、非法盗采；地超层越界、非法盗采；地质构造，水文地质等条件；是否符合质构造，水文地质等条件；是否符合相关法规要求相关法规要求管理因素：

管理因素：

内部管理：

安全生产责任制，安全管内部管理：

安全生产责任制，安全管理机构；劳动组织不合理、三超、三理机构；劳动组织不合理、三超、三违生产；违生产；现场管理混乱（一通三防管理、机电、现场管理混乱（一通三防管理、机电、探放水、顶板）；对事故的预防和处探放水、顶板）；对事故的预防和处理理外部监督：

安全监督是否到位外部监督：

安全监督是否到位事故教训

（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；律、法规和技术标准；

（2）是否制定了比较完善的安全管理制度）是否制定了比较完善的安全管理制度（3）是否制定了合理的安全技术防范措施）是否制定了合理的安全技术防范措施（4）安全管理制度和技术防范措施执行是）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。

否到位。

（5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。

职工的安全意识是否到位。

事故教训（6）有关部门的执法力度是否到位。

）有关部门的执法力度是否到位。

（7）企业负责人是否忠实安全生产工作。

）企业负责人是否忠实安全生产工作。

（8）是否落实了有关）是否落实了有关“三同时三同时”的要求。

的要求。

（9）是否有合理有效的事故应急救援预案）是否有合理有效的事故应急救援预案郴州市庄门煤矿郴州市庄门煤矿“7733”较大瓦较大瓦斯爆炸事故斯爆炸事故2008年年7月月3日，郴州市庄门煤矿（以下日，郴州市庄门煤矿（以下简称为庄门煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事简称为庄门煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成故，造成7人死亡、人死亡、1人重伤，直接经济损失人重伤，直接经济损失332.2万元。

万元。

1、企业名称：

郴州市庄门煤矿。

、企业名称：

郴州市庄门煤矿。

2、企业性质：

合伙企业。

、企业性质：

合伙企业。

3、事故时间：

、事故时间：

2008年年7月月3日日10时时30分。

分。

4、事故地点：

老井、事故地点：

老井23轨道上山东一煤巷开门轨道上山东一煤巷开门处。

处。

事故单位概况事故单位概况该矿原为郴州市属国有煤矿，该矿原为郴州市属国有煤矿，1967年年建井，建井，1970年简易投产，矿井设计生产能年简易投产，矿井设计生产能力为力为3万吨万吨/年，目前正在进行年，目前正在进行6万吨万吨/年的技年的技术改造。

技术改造工程由郴州市煤矿设计术改造。

技术改造工程由郴州市煤矿设计院编制院编制技术改造初步设计技术改造初步设计和和安全专安全专篇篇，郴州市煤炭局于，郴州市煤炭局于2006年年12月对月对技技术改造初步设计术改造初步设计进行批复，郴州煤监分进行批复，郴州煤监分局于局于2007年年9月对月对安全专篇安全专篇进行批复。

进行批复。

煤矿矿长李志军，负责煤矿全面工煤矿矿长李志军，负责煤矿全面工作；肖维平于作；肖维平于2008年年5月月27日从技改日从技改井调到老井，担任老井生产主要负责井调到老井，担任老井生产主要负责人，生产副矿长周小平（没有取得管人，生产副矿长周小平（没有取得管理人员安全资格证），负责老井生产理人员安全资格证），负责老井生产现场管理工作；井下每班设有现场管理工作；井下每班设有4名值班名值班长兼安全员、瓦斯检查员，负责各班长兼安全员、瓦斯检查员，负责各班分管区域的现场安全管理兼瓦斯检查分管区域的现场安全管理兼瓦斯检查工作。

当地安监局派工作人员苏某作工作。

当地安监局派工作人员苏某作为驻矿安检员。

为驻矿安检员。

该矿依法取得了该矿依法取得了“五证一照五证一照”：

采矿许可证有效期为采矿许可证有效期为2005年年11月月-2008年年11月；月；煤炭生产许可证有效期为煤炭生产许可证有效期为2005年年12月月20日日-2008年年11月月20日；日；安全生产许可证证号有效期为安全生产许可证证号有效期为2005年年12月月31日日-2008年年12月月30日，郴州煤监分局于日，郴州煤监分局于2008年年3月月28日暂扣，尚未返还；日暂扣，尚未返还；煤矿矿长李志军经培训合格，取得了矿长煤矿矿长李志军经培训合格，取得了矿长安全资格证安全资格证和矿长资格证；工商营业执照和矿长资格证；工商营业执照。

矿井（老井）基本情况矿井（老井）基本情况矿井相对瓦斯涌出量矿井相对瓦斯涌出量43.74m3t，为，为煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸性，煤层煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸性，煤层为不易自燃煤层。

为不易自燃煤层。

矿井采用斜井开拓，矿井现在主要生矿井采用斜井开拓，矿井现在主要生产水平为产水平为0m水平和水平和-50m水平。

矿井采煤水平。

矿井采煤方法为巷道式开采，回采工艺为电煤钻打方法为巷道式开采，回采工艺为电煤钻打眼、放炮落煤，人工装煤，木支架支护，眼、放炮落煤，人工装煤，木支架支护，全部陷落法管理顶板。

全部陷落法管理顶板。

矿井采用中央边界式通风方式、抽出矿井采用中央边界式通风方式、抽出式通风方法，主、副井进风，风井回风。

式通风方法，主、副井进风，风井回风。

21采区与采区与23采区由各采区轨道上山进采区由各采区轨道上山进风，共用风，共用25采区轨道上山回风，两个采区采区轨道上山回风，两个采区都没有专用回风巷，没有实现采区分区通都没有专用回风巷，没有实现采区分区通风。

风。

事发时的工作面布置在一角联通风巷事发时的工作面布置在一角联通风巷道中。

道中。

矿井安装矿井安装KJ90型矿井安全监控系统，但型矿井安全监控系统，但共有个瓦斯探头，发生事故的共有个瓦斯探头，发生事故的23轨道上山轨道上山东一煤巷风流、回风流（东一煤巷风流、回风流（23轨道上山）中都轨道上山）中都没有安装甲烷传感器和瓦斯、电闭锁装置。

没有安装甲烷传感器和瓦斯、电闭锁装置。

煤矿设有防突管理机构，矿长任组长，煤矿设有防突管理机构，矿长任组长，安全副矿长、生产副矿长、技术负责人为副安全副矿长、生产副矿长、技术负责人为副组长。

组长。

矿井没有建立地面瓦斯抽放系统，矿井没有建立地面瓦斯抽放系统，23采采区没有建立移动式瓦斯抽放系统，煤矿井下区没有建立移动式瓦斯抽放系统，煤矿井下没有使用瓦斯突出危险性检测预测预报解析没有使用瓦斯突出危险性检测预测预报解析仪和防突钻机。

仪和防突钻机。

通风、瓦斯管理通风、瓦斯管理矿井有一名兼职的测风工，但是矿矿井有一名兼职的测风工，但是矿井测风不正常，井测风不正常，6月份只在中旬测了一月份只在中旬测了一次，而且只是对主要进风大巷和风井次，而且只是对主要进风大巷和风井进行了风量测定，没有按规定对