上海儿童医院新生儿诊疗常规.docx
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上海儿童医院新生儿诊疗常规
新生儿分类与简易胎龄评估法
[概要]
新生儿是指出生到满28天的婴儿。
胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。
[诊断要点]
1.据胎龄分类
（1）足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。
（2）早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。
（3）过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。
其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。
胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。
简易胎龄评估法见表－1。
28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。
2.根据体重分类
（1）低出生体重儿（LBW）指出生体重不足2500g者。
其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。
（2）正常出生体重儿指出生体重在2500～3999g之间者。
（3）巨大儿指出生体重≥4000g者
表－1简易胎龄评估法
甲
估价评分K＝204天
乳头发育
乳头隐约可见,无乳晕0
乳头清晰,乳晕<0.75cm5
乳晕边缘不高起，>0.75cm10
乳晕高起>0.75cm15
乙
体格和神经发育估价评分
K＝200天
皮肤结构
薄，发粘
0
薄、光滑
5
光滑，中等厚度，表面皲裂10
轻度厚，手足表面皮肤皲裂15
厚，羊皮纸样20
耳壳
扁平、无固定形状0
部分边缘卷曲
8
上半耳壳卷曲
16
耳壳发育良好
24
乳房大小
扪不到乳腺组织0
乳腺组织直径<0.5cm5
直径0.5-1cm
10
直径>1cm
15
足皱折
无皱折
0
足掌前半部可见浅红皱折5
足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10
足掌前1/2明显皱折
15
足掌1/2以上明显的皱折20
围巾征
肘在前腋线外0
肘在前腋线之中5
肘在中线上
10
肘不超过中线
15
头部后倒
头软后倒0
头呈水平线
4
头和身体在一条线上8
头稍向前
12
甲胎龄（天）＝204＋总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）
乙胎龄（天）＝200＋体格和神经发育估价总评分（适于健康婴儿）
3.根据体重与胎龄关系分类
（1）小于胎龄儿（SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。
胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。
（2）适于胎龄儿（AGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。
（3）大于胎龄儿（LGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。
我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表－2。
正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。
其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。
表－2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986～1987年）
胎龄
平均值
标准差
百分位数
第3
第5
第10
第50
第90
第95
第97
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1389
1475
1715
1943
1970
2133
2363
2560
2708
2922
3086
3197
3277
3347
3382
3359
3303
302
331
400
512
438
434
449
414
401
368
376
371
392
396
413
448
418
923
963
1044
1158
1299
1461
1635
1815
1995
2166
2322
2457
2562
2632
2659
2636
2557
931
989
1086
1215
1369
1541
1724
1911
2095
2269
2427
2560
2663
2728
2748
2717
2627
972
1057
1175
1321
1488
1670
1860
2051
2238
2413
2569
2701
2802
2865
2884
2852
2762
1325
1453
1605
1775
1957
2147
2340
2530
2712
2882
3034
3162
3263
3330
3359
3345
3282
1799
2034
2255
2464
2660
2843
3013
3169
3312
3442
3558
3660
3749
3824
3885
3932
3965
1957
2198
2423
2632
2825
3004
3168
3319
3458
3584
3699
3803
3897
3981
4057
4124
4184
2071
2329
2563
2775
2968
3142
3299
3442
3572
3690
3798
3899
3993
4083
4170
4256
4342
[护理]
1.足月新生儿的常规护理
（1）足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。
每天称体重。
肌注维生素K10.5-1mg。
（2）生后半小时内即可开始母乳喂养。
无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。
（3）皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。
勤换尿布，脐部保持干燥。
（4）预防接种生后24h接种乙肝疫苗。
3d内接种卡介苗。
（5）新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。
2.小于胎龄儿的护理特点
（1）SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重（g）×100/身长（cm）3，若>2.00（胎龄≤37周）或≥2.2（胎龄>37周）为匀称型，反之为非匀称型]。
非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。
（2）SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。
3.大于胎龄儿的护理特点
（1）LGA比较容易发生产伤和低血糖症。
（2）糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。
4.早产儿的护理特点。
由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。
新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
[概要]
新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。
[诊断要点]
1．新生儿窒息
（1）出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表－3）。
8－10分者基本正常，4－7分为轻度窒息，0－3分为重度窒息。
若出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。
表－3新生儿Apgar评分表
体征
0分
1分
2分
皮肤颜色
心率（次/min）
弹足底或插管反应
肌张力
呼吸
青紫或苍白
无
无反应
松弛
无
身体红、四肢青紫
<100
有些动作如皱眉
四肢略屈曲
慢、不规则
全身红
>100
哭、喷嚏
四肢活动
正常、哭声响
（2）脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。
2．缺氧缺血性器官损害
（1）缺氧缺血性脑病（HIE）患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后12－24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。
根据病情可分为轻、中、重三度（表－4）。
表－4HIE的临床分度
项目
轻度
中度
重度
意识
肌张力
原始反射
惊厥
中枢性呼吸衰竭
瞳孔改变
前囟张力
病程及预后
过度兴奋
正常
稍活跃
无
无
无
正常
兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好
嗜睡、迟钝
减低
减弱
通常伴有
无或轻度
无或缩小
正常或稍饱满
大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症
昏迷
松软或肌张力增高
消失
多见或持续
常有
不对称、扩大或光反应消失
饱满、紧张
病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症
（2）缺氧性颅内出血（脑室管膜下－脑室内出血、脑实质出血）：
详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
（3）缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。
（4）缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。
（5）围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－5。
表－5围产期窒息对各系统可能的损害
中枢神经系统
肺
肾
心血管
代谢
消化道
血液
HIE、颅内出血、脑水肿
肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓
肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭
三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克
酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑
NEC、肝功能损害
血小板减少、DIC
（6）缺氧缺血性损害的辅助检查
（一）HIE
1颅脑超声：
可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑
室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。
②CT检查表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。
③脑电图:
表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE。
④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。
（二）缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）
（三）缺氧缺血后心肌损害
①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。
②胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。
③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。
（三）缺氧缺血性肾脏损害
①血、尿β微球蛋白升高。
②急性肾功能衰竭诊断标准：
尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L。
[治疗]
1．窒息时复苏应遵循A、B、C、D、E原则。
Airway：
清除气道黏液；Breathing：
建立呼吸；Circulation：
维持正常循环；Drug：
酌情选用药物；Evaluation：
评估和监护。
分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液，然后给予面罩加压给氧。
若无自主呼吸和/或心率<100次/min，立即气囊加压给氧。
若15－30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。
若心率<80次/分，加作胸外按压120次/min，每按压3次加压呼吸1次。
若30秒后仍然心率<80次/min，则需药物复苏。
常用药物为1:
10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg（0.01～0.03mg/kg），iv或气管内推注，必要时5min重复1次。
由于新生儿容易发生颅内出血，因此不主张大剂量肾上腺素给药。
有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5％NaHCO32－3ml/kg或按公式计算[所需5％NaHCO3（ml）=-BE×体重（kg）×0.5]，用时宜稀释。
血容量不足者可输血浆或5％白蛋白5～10ml/kg。
若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg，iv、im或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。
2．复苏后的处理
（1）原则①保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合。
②维持组织最佳的灌流和避免血压的波动。
③维持适当的血糖水平（70-120mg/dl）。
④适当限制入液量（60ml/kg.d）和控制脑水肿。
⑤及时控制惊厥。
（2）新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。
窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小～中剂量多巴胺（5-7μg/kg.min）既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。
其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞剂、自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中；选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定，有望不久应用于临床。
新生儿颅内出血
[概要]
颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、室管膜下－脑室内出血（SEH－IVH）、脑实质出血及小脑出血。
近年来由于产科技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SEH－IVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。
[诊断要点]
1．临床表现
（1）SEH－IVH本型多见于早产儿，特别是胎龄<32周和出生体重<1500g的VLBW儿。
常在生后3d内起病，根据颅脑超声可分为4级：
I级－SEH；II级－SEH/IVH，不伴脑室扩张；Ⅲ级－IVH伴脑室扩大；Ⅳ级－IVH伴脑实质出血。
临床表现取决于出血量和速度，轻度（I～II级）可无症状；重度（Ⅲ～Ⅳ级）临床可急剧恶化，表现为在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱满，死亡率极高，存活者常有脑积水后遗症。
（2）SDH本型通常与产伤有关，常发生于三个部位：
小脑幕撕裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。
小脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋症状，若病情进一步发展，可出现抑制状态。
小脑幕下出血，因出血压迫延髓，可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。
（3）SAHSAH是临床最常见的颅内出血类型，在早产儿中常与缺氧有关，在足月儿则常由产伤所致。
临床表现因出血量多少而异，出血量少可无症状而易漏诊；出血量多者常在出血第2天出现惊厥，但在惊厥间期患儿情况良好。
大量出血者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。
2．辅助检查
（1）影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SEH－IVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。
对于SDH和SAH，应作CT检查。
对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。
（2）腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排除颅内出血。
[治疗]
1．急性期治疗
（1）支持疗法监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖和红细胞压积在正常水平。
如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。
必要时可持续滴注多巴胺5-7μg/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15μg/kg.min，以维持血压在正常范围。
（2）对症治疗
①控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg，im或iv，若未能止痉，可追加5mk/kg，直至总负荷量达30mg/kg。
12h后给维持量5mg/kg.d，分2次im。
②治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg,iv,然后0.25g/kg，q6～8h。
也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用2～3日。
液体量应控制在60ml/kg.d。
③止血药可选用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv,共用3日。
④硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。
2．出血后脑积水的治疗
（1）减少脑脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺（Diamox）25-100mg/kg.d,po。
应用时应注意电解质及酸碱平衡。
（2）连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。
一般在生后2～4周开始，qd或qod，每次放脑脊液3～5ml，直至脑室缩小或形态稳定为止。
（3）上述治疗3～4周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。
新生儿肺透明膜病
[概要]
肺透明膜病（HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS），为肺表面活性物质（PS）缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。
[诊断要点]
1.病史本病主要见于胎龄<35周的早产儿。
糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患本病。
2．临床表现生后不久（6h内）出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。
继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。
体检两肺呼吸音减弱。
血气分析PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。
生后24-48h病情最重，病死率高。
轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经CPAP治疗后可恢复。
本病恢复期易并发动脉导管开放（PDA），肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。
3．X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级：
I级：
两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：
除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：
肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；IV级：
整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。
多次床旁摄片可观察动态变化。
4．肺成熟度检查产前取羊水，产后取患儿气道吸取物或胃液，检查PS主要成分：
（1）卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：
羊水L/S＜1.5表示肺未成熟，NRDS发生率可达58%；L/S1.5-1.9表示肺成熟处于过度期，NRDS发生率约17%。
（2）磷脂酰甘油（PG）：
小于3%表示肺未成熟。
（3）肺表面活性物质A（SP-A）：
羊水和气道吸出物SP-A含量减少，提示肺未成熟。
（4）泡沫试验：
取羊水或气道吸出物1ml，加等量95%酒精，用力摇荡15s，静止15min后观察试管液面周围泡沫环的形成。
无泡沫为（-），表示PS缺乏，易发生NRDS；泡沫少于三分之一试管周围为（+），泡沫多于三分之一试管周围为（++），表示已有一定量PS，但肺成熟度还不够；试管周围一圈或双层有泡沫为（+++），表示PS较多，肺已成熟。
（4）稳定微泡试验：
取胃液0.5ml，用内径1mm的吸管吸取胃液至吸管5cm处，将吸管垂直于载玻片上，反复吸出吸入20次，迅速反转载玻片，与凹形载液玻片重叠4min，用显微镜观察1mm2中直径<15um的稳定小泡数量，小泡数量<10个/mm2，提示肺未成熟，易发生NRDS。
5．鉴别诊断
（1）B族溶血性链球菌感染宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。
（2）ARDS新生儿期急性呼吸窘迫综合症（ARDS）临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。
（3）湿肺湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。
（4）吸入性肺炎生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。
[处理]
1.肺表面活性物质替代治疗治疗时机：
强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。
剂量：
一般每次100mg/kg。
给药次数：
按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度（FiO2）＞0.5或平均气道压（MAP）＞0.78kPa（8cmH2O），应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。
给药方法：
PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。
用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。
2．持续气道正压呼吸（CPAP）CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。
及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，改用机械通气。
3.机械通气对严重NRDS，如胸片为III或IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59kPa（6mmHg），PaO2仍然<6.67kPa（50mmHg），应予机械通气。
呼吸机参数预调值：
呼吸频率35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa（20cmH2O），呼气末正压（PEEP）0.49kPa（5cmH2O），也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。
4.支持疗法NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。
液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60-80ml/kg，第3-5天80-100ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）=BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。
5.并发症治疗并发PDA时，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2.3剂：
日龄<2d每剂0.1mg/kg，2-7天每剂0.2mg/kg，每剂间隔12小时，ivgtt、po或拴剂肛塞。
日龄小于7天者疗效较好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠、高血钾。
若药物不能关闭，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。
并发肺动脉高压的治疗见本极低出生体重儿。
[预防]
1.出生前预防对有可能发生早产的孕妇应在分娩前24h-7d给地塞米松5-10mg/d，iv或im，qdx3d，但激素有一定副作用。
也可给氨溴索（Ambroxol）预防，该药能刺激PS的合成，并且无激素的副作用，剂量0.5-1.0g，qdx3天。
2.出生后预防早产儿出生后再给激素预防，无效果。
可用PS预防，在生后第一次呼吸前经喉镜吸清气道分泌物后，即滴入PS，100mg/kg，给1次。
由于我国早产儿NRDS发病率较国外低，全部早产儿都给PS预防并不可取，应有选择性，如对胎龄＜30w或出生体重＜1200g；羊水或气道吸取物L/S＜2；PG＜3%；SP-A减少；泡沫试验（-）或（+），可考虑用PS预防。
新生儿肺炎
[概要]
新生儿肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可发生在宫内、娩出过程中或出生后，吸入性肺炎可分为羊水吸入、胎粪吸入和乳汁吸入。
一、感染性肺炎
[诊断要点]
1.病因
（1）宫内感染通过羊水或血行传播。
羊膜早破12小时，羊水即可能被污染，24小时者几乎全部被污染，病原体由阴道上行进入宫内，以革兰氏阴性杆菌和B族溶血性链球菌（GBS）为主。
孕母在孕后期发生感染，病原体经血行传给胎儿。
（2）分娩过程中感染胎儿在娩出过程中吸入孕母阴道的分泌物，发生感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。
（3）出生后感染与呼吸道感染患者密切接触，可发生肺炎，病原以病毒为
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