脚手架拆除申请表.doc

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脚手架拆除申请表

工程名称

需拆除杆件或其他部件名称

21-15层钢管

外脚手架

架体形式

悬挑脚手架

架体材质

钢管

拟拆除时间

　2012.11.21

致××××建设工程管理咨询有限公司:

（监理单位）

我公司项目部现已完成4#楼21层至15层的外墙涂料涂刷及分色、外墙线条、空调百叶窗安装、变形缝安装及其它细部等分项工程，并对外脚手架的拆除作业人员进行安全交底。

经自检合格，符合拆除条件。

现申请进行对21层至15层外墙悬挑外脚手架拆除。

施工单位：

××××建设工程集团

有限公司岱山项目部

项目经理：

申请日期：

2012年11月19日

监理单位签署意见：

监理工程师：

日期：

建设单位签署意见：

现场工程师：

日期：

注：

本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。