抗疫志愿服务保密协议.docx
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抗疫志愿服务保密协议
附件
实用工具一
志愿者信息登记表
姓名
性别
政治面貌
身份证号码
工作年限
毕业院校
专业及学历
服务技能
所在地区
联系电话
微信号
工作单位
工作经历
（类似公共事件工作经验）
专业资质及证明材料
可参与志愿服务的时长及时段
可胜任志愿服务岗位
☐医务志愿者☐心理咨询志愿者
☐一般志愿者☐其他（请填写）
实用工具二
志愿服务保密协议
本群是社区“三社联动”线上抗疫服务微信群，进入本群的成员有抗击新型冠状病毒感染肺炎疫情的社区居民、居家/集中隔离人员及家属、疑似患者、严重焦虑者和心理压力较大的社区工作者，在本群提供专业服务的社会工作者、志愿服务的专业志愿者（医务工作者、心理咨询师）和一般志愿者。
为维护线上服务过程中的信息安全，确保微信群成员及其他相关人员的隐私权和个人信息权益，参与甲方组织的社区“三社联动”线上抗疫服务的专业人员和志愿者须签定本协议，协议内容如下：
一、甲方有义务制定信息保护的管理规则并按要求进行管理。
二、甲方有义务采取防止微信群成员及其他相关人员信息泄露的保密措施。
三、乙方所提供的志愿服务内容及服务流程等，参照《社区“三社联动”线上抗疫模式工作导引（第一版）》。
四、经乙方确认，在提供志愿服务的过程中，乙方可能会获得甲方的保密信息，包括但不限于：
财务和人员信息、服务对象信息、接受捐赠与资助信息、战略规划等运营、发展信息。
五、经乙方同意，所有保密信息均具有保密性质，并为甲方专有，乙方仅为提供服务之时使用保密信息，不得为任何其他目的使用或授权使用全部或部分的保密信息。
六、经乙方同意，如果在提供志愿服务的过程中，违反以上条款构成对相关人员隐私权或者个人信息权的侵犯；不提供志愿服务时，甲方有权提醒、制止、警告，或者将其移除出微信群；甲方可以合理形式支持被侵权方维权。
本协议所列条款，乙方须无条件遵守，并按甲方要求有序开展志愿服务。
本协议终止后，乙方在本协议条款下的保密义务不随之终止。
甲方签名（志愿者组织方名称）：
联系电话：
乙方签名（参与志愿服务的志愿者）：
身份证号：
联系电话：
签订时间：
年月日
实用工具三
服务对象咨询记录表
组别：
编号：
服务对象
姓名
性别
年龄
居住地址
联系电话
咨询类别
□医疗□心理□其他
服务人员
及联系方式
记录员
（微信群秘书）
咨询内容（简要概述服务对象疑问及服务人员的解答，分条记录）：
微信群服务记录（建议采用微信截图或文字描述）：
记录员签名：
记录时间：
实用工具四
服务记录表
（社会工作者使用）
一、基本资料
服务对象姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
所属社区:
居住地址:
紧急联系人及电话:
二、诉求情况
1.情绪：
2.医疗：
3.心理：
4.其他：
三、需求评估
1.医疗：
□医疗诊断□健康咨询□治疗建议□住院对接□其他
2.照护：
□隔离指导□生活照料□线上陪护□其他
3.支持：
□医疗物资□生活物资□情绪支持□其他
四、服务时间：
年月日时分起至时分止
五、服务内容：
1.
2.
3.
六、服务结果
七、跟进建议：
社工签名：
日期：
实用工具五
个案管理跟进表
组别：
个案编号：
案主姓名
性别
年龄
居住地址
联系电话
接案社工
联系电话
日期
医疗
心理
其他
负责社工
内容
负责人
及联系方式
内容
负责人
及联系方式
内容
负责人
及联系方式
实用工具六
服务记录表
（医务志愿者使用）
求助者姓名
性别
年龄
学历
婚姻状况
身体状况
有无其他病史
曾患病信息
曾服用药物
曾治疗方法
曾治疗次数
紧急联系人
联系电话
在线服务内容：
专业建议：
服务结果：
服务时间:
年月日时分起，至时分止
医务志愿者签名：
日期：
实用工具七
服务记录表
（心理咨询志愿者使用）
咨询者姓名
性别
年龄
学历
躯体状态
婚姻状况
有无其他病史
一般资料
咨询次数
服用药物
疗法
紧急联系人
联系电话
心理咨询师观察：
心理咨询师在线咨询过程：
目标方案：
是否预约下次咨询时间：
□是□否
服务时间:
年月日时分起，至时分止
心理咨询志愿者签名：
日期：
实用工具八
每日工作记录汇总表
求助日期
服务对象微信群名
所属社区
是否确诊
□是
□否
基本信息及症状
描述
求助内容
值班社工服务内容
值班医务志愿者服务内容
值班心理志愿者服务内容
服务结果
跟进建议
微信截图
服务评估
记录员
、
备注：
基本信息及症状描述内容为：
性别、年龄、是否怀孕（孕几周）、曾何时出现什么症状、是否去过医院诊治、曾做过怎样的处理、和谁共同居住、是否有照顾者、目前症状。
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