特种作业体检表.doc

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特种作业人员体检表

体检号：

体检时间：

年月日

姓名

性别

出生年月日

照

片

（盖章）

籍贯

省市（县）

文化程度

申请工种

参加工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外

科

身长

厘米

体重

Kg

皮肤淋巴

医师意见

签字：

四肢

脊椎

关节

泌尿生殖

其它

内

科

血压

KPa（mmHg）

心率

次/分

医师意见

签字

神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

其它

五

官

科

眼

视力

左：

右：

矫正视力

左：

右：

医师意见

签字

色觉

彩色图案及编码

单色识别：

红绿紫三黄

其它眼病

耳

鼻

听力

左：

米

右：

米

耳疾

医师意见

签字

嗅觉

耳及鼻窦

口腔

医师签字：

胸部X光检查

化验检查

血、尿（检验单附后）

体验结论

体检医院

（盖章）

说明：

此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：

特种作业人员各工种体检合格标准（背面）

特种作业人员体检标准

特种作业人员体检共同基本条件：

1、年龄必须满18周岁；

2、具有初中以上文化程度；

3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；

2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；

3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；

4、从事登高架设作业人员无高血压；

5、从事爆破作业人员无听觉障碍。

说明：

1、此表可以复印；

2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；

3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。

按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；

4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。