中医健康档案表格.docx
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中医健康档案表格
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
;
8月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
@
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
^
下次随访日期
随访医生签名
、
】
1~2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
12月龄
%
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
!
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
#
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他:
]
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
下次随访日期
!
随访医生签名
—
3~6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
:
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
^
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
下次随访日期
)
随访医生签名
/
;
运用中医药开展儿童保健服务活动(个案)中医健康管理登记表
(1)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
日期
^
儿童姓名:
性
别
年龄
家长姓名:
住址、电话
责任医师
问
~
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.|
2.食疗药膳:
3.情志调摄:
4.运动功法:
5.体质调养:
6.]
7.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
*
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
!
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
。
日期
责任医师
问
题
1.问题:
!
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.@
2.食疗药膳:
3.情志调摄:
4.运动功法:
5.体质调养:
6.*
7.健教处方:
8.其他方法:
日期
责任医师
、
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
·
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.%
4.运动功法:
5.体质调养:
6.健教处方:
6.其他方法:
^
注:
1.开展中医连续健康服务4次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务
活动(个案)中医健康管理登记表(4)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
日期
姓名
性别
¥
年龄
住址、电话
责任医师
'
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
|
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
!
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
!
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
】
责任医师
问
题
1.问题:
%
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
{
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
{
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
^
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
~
5.健教处方:
6.其他方法:
注:
1.开展中医连续健康服务4次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
^
运用中医药开展老年人服务活动(个案)中医健康管理登记表
(2)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
*
1.上门2.门诊3.电话
1.上门2.门诊3.电话
1.上门2.门诊3.电话
1.上门2.门诊3.电话
体质辨断与健康指 导
平和质
1.食疗药膳:
…
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
—
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
:
5.健教处方:
6.其他方法:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
<
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
;
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
健康状况评估
健康
\
亚健康
…
高危
慢性病
康复
¥
…
生活方式指导
日吸烟量
(支)
(支)
(支)
(支)
日饮酒量
摄盐情况
~
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
良好/一般/差
良好/一般/差
)
良好/一般/差
良好/一般/差
遵医行为
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
用药情况
,
、
下次随访日期
|
老年人签名
!
随访医生签名
注:
1.开展中医连续健康服务2次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。
…
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
慢性非传染性疾病(高血压)中医健康管理服务随访表
(1)
姓名
出生日期
年月日
性别
~
男、女
家庭住址
电话
责任医护
高血压级别
&
□1级□2级□3级
时
间
随访
干预措施
方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
"
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
`
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
;
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
|
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
。
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
(
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
…
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
、
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
*
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
注:
高血压病一期重防治兼顾;二期、三期合并心、脑、肾受损,采用中西结合治疗,既病防变。
#
时
间
随访
干预措施
方式
|
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
}
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
@
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
~
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
*
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
《
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
)
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
?
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
:
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
…
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
|
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√,”2.开展中医连续健康服务4次/年,3.(个案)中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
—
慢性非传染性疾病(糖尿病)中医健康管理服务随访表
(2)
姓名
出生日期
性别
男、女
家庭住址
"
电话
责任医护
血压
mmHg
血糖
…
空腹mmol/l
餐后mmol/l
时
间
随访
干预措施
方式
。
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
}
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
【
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
$
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
)
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
;
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
¥
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
^
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
!
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
^
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
、
7.中药:
8.体质调养
时
间
随访
干预措施
方式
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√,”2.开展中医连续健康服务4次/年,3.(个案)中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。