中医健康档案表格.docx

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中医健康档案表格

1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

；

8月龄

随访日期

中医药健康

管理服务

@

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他：

^

下次随访日期

随访医生签名

、

】

1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

月龄

12月龄

%

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

！

中医药健康

管理服务

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他：

1.中医饮食调养指导

#

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

4.其他：

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

4.其他：

]

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉四神聪穴方法

4.其他：

下次随访日期

!

随访医生签名

—

3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

：

随访日期

中医药健康

管理服务

1．中医饮食调养指导

^

2．中医起居调摄指导

3．传授按揉四神聪穴方法

4.其他：

下次随访日期

）

随访医生签名

/

;

运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表

（1）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

日期

^

儿童姓名:

性

别

年龄

家长姓名:

住址、电话

责任医师

问

~

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.|

2.食疗药膳：

3.情志调摄：

4.运动功法：

5.体质调养：

6.]

7.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

*

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

！

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

。

日期

责任医师

问

题

1.问题：

!

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.@

2.食疗药膳：

3.情志调摄：

4.运动功法：

5.体质调养:

6.*

7.健教处方：

8.其他方法：

日期

责任医师

、

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

·

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.%

4.运动功法：

5.体质调养：

6.健教处方：

6.其他方法：

^

注：

1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务

活动（个案）中医健康管理登记表（4）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

日期

姓名

性别

￥

年龄

住址、电话

责任医师

'

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

|

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

!

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

!

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

：

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

】

责任医师

问

题

1.问题：

%

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

{

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

{

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

^

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

~

5.健教处方：

6.其他方法：

注：

1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步

^

运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表

（2）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

*

1.上门2.门诊3.电话

1.上门2.门诊3.电话

1.上门2.门诊3.电话

1.上门2.门诊3.电话

体质辨断与健康指 导

平和质

1.食疗药膳：

…

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

—

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

:

5.健教处方：

6.其他方法：

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

<

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

;

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

健康状况评估

健康

\

亚健康

…

高危

慢性病

康复

￥

…

生活方式指导

日吸烟量

（支）

（支）

（支）

（支）

日饮酒量

摄盐情况

~

轻/中/重

轻/中/重

轻/中/重

轻/中/重

心理调整

良好/一般/差

良好/一般/差

）

良好/一般/差

良好/一般/差

遵医行为

良好/一般/差

良好/一般/差

良好/一般/差

良好/一般/差

用药情况

，

、

下次随访日期

|

老年人签名

！

随访医生签名

注：

1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。

…

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表

（1）

姓名

出生日期

年月日

性别

~

男、女

家庭住址

电话

责任医护

高血压级别

&

□1级□2级□3级

时

间

随访

干预措施

方式

问题

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

"

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

`

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

；

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

|

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

。

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

（

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

…

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

、

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

*

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

注：

高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。

#

时

间

随访

干预措施

方式

|

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

}

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

@

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

~

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

*

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

《

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

）

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

?

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

：

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

:

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

…

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

|

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

填写说明:

1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

—

慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访表

（2）

姓名

出生日期

性别

男、女

家庭住址

"

电话

责任医护

血压

mmHg

血糖

…

空腹mmol/l

餐后mmol/l

时

间

随访

干预措施

方式

。

问题

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

}

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

【

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

$

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

）

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

;

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

￥

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

^

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

！

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

^

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

、

7.中药:

8.体质调养

时

间

随访

干预措施

方式

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

填写说明:

1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。