商职医院火灾.ppt

商职医院火灾.ppt

《商职医院火灾.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《商职医院火灾.ppt（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

“1.22”武汉市商职医院重大火灾事故调查报告一、起火及扑救经过20042004年年11月月2222日凌晨日凌晨55时许，武汉市商职医院住院部大楼发生重大时许，武汉市商职医院住院部大楼发生重大火灾，火灾，55时时3232分分3232秒武汉市消防支队指挥中心接到报警后，迅速调集秒武汉市消防支队指挥中心接到报警后，迅速调集江汉、汉阳、桥口、洪山、特勤一中队、特勤二中队、徐东、长青江汉、汉阳、桥口、洪山、特勤一中队、特勤二中队、徐东、长青88个中队，个中队，2727台消防车，台消防车，160160余名消防官兵赶赴火灾现场进行灭火救援，余名消防官兵赶赴火灾现场进行灭火救援，市公安局防暴队、江汉分局、交管局调集市公安局防暴队、江汉分局、交管局调集200200余名干警维护现场秩序。

余名干警维护现场秩序。

消防官兵按照火场指挥员的命令，认真贯彻消防官兵按照火场指挥员的命令，认真贯彻“救人第一救人第一”的指导思想，的指导思想，灵活运用灵活运用“先控制、后消灭先控制、后消灭”的战术原则，利用气垫、两节梯、云梯的战术原则，利用气垫、两节梯、云梯车等工具进二楼、三楼，组织救人并占领水枪阵地，奋勇堵截火势，车等工具进二楼、三楼，组织救人并占领水枪阵地，奋勇堵截火势，深入内攻，经过深入内攻，经过4040多分钟的奋力扑救，于凌晨多分钟的奋力扑救，于凌晨66时时1515分控制火势，分控制火势，66时时4040分将火灾彻底扑灭。

火灾中抢救和疏散病人、病人家属、医护人员、分将火灾彻底扑灭。

火灾中抢救和疏散病人、病人家属、医护人员、群众群众200200余人。

余人。

火灾事故发生后，根据武汉市市委、市政府、市公安局领导指示，火灾事故发生后，根据武汉市市委、市政府、市公安局领导指示，市公安消防局、刑侦处、江汉分局立即组成火灾联合调查组。

武汉市市公安消防局、刑侦处、江汉分局立即组成火灾联合调查组。

武汉市市委副书记程康彦、副市长胡绪鹍、省公安消防局局长李金文、市公市委副书记程康彦、副市长胡绪鹍、省公安消防局局长李金文、市公安局副局长邓泽顺、市公安消防局局长王心福、政委安全喜、江汉公安局副局长邓泽顺、市公安消防局局长王心福、政委安全喜、江汉公安分局副局长邵有强多次主持召开会议，指导整个调查工作。

省公安安分局副局长邵有强多次主持召开会议，指导整个调查工作。

省公安厅消防局抽调了原防火部部长、高级工程师汪树生、现防火部副部长厅消防局抽调了原防火部部长、高级工程师汪树生、现防火部副部长宁官发等宁官发等44名火灾调查专家，市公安局抽调了刑侦处副处长、公安部名火灾调查专家，市公安局抽调了刑侦处副处长、公安部刑侦专家郑道利等刑事侦查专家，参加火灾调查工作。

刑侦专家郑道利等刑事侦查专家，参加火灾调查工作。

二、火灾损失情况二、火灾损失情况这起火灾过火面积这起火灾过火面积210210平方米，直接经济损失平方米，直接经济损失14.714.7万元万元,造成造成77人死亡，其中人死亡，其中33名产妇、名产妇、22名新生儿、名新生儿、22名陪伴家属，名陪伴家属，另有另有1111人受伤。

人受伤。

三、起火单位基本情况三、起火单位基本情况nn武汉市商职医院位于汉口大兴一路武汉市商职医院位于汉口大兴一路1313号，建院于号，建院于19521952年，是一所规模年，是一所规模较大的综合性医院，法人代表曾宪考。

设有医院总部、堤角分院、汉较大的综合性医院，法人代表曾宪考。

设有医院总部、堤角分院、汉阳分院，日门诊量在阳分院，日门诊量在20002000人次以上。

全院可开放床位人次以上。

全院可开放床位500500余张，在职职余张，在职职工工800800余名。

门诊部设有内科、外科等三十个临床科室。

住院部设有余名。

门诊部设有内科、外科等三十个临床科室。

住院部设有内科、外科、妇产科等九个病区。

内科、外科、妇产科等九个病区。

nn住院部大楼共有七层，一楼是内一病区，二楼是内三病区，三楼是妇住院部大楼共有七层，一楼是内一病区，二楼是内三病区，三楼是妇产科病区，四楼是外一病区，五楼是内五病区，六楼是外二病区，七产科病区，四楼是外一病区，五楼是内五病区，六楼是外二病区，七楼是手术室，共有楼是手术室，共有339339个床位，失火当日住院大楼共接收病人个床位，失火当日住院大楼共接收病人192192人，人，其中产妇其中产妇3838人，新生儿人，新生儿3131人。

人。

nn住院部大楼建于住院部大楼建于19791979年，共四层楼，年，共四层楼，19831983年完工投入使用。

年完工投入使用。

19881988年在年在原四层楼基础上加二层，原四层楼基础上加二层，20022002年又加一层，共七层。

年又加一层，共七层。

1997-19981997-1998年对大年对大楼进行装修改造，住院部大楼设有一部电梯，两部敞开式疏散楼梯。

楼进行装修改造，住院部大楼设有一部电梯，两部敞开式疏散楼梯。

一部电梯和一部疏散楼梯可正常使用，院方一部电梯和一部疏散楼梯可正常使用，院方19881988年起擅自将另一部疏年起擅自将另一部疏散楼梯沿各个楼层封堵隔断作为库房，储存被单、被絮、医疗器具、散楼梯沿各个楼层封堵隔断作为库房，储存被单、被絮、医疗器具、卫生用具等物品，在住院部大楼改造装修过程中，使用了可燃材料进卫生用具等物品，在住院部大楼改造装修过程中，使用了可燃材料进行墙裙装修。

行墙裙装修。

四、火灾原因认定四、火灾原因认定

（一）最先起火部位的认定

（一）最先起火部位的认定

（一）最先起火部位的认定

（一）最先起火部位的认定火灾调查组认定：

最先起火部位为住院部二楼内三病区楼火灾调查组认定：

最先起火部位为住院部二楼内三病区楼梯间保洁员仓库。

认定依据如下：

梯间保洁员仓库。

认定依据如下：

1.1.现场调查走访证实。

火灾调查组共调查火灾知情人现场调查走访证实。

火灾调查组共调查火灾知情人5656名，名，制作询问笔录制作询问笔录102102份，现查实最先发现、报警、参与火灾份，现查实最先发现、报警、参与火灾扑救的人员一共有扑救的人员一共有77人人。

nn（11）在外围最先发现火灾并报警的周勇（男，）在外围最先发现火灾并报警的周勇（男，3333岁，病岁，病人家属）、陈金山（男，人家属）、陈金山（男，3232岁，病人家属）的询问笔录均岁，病人家属）的询问笔录均一致反映：

凌晨一致反映：

凌晨55时许，发现火灾，看见最先冒烟、冒火时许，发现火灾，看见最先冒烟、冒火的楼层是二楼。

的楼层是二楼。

nn（22）二楼内三科病区最先参与火灾扑救的是医院当晚值班门卫冉平）二楼内三科病区最先参与火灾扑救的是医院当晚值班门卫冉平（男，（男，4848岁）和二楼内三科病区值班护士刘丽娟（女，岁）和二楼内三科病区值班护士刘丽娟（女，4141岁）。

冉的岁）。

冉的笔录反映：

笔录反映：

2222日凌时日凌时55时时1010分左右，他听到有人喊失火，就从大厅楼分左右，他听到有人喊失火，就从大厅楼梯跑到二楼，发现二楼楼梯间保洁员仓库门部位的右上侧有明火，火梯跑到二楼，发现二楼楼梯间保洁员仓库门部位的右上侧有明火，火距地面约有距地面约有1.71.7米高，就从男厕所拿了两个灭火器，边灭火，边喊失火。

米高，就从男厕所拿了两个灭火器，边灭火，边喊失火。

冉反映当时火势很大，烟子是烧衣物的味道，并反映救火时走廊上的冉反映当时火势很大，烟子是烧衣物的味道，并反映救火时走廊上的灯是亮的。

刘丽娟也参与了火灾的扑救，也反映当时的火势已经很大灯是亮的。

刘丽娟也参与了火灾的扑救，也反映当时的火势已经很大了，灭火器无法控制。

了，灭火器无法控制。

nn（33）三楼最先发现火灾的是武汉市正大有限公司电工祖吉中（男，）三楼最先发现火灾的是武汉市正大有限公司电工祖吉中（男，2828岁），祖的爱人岁），祖的爱人2121日晚在武汉市商职医院生小孩，晚日晚在武汉市商职医院生小孩，晚1111时左右，祖时左右，祖守在三楼大厅看电视，后拿杯子到开水房打开水，闻到焦味，就到处守在三楼大厅看电视，后拿杯子到开水房打开水，闻到焦味，就到处查看了一下，但没有发现异常。

查看了一下，但没有发现异常。

2222日凌晨日凌晨44时时3030分左右，祖的爱人发分左右，祖的爱人发作进了产房，祖不能进去，就在三楼走廊内来回走动，走到开水房前，作进了产房，祖不能进去，就在三楼走廊内来回走动，走到开水房前，又闻到了烟味。

三楼妇产科的当晚值班护士王兰芬（女，又闻到了烟味。

三楼妇产科的当晚值班护士王兰芬（女，2626岁）、陈岁）、陈卓（女，卓（女，2626岁）岁）2222日凌晨日凌晨55时许，到病房量体温、巡查时就闻到有焦时许，到病房量体温、巡查时就闻到有焦糊味，但未引起重视，后听到祖向她们反映闻到了烟味，才引起重视，糊味，但未引起重视，后听到祖向她们反映闻到了烟味，才引起重视，查找时发现三楼楼梯间仓库的部位浓一些。

祖打开仓库房门（祖反映，查找时发现三楼楼梯间仓库的部位浓一些。

祖打开仓库房门（祖反映，门未锁），看见仓库里面都是棉絮，就拖了几床出来，发现有烟冒出，门未锁），看见仓库里面都是棉絮，就拖了几床出来，发现有烟冒出，但未发现明火。

这时，有医生喊祖的小孩出生了，祖就慌忙离开了但未发现明火。

这时，有医生喊祖的小孩出生了，祖就慌忙离开了（调查证实，祖的小孩出生时间是（调查证实，祖的小孩出生时间是2222日凌晨日凌晨55时时2525分）。

王兰芬、陈分）。

王兰芬、陈卓询问笔录也均反映当时在三楼前仓库只发现烟雾未见明火，拖出棉卓询问笔录也均反映当时在三楼前仓库只发现烟雾未见明火，拖出棉絮下部很滚烫，仓库里面开始是冒白烟，后冒黑烟。

三人离开时均未絮下部很滚烫，仓库里面开始是冒白烟，后冒黑烟。

三人离开时均未关闭仓库门。

关闭仓库门。

22现场勘查情况证实。

现场勘查情况证实。

三楼前仓库与二楼之间的木质楼地板残留物的炭化痕迹呈现下重三楼前仓库与二楼之间的木质楼地板残留物的炭化痕迹呈现下重上轻，残留物下部全部过火炭化，上部尚存留有未直接过火的部位，上轻，残留物下部全部过火炭化，上部尚存留有未直接过火的部位，木板面上的红油漆还清晰可见，呈现迎火面由下向上；二楼楼梯间仓木板面上的红油漆还清晰可见，呈现迎火面由下向上；二楼楼梯间仓库靠北侧走廊未完全烧毁的木质隔墙上残留下斜坡状燃烧痕迹，呈现库靠北侧走廊未完全烧毁的木质隔墙上残留下斜坡状燃烧痕迹，呈现火势从低位向高处蔓延；二楼楼梯间前后仓库内燃烧程度，后仓库明火势从低位向高处蔓延；二楼楼梯间前后仓库内燃烧程度，后仓库明显重于前仓库，后仓库对应部位的楼梯的木质扶手以及走道墙面的木显重于前仓库，后仓库对应部位的楼梯的木质扶手以及走道墙面的木质墙裙均明显呈现火势由后仓库向前仓库蔓延的痕迹。

质墙裙均明显呈现火势由后仓库向前仓库蔓延的痕迹。

（二）起火点的认定

（二）起火点的认定

（二）起火点的认定

（二）起火点的认定。

nn火灾调查组认定起火点位于二楼楼梯间保洁员仓库进门纵向火灾调查组认定起火点位于二楼楼梯间保洁员仓库进门纵向11米范围米范围内。

内。

nn该仓库长该仓库长3.63.6米，宽米，宽1.271.27米，库顶为上三楼的自然楼梯段，其内部的燃米，库顶为上三楼的自然楼梯段，其内部的燃烧程度呈现由外向内逐步减轻，勘查楼板的厚度为烧程度呈现由外向内逐步减轻，勘查楼板的厚度为33厘米，进门纵向厘米，进门纵向11米范围内楼板已完全烧毁。

该部位对应的楼梯的木质扶手完全烧毁一米范围内楼板已完全烧毁。

该部位对应的楼梯的木质扶手完全烧毁一截截1.21.2米长，楼梯下部固定木质隔墙板的木桩也完全烧毁一截米长，楼梯下部固定木质隔墙板的木桩也完全烧毁一截3030厘米长。

厘米长。

该部位顶部（即上三楼的自然楼梯段背面）的水泥层完全烧脱落，该该部位顶部（即上三楼的自然楼梯段背面）的水泥层完全烧脱落，该部位内墙面烟熏严重。

火场燃烧痕迹呈现明显低位燃烧特征。

同时，部位内墙面烟熏严重。

火场燃烧痕迹呈现明显低位燃烧特征。

同时，二楼最先参与救火的冉平、刘丽娟均一致反映最先发现明火的部位位二楼最先参与救火的冉平、刘丽娟均一致反映最先发现明火的部位位于该处的木隔墙板