甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案试行.ppt

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医保政策培训医保政策培训2014年12月甘甘肃肃省省农农村重大疾病新型村重大疾病新型农农村合作医村合作医疗疗保障保障实实施方案施方案（试试行行）关于印关于印发发甘甘肃肃省省农农村重大疾病新型村重大疾病新型农农村合作医村合作医疗疗保障保障实实施方案（施方案（试试行）行）的通知的通知甘卫基层发2014489号为有效减轻农村重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）、国家卫生计生委关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知（国卫办基层发201439号）精神，省卫生计生委在广泛征求新农合统筹地区意见的基础上，结合我省近几年新农合重大疾病保障运行实际情况，制定本方案。

一、指导思想继续完善以病种为切入点的农村重大疾病保障工作，在稳步推进和不断扩大参合农民受益的基础上，进一步完善新农合保障和医疗救助制度，实现农村居民重大疾病保障与民政救助的有效衔接，切实落实重大疾病“即时结报”工作，全面推进新农合“一卡通”有效使用和支付方式改革，充分发挥新农合基金支付的杠杆调节和利益导向作用，调动各方面积极性，逐步建立有利于控制医疗费用不合理增长，提高参合人员受益水平，确保基金安全有效运行的新农合支付制度，促进公立医院综合改革，减轻参合农民就医负担，使广大群众进一步享受医药卫生体制改革成果。

二、保障范围根据国家新农合农村重大疾病保障病种有关规定，结合我省实施新农合农村重大疾病保障工作开展实际和基金承受能力，省卫生计生委对我省截止2014年已陆续列入新农合农村重大疾病保障范围的“急性早幼粒白血病”等27种病种，根据其实际发病率、治疗效果、医疗费用和治疗条件等逐一进行甄选、对比和评估，取消了“耐多药肺结核（门诊特病）、型糖尿病、甲亢（门诊特病）、唇腭裂、终末期肾病、艾滋病机会性感染、老年性白内障、苯丙酮尿症（门诊特病）、儿童尿道下裂”共9种疾病。

二、保障范围调整保留了原“农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、肺肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、结肠肿瘤（四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）”共计18种疾病，继续作为2015年新农合大病保障病种，二、保障范围新增了“恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）（四级手术）、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人）（四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成/或合并肺栓塞）（介入）、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤（四级手术）、新生儿先天性消化道畸形”共32种病种作为新农合农村重大疾病病种，纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障，使我省新农合重点保障的农村重大疾病达到50种。

三、定点医疗机构

（一）资质条件具备相应病种诊治条件，取得相关病种技术准入资格，能独立开展相关病种治疗业务、确保医疗质量和安全、无不良信用记录的新农合定点的三级医疗卫生机构（县、区级三级医疗卫生机构除外）。

三、定点医疗机构

（二）确定方式省卫生计生委负责确定省级定点治疗医院。

各统筹地区应坚持区域定点医疗机构“合理布局，专科专治，中西兼顾，优势互补”的原则，组织专家进行科学评估后，择优选择服务能力强、技术水平高、诊治条件好、管理规范的新农合定点医疗机构作为本地相关病种的定点治疗医院。

三、定点医疗机构（三）规范就诊参合大病患者可就近选择三级及以上新农合定点医疗机构就诊。

在省外三级及以上医院（须为当地新农合定点医院）、省内参合地以外地区新农合定点医院治疗时，必须严格履行转诊手续。

省外三级及以上医院补偿标准参照省级定点医院执行，省内参合地以外医院参照该医院定点医疗机构级别执行。

三、定点医疗机构（四）病种标准4.1根据原卫生部公布的相关疾病临床路径规定，结合近三年来省级医院相关疾病治疗费用、现行省级医院收费标准、经专家会议评估论证，确定各病种省级限额标准（详见附件2），最高限额标准包括住院费用和门诊费用。

三、定点医疗机构4.2各统筹地区应按照属地化管理原则，参考省级医院重大疾病保障最高限价标准，参考当地医疗服务收费标准、定点医疗机构业务水平、农民人均纯收入等因素，在科学测算的基础上，确定本地农村重大疾病保障病种限额标准，由新农合管理机构与各定点医疗机构签订协议后实施。

各地对同一病种确定的限额标准不得高于省级限额标准。

四、就医程序

（一）确诊。

各新农合定点医疗机构要全面落实门诊患者首诊负责制，对已确诊患有重大疾病的参合患者，要主动宣传新农合有关政策规定，正确引导就近及时接受定点医疗机构规范治疗。

四、就医程序

（二）入院。

已经确诊的农村重大疾病患者，入院时须持有新农合“一卡通”、本人身份证（户口簿）复印件经定点医疗机构登录新农合省级信息平台（以下简称省级平台）查验患者身份并核对患者参合信息正确无误后，即可在省级平台为患者办理入院手续，入院时免收押金。

患者在参合地以外的定点医疗机构办理入院手续后，患者所属参合地区新农合经办机构应及时对省级平台自动生成的转诊申请进行确认和备案。

四、就医程序（三）治疗。

列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径实施治疗，在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。

四、就医程序（四）转诊。

严格执行分级诊疗和农村重大疾病救治相关规定，被确诊为农村重大疾病患者，原则上应在当地具备治疗能力的定点医疗机构治疗。

各市（州）及县（市、区）定点医疗机构对于无能力救治的重大疾病患者、治疗过程中发生路径变异需要转院的患者、需要专科专病治疗的患者，应向患者出具诊断证明，经当地新农合经办机构审核后，及时转诊到上一级定点医疗机构就治。

四、就医程序首诊定点医疗机构在诊疗过程中，对本级不能完成的治疗项目要预留相应的费用，便于上级定点医疗机构后续治疗，转诊病例在首诊定点医疗机构发生的费用不得超过该病种本级最高限额的50%。

上级定点医疗机构应将已在本院完成主要治疗、病情允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医疗机构接受后续治疗，并预留不少于该病种本级最高限额20%治疗费用，便于下级定点医疗机构完成后续治疗。

五、结算方式

（一）结算依据。

（1）患者本人身份证、户口本、“一卡通”复印件

（2）甘肃省农村重大疾病新农合补偿结算单（3）出院证明（4）医药费用清单（5）住院发票（6）病历复印件（7）财务往来收据（8）患者入院时免交押金，出院时仅支付商业保险理赔补偿和民政救助后的自付部分费用（9）其他应提供的有关资料。

五、结算方式

（二）补偿标准。

农村重大疾病患者在定点医疗机构实施治疗时，各级新农合经办机构一律按不超过最高限额标准的70%进行直补,之后可由商业大病保险进行理赔补偿，最后符合民政部门医疗救助条件的农村困难家庭重大疾病患者可按民政部门有关规定申请医疗救助，定点医疗机构必须为患者提供新农合补偿、商业大病保险与民政救助补助等“一站式”即时结算服务。

五、结算方式（三）结算方式。

1.费用结算。

患者实际治疗费用未超过最高限额，实际费用的70%由定点医疗机构垫付，实际治疗费用超过最高限额，最高限额的70%由医疗机构垫付，之后是商业保险理赔、民政医疗救助，患者只支付商业保险理赔和民政医疗救助后的自付部分费用。

五、结算方式2.基金拨付。

各新农合经办机构根据与定点医疗机构签订的农村重大疾病服务协议，及时结算大病医疗费用，定点医疗机构于每月5日前，汇总上月农村重大疾病患者补偿信息，填写甘肃省农村重大疾病新农合补偿月汇总表，并将汇总表和垫付的参合农民上月结算依据用特快专递邮寄等方式送达相应统筹地区新农合经办机构审核。

统筹地区新农合经办机构收到定点医疗机构结算申请资料后，在5个工作日内完成审核，并按照新农合支付政策标准，最迟于次月15日前向大病定点医疗机构拨付上月审核过的应支付补偿费用。

若有扣除的不合理费用，各新农合经办机构须向定点医疗机构说明。

六、工作要求

（一）加强工作协调。

各统筹地区要加强对基金管理和使用情况的监督检查，每月定时审核拨付农村重大疾病补偿资金。

卫生行政部门要把农村重大疾病保障工作作为新农合支付方式改革的重要内容，积极配合分级诊疗推行单病种付费和床日付费管理改革，有效提高新农合基金的使用效率，保证基金运行安全。

民政部门要充分发挥医疗救助主管部门的职能作用，做好农村困难家庭患者的医疗救助工作。

商业保险部门要积极跟进，及时做好大病理赔兑付工作，发挥保障制度整体合力。

各商业保险机构、民政部门要在各级重大疾病定点医疗机构设立服务窗口，为大病患者提供切实便捷的“一站式”服务。

六、工作要求

（二）强化监管督查。

各级新农合管理机构要强化对定点医疗机构新农合服务行为的日常监管，积极引导农村重大疾病患者到定点医疗机构就治。

要严格查处大病定点医疗机构拒收、推诿农村重大疾病患者，串换农村重大疾病范围病种、虚假升级治疗等套取新农合基金的行为。

对既无相应病种诊疗能力又不及时上转病人，导致病人重复住院或延误治疗者，由初治医院承担首次诊疗的全部费用，并视情形追究相关机构和人员的责任。

要尽快完成新农合管理、经办机构与定点医疗机构网络的无缝连接和信息共享，全面落实农村重大疾病诊疗的网络实时在线监督管理。

六、工作要求（三）规范服务管理。

定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径和临床诊疗规范、技术操作常规实施治疗。

对路径变异情况要随时记录、分析研究、加强治疗，确保医疗质量和就医安全。

严禁以门诊交付、院外购药、另付专家手术费等方式转移农村重大疾病住院收费项目，力争使农村重大疾病患者实际补偿比例达到70%以上。

各定点医疗机构要把列入农村重大疾病保障的病种按临床路径管理，科学、规范进行治疗，严格控制平均住院日和例均住院费用，对路径变异情况及时跟进治疗，积极开展“双向转诊”工作，切实减轻参合农民经济负担。

六、工作要求（四）加大政策宣传。

各统筹地区新农合经办机构、定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、救治医院、管理及相关补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，严格转诊制度，全力做好农村重大疾病患者服务保障工作。

附件附件1甘甘肃肃省省农农村重大疾病病种省村重大疾病病种省级级限限额额及新及新农农合合补偿补偿支付支付标标准准单位：

万元序号序号疾病名称疾病名称最高限最高限额额新新农农合合补偿补偿支付限支付限额额备备注注1急性早幼粒白血病96.3累计/年儿童低危急性淋巴细胞白血病1711.9累计/年儿童中高危急性淋巴细胞白血病2316.1累计/年2儿童单纯性先天性心脏病32.1累计/年儿童复杂性先天性先心病42.8累计/年3中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）42.8累计/年4乳腺肿瘤（四级手术）85.6包括普通放、化疗，累计/年5宫颈肿瘤（四级手术）85.6包括普通放、化疗，累计/年6重性精神病32.1累计/年7血友病42.8累计/年8慢性粒细胞白血病2014累计/年9肺部肿瘤（四级手术）85.6包括普通放、化疗，累计/年10