公共卫生服务均等化高血压糖尿病方案解读-2010年7月.ppt

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延安市疾控中心慢病科延安市疾控中心慢病科齐志梅2011.1.100911-2323196基本公共卫生慢性病基本公共卫生慢性病慢性病（高血压、慢性病（高血压、22型糖尿病）患者管理服型糖尿病）患者管理服务项目指导方案（试行）务项目指导方案（试行）我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军n按照世界卫生组织的定义：

按照世界卫生组织的定义：

65岁以前算中年人，岁以前算中年人，65岁至岁至74岁算青年老年人，岁算青年老年人，75岁至岁至90岁才算正岁才算正式老年人。

式老年人。

n人的生理寿命应该是多大岁数呢？

按照生物的原人的生理寿命应该是多大岁数呢？

按照生物的原理，哺乳动物的寿命是其生长期的理，哺乳动物的寿命是其生长期的5倍至倍至7倍，人倍，人的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间（的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间（20至至25岁）来计算，因此人的寿命最短岁）来计算，因此人的寿命最短100岁，最长岁，最长175岁，岁，公认人的寿命正常应公认人的寿命正常应该是该是120岁。

岁。

nn慢性病不再是单纯的富贵病，中低收入人群的患慢性病不再是单纯的富贵病，中低收入人群的患病率更高。

病率更高。

nn80%80%以上的心脏病、脑卒中、糖尿病以上的心脏病、脑卒中、糖尿病（心血管因心血管因素素环境占环境占30%-40%30%-40%、遗传占、遗传占10%-20%10%-20%）和和40%40%以上的肿瘤是可以预防的以上的肿瘤是可以预防的（遗传占（遗传占30%-40%30%-40%）。

nn慢性病从儿童时期即开始萌芽，预防慢病不可慢慢性病从儿童时期即开始萌芽，预防慢病不可慢慢来，需要从现在做起，从娃娃抓起。

慢来，需要从现在做起，从娃娃抓起。

nn行为习惯的改变和健康的维护离不开家庭和社会行为习惯的改变和健康的维护离不开家庭和社会的参与。

的参与。

重要观念重要观念现在影响我们身体健康的主要是什么病呢？

心血管现在影响我们身体健康的主要是什么病呢？

心血管（冠心）病是第一位。

去年全世界死于心脑血管（冠心）病是第一位。

去年全世界死于心脑血管病是病是1530万人，占总死亡的万人，占总死亡的77%，是全世界最，是全世界最大的疾病。

世界卫生组织总干事讲过，只要采取大的疾病。

世界卫生组织总干事讲过，只要采取预防措施就能减少一半的死亡，也就是说有一半预防措施就能减少一半的死亡，也就是说有一半的死亡完全是可以预防的。

因此钟道恒博士说过的死亡完全是可以预防的。

因此钟道恒博士说过一句话：

一句话：

“许多人不是死于疾病，而是死于无知。

许多人不是死于疾病，而是死于无知。

因此很多病是可以不让它因此很多病是可以不让它发生、可以避免死亡发生、可以避免死亡”。

什么是慢性病什么是慢性病n慢性病是使身体结构及功能发生改变，无法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。

慢性病的特点慢性病的特点病因相似病因相似起病隐匿起病隐匿病程长病程长不可逆不可逆并发症多并发症多致残致死率高致残致死率高经济负担重经济负担重慢性病包括哪些疾病慢性病包括哪些疾病n心脑血管病（如高血压、冠心病、脑卒中、外周大血管病）n恶性肿瘤n代谢性异常（如糖尿病、血脂异常）n精神异常和精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性情感障碍、分裂感情性精神障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）n慢性气管炎和肺气肿慢性病发生的三个阶段慢性病发生的三个阶段n第一个阶段第一个阶段：

即单纯不健康生活方式和心理阶段。

处于此阶段的人尚未患有任何慢性病，但如果不注意改变不良生活习惯，不注意调整心理，机体会逐渐出现生物学指标的异常、甚至器质性病变慢性病。

n第二阶段：

第二阶段：

生物学指标异常阶段。

此时血压、血糖、血脂、体重等生物学指标开始出现异常，但通过行为改变、心理调节或/和药物治疗，仍可将这些生物学指标控制在正常水平，可有效防止慢性病的发生。

n第三阶段：

第三阶段：

慢性病阶段。

此时机体已经出现了器质性病变，如冠状动脉狭窄、脑动脉血栓形成等病变。

病情多不可逆，此时最需要做的就是防止病情的恶化和再发。

慢性病发生发展模式图不可改变危险因素不可改变危险因素年龄年龄性别性别遗传遗传可改变危险因素可改变危险因素（不健康生活习惯和心理）（不健康生活习惯和心理）吸烟吸烟过量饮酒过量饮酒缺缺乏乏运运动动（寿寿命命减减少少9岁）岁）不合理膳食不合理膳食不健康心理不健康心理血压升高（高血压）血压升高（高血压）血糖升高（糖尿病）血糖升高（糖尿病）血脂紊乱（血脂异常）血脂紊乱（血脂异常）体重增加（超重肥胖）体重增加（超重肥胖）癌前病变或更早期变化癌前病变或更早期变化慢性病慢性病（器质性病变）（器质性病变）冠心病冠心病（1.7）脑卒中脑卒中肿瘤肿瘤慢阻肺慢阻肺周围血管病周围血管病可改变危险因素可改变危险因素（生物学指标的异常）（生物学指标的异常）社会社会经济经济文化文化环境环境死死亡亡占占82%主要主要内容内容项目目标服务对象服务内容高血压管理高血压管理型糖尿病管理型糖尿病管理服务流程组织实施职责分工职责分工实施要求实施要求资金安排资金安排项目监督与评估项目目标项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

服务对象服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

服务内容

（一）高血压管理

（一）高血压管理n1高血压筛查。

高血压筛查。

n

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

n

（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

n（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（一）高血压管理

（一）高血压管理n2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供务中心（站）每年要提供至少至少4次次面对面的随访。

面对面的随访。

n

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周周内主动随访其转诊情况。

内主动随访其转诊情况。

n

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

n（3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

）。

n（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

n（5）了解患者服药情况。

）了解患者服药情况。

（一）高血压管理

（一）高血压管理n（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

类干预。

n对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

n对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周周时随访。

时随访。

n对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，院，2周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

n（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

些异常时应立即就诊。

（一）高血压管理

（一）高血压管理n3高高血血压压患患者者每每年年应应至至少少进进行行1次次健健康康检检查查，可可与与随随访访相相结结合合。

内内容容包包括括血血压压、体体重重、空空腹腹血血糖糖，一一般般体体格格检检查查和和视视力力、听听力力、活活动动能能力力的的一一般般检检查查。

有有条条件件的的地地区区建建议议增增加加血血钾钾浓浓度度、血血钠钠浓浓度度、血血常常规规、尿尿常常规规（或或尿尿微微量量白白蛋蛋白白）、大大便便潜潜血血、血血脂脂、眼眼底底、心心电电图图、超超等等检检查查，老老年年患患者者建建议议进进行行认认知知功功能能和和情情感感状状态态初初筛筛检检查查。

具具体体内内容容参参照照城城乡乡居居民民健健康康档档案案管管理服务规范理服务规范健康体检表健康体检表。

根据血压增高的水平可分为：

根据血压增高的水平可分为：

轻、中、重度高血压轻、中、重度高血压类别收缩压/mmHg舒张压/mmHg理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89高血压14090轻度高血压140-15990-99中度高血压160-179100-109重度高血压180110单纯收缩期高血压14090n病理改变n高血压早期无病理改变，长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚与扩大。

长期高血压引起的全身小动脉病变，主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。

长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展。

还可出现微循环毛细血管稀疏、扭曲变形，静脉顺应性减退n心脏长期压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，最终导致心力衰竭或严重心律失常，甚至猝死。

n脑长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，从而发生脑出血。

n肾脏长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化及出现肾功能衰竭是高血压的严重后果之一。

n眼视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。

血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。

n临床表现nA起病隐匿，病情发展缓慢，常在体检时发现；nB.早期血压时高时低，受精神情绪、生活变化影响明显；nC.血压持续高水平时可有头痛、头晕、头颈疼痛；nD.长期高血压可引起肾、心和眼睛的病变；nE.精神情绪变化，失眠、耳鸣、日常生活能力下降、生活懒散、易疲劳、厌倦外出和体育活动、易怒、神经质。

n流行病学调查显示n世界大部分地区人群平均血压水平随年龄增长而增高，一般35岁以后增长幅度较大，在60岁以前，男性高于女性，但60岁以后，女性高于男性；年幼血压偏高者随年龄增高的趋势更加明显。

高血压患病率存在着明显的地区差异，在我国呈现由南向北逐渐