专业化个案护理实施及案例撰写.ppt

专业化个案护理实施及案例撰写.ppt

《专业化个案护理实施及案例撰写.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《专业化个案护理实施及案例撰写.ppt（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

专业化个案护理实施及案例撰写莫永珍副主任护师医学硕士江苏省糖尿病专科护士江苏省省级机关医院护理部主任中美糖尿病防治、研究、教育国际合作中心护士长江苏省糖尿病专科护士培训基地主任助理中华护理学会糖尿病专业委员会委员兼秘书中华医学会糖尿病学会教育与管理学组成员江苏省糖尿病护理专业委员会副主任委员兼秘书莫永珍ClinicalskillsManagementManagementEducationEducationResearchResearch专家专家专家专家ExpertExpert熟练熟练熟练熟练ProficientProficient胜任胜任胜任胜任CompetentCompetent初学入门初学入门初学入门初学入门BeginnerBeginner新新新新手手手手NoviceNovice胜任专科护理本职工作胜任专科护理本职工作Abletotakefullresponsibilityforspecialnursing临床实践、掌握操作临床实践、掌握操作Clinicalpracticemasterskills护理基础知识、基本操作技能护理基础知识、基本操作技能Basicknowledgeandskillsofnursing学术交流学术交流科研科研深造深造专科护士培训专科护士培训岗前、上岗教育岗前、上岗教育基础教育基础教育专科护士专科护士职责职责负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（临床临床临床临床）承担承担承担承担患者患者患者患者教育和评估（教育和评估（教育和评估（教育和评估（教育教育教育教育）培训团队成员（培训团队成员（培训团队成员（培训团队成员（培训培训培训培训）建立和完善院内管理标准，制定操作规范（建立和完善院内管理标准，制定操作规范（建立和完善院内管理标准，制定操作规范（建立和完善院内管理标准，制定操作规范（管理管理管理管理）专家会诊，护理会诊（专家会诊，护理会诊（专家会诊，护理会诊（专家会诊，护理会诊（临床综合临床综合临床综合临床综合）科研及数据管理（科研及数据管理（科研及数据管理（科研及数据管理（研究研究研究研究）个案护理实施及案例撰写案例一总结了总结了总结了总结了1111例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴肠外露患者的护理。

肠外露患者的护理。

肠外露患者的护理。

肠外露患者的护理。

护理护理护理护理要点要点要点要点:

心理心理心理心理护理护理护理护理,重视生命体征的观察重视生命体征的观察重视生命体征的观察重视生命体征的观察,正确处正确处正确处正确处理感染伤口渗出液理感染伤口渗出液理感染伤口渗出液理感染伤口渗出液,有效进行气道湿化有效进行气道湿化有效进行气道湿化有效进行气道湿化,防止交叉感防止交叉感防止交叉感防止交叉感染染染染,术后循序渐进地进行康复训练术后循序渐进地进行康复训练术后循序渐进地进行康复训练术后循序渐进地进行康复训练,在康复后期注重在康复后期注重在康复后期注重在康复后期注重残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家庭康复指导等。

庭康复指导等。

庭康复指导等。

庭康复指导等。

程秀红等，中华护理杂志，程秀红等，中华护理杂志，程秀红等，中华护理杂志，程秀红等，中华护理杂志，20092009年年年年46004600个字个字个字个字病史介绍病史介绍患者，男，患者，男，3333岁。

于岁。

于20072007年年77月月3131日因车祸致创伤性休克；日因车祸致创伤性休克；腹部、背部、左下肢严重挤压伤腹部、背部、左下肢严重挤压伤,T,T1212、LL11椎体滑脱伴完全性椎体滑脱伴完全性截瘫截瘫,右多发肋骨骨折。

急诊在当地医院行清创术右多发肋骨骨折。

急诊在当地医院行清创术,术中见术中见肠挫伤肠坏死肠挫伤肠坏死,腹壁肌肉及腰大肌等挫伤坏死。

腹壁肌肉及腰大肌等挫伤坏死。

88月月33日行左日行左髓关节离断术髓关节离断术,术后残端大量渗液、恶臭伴进行性坏死术后残端大量渗液、恶臭伴进行性坏死,8,8月月77日因呼吸困难行气管切开。

日因呼吸困难行气管切开。

88月月1515日日20:

0020:

00因病情不缓解因病情不缓解转来我院，初步诊断为转来我院，初步诊断为“左髋关节离断术后切口及半骨盆左髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染严重感染”,收入我科监护病房。

患者入院时体温收入我科监护病房。

患者入院时体温37.837.8、脉搏、脉搏100100次次/min/min、呼吸、呼吸1717次次/min/min、血压、血压105/70mmHg;105/70mmHg;意识意识清醒、胸廓畸形、留置导尿清醒、胸廓畸形、留置导尿;左髋关节已离断左髋关节已离断,离断处骨、离断处骨、肠及腹膜外露肠及腹膜外露,离断创面凹凸不平离断创面凹凸不平,面积约面积约20cmx20cm,20cmx20cm,呈焦炭样黑色呈焦炭样黑色,其下有大量黄绿色渗液伴恶臭其下有大量黄绿色渗液伴恶臭;右下肢感觉右下肢感觉活动消失。

立即床边活动消失。

立即床边XX线摄片示隔肌抬高线摄片示隔肌抬高,双肺纹理不清。

双肺纹理不清。

血液检查血液检查:

总蛋白总蛋白48.7g/L48.7g/L、白蛋白、白蛋白26.2g/L26.2g/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶7979U/LU/L、白细胞、白细胞11.1xl011.1xl099/L/L、血红蛋白、血红蛋白145g/L145g/L、CC反应蛋白反应蛋白ll60mg/L60mg/L。

923个字患者因病情危重患者因病情危重,持续吸氧持续吸氧3L/min,3L/min,心电监护、气道湿化、留置心电监护、气道湿化、留置胃管、卧气垫床。

留取创面分泌物、静脉血做细菌培养及药敏试胃管、卧气垫床。

留取创面分泌物、静脉血做细菌培养及药敏试验验;输注头抱呱酮、红细胞、血浆、人体白蛋白、奥美拉唑等。

输注头抱呱酮、红细胞、血浆、人体白蛋白、奥美拉唑等。

入院第入院第22天天（入院第入院第12h）,12h）,患者烦躁不安患者烦躁不安,体温体温39.1,39.1,脉搏脉搏141141次次/min,/min,脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度93%93%。

血气分析。

血气分析:

pH:

pH值值7.217.21、PaCO279mmHgPaCO279mmHg、PaO265mmHgPaO265mmHg、SaO287%,SaO287%,给予呼吸机辅助呼吸给予呼吸机辅助呼吸,咪唑安定镇定。

改用亚胺培南、万古霉素抗炎。

咪唑安定镇定。

改用亚胺培南、万古霉素抗炎。

入院第入院第44天血培养结果为耐甲氧西林葡萄球菌天血培养结果为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）（MRS）、真菌、真菌;创面分创面分泌物培养为大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。

增加泌物培养为大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。

增加抗真菌药氟康唑抗真菌药氟康唑,输注精氨酸和门冬酸甲镁调节酸碱平衡。

输注精氨酸和门冬酸甲镁调节酸碱平衡。

入院第入院第99天天,患者体温呈进行性升高患者体温呈进行性升高,达达41.341.3。

在全麻下行左髓。

在全麻下行左髓关节离断术后切口及半骨盆感染坏死组织清创关节离断术后切口及半骨盆感染坏死组织清创,术中术中以无菌以无菌纱布覆盖治疗巾包裹后返回监护病房纱布覆盖治疗巾包裹后返回监护病房,继续心电监护继续心电监护清创术后第清创术后第66天天（入院第入院第1515天天）脱呼吸机转人普通病房脱呼吸机转人普通病房,入普通病入普通病房第房第22天行气管拔管。

天行气管拔管。

随后分随后分22次行左髋部、左腰臀部、背部缺损皮肤植皮术和次行左髋部、左腰臀部、背部缺损皮肤植皮术和（人院第人院第9898天天）1）1次脊柱复位内固定术。

术后康复次脊柱复位内固定术。

术后康复,坐轮椅出院坐轮椅出院,共住院共住院152d152d。

一、心理护理一、心理护理刚入我科监护病房时刚入我科监护病房时,患者对治疗充满了信心患者对治疗充满了信心,但当患者得知由于但当患者得知由于病情危重不能立即进行感染创面手术时病情危重不能立即进行感染创面手术时,情绪出现波动。

情绪出现波动。

于入科于入科12h12h时出现呼吸困难时出现呼吸困难,立即给予呼吸机辅助呼吸。

使用呼吸立即给予呼吸机辅助呼吸。

使用呼吸机带来的不舒适、感染及坏死组织释放大量毒素被吸收后导致的高机带来的不舒适、感染及坏死组织释放大量毒素被吸收后导致的高热、大量渗液和坏死组织产生的恶臭、以及创伤后的疼痛和换药时热、大量渗液和坏死组织产生的恶臭、以及创伤后的疼痛和换药时引起的剧痛引起的剧痛,使患者一度失去治疗的信心使患者一度失去治疗的信心,甚至产生自行拔除呼吸甚至产生自行拔除呼吸机管道和输液管道等放弃治疗的念头。

机管道和输液管道等放弃治疗的念头。

通过纸笔与患者进行交流通过纸笔与患者进行交流,了解其心理需求了解其心理需求,告知患者本病发生、告知患者本病发生、发展和转归的过程发展和转归的过程,特许其家属每日可进监护病房探视特许其家属每日可进监护病房探视30min;30min;与患者家属沟通与患者家属沟通赞叹患者当时能从车底自救的毅力赞叹患者当时能从车底自救的毅力,说明说明“现在这点磨难如挺不住确实让人感到可惜现在这点磨难如挺不住确实让人感到可惜”,用亲情唤起他生活的用亲情唤起他生活的勇气勇气,对他说对他说“尚未出世的宝宝还等着他的爸爸来抱尚未出世的宝宝还等着他的爸爸来抱”等。

等。

每次换药、更换床单时每次换药、更换床单时,提前半小时给患者使用止痛剂减轻因换药提前半小时给患者使用止痛剂减轻因换药引起的疼痛引起的疼痛每当患者由于使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流每当患者由于使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流露出对治疗失去信心时露出对治疗失去信心时,我们握住患者的手用非语言交流方式予以我们握住患者的手用非语言交流方式予以鼓励。

鼓励。

通过共同的努力通过共同的努力,患者重新鼓起了生活的勇气患者重新鼓起了生活的勇气,不良情绪很快得到不良情绪很快得到控制控制,病情逐渐稳定病情逐渐稳定,比预期提前比预期提前2d2d进行了感染创面清创术。

进行了感染创面清创术。

二、病情观察和处理二、病情观察和处理生命体征的观察生命体征的观察生命体征的观察生命体征的观察:

由于创面感染由于创面感染由于创面感染由于创面感染,患者持续高热患者持续高热患者持续高热患者持续高热,我我我我们将室内空调温度设置为们将室内空调温度设置为们将室内空调温度设置为们将室内空调温度设置为20,20,20,20,冰袋持续降温、温水擦冰袋持续降温、温水擦冰袋持续降温、温水擦冰袋持续降温、温水擦浴浴浴浴,2,2,2,2次次次次/d/d/d/d。

体温仍。

体温仍。

体温仍。

体温仍在在在在39.039.039.039.0时消炎痛栓纳肛。

时消炎痛栓纳肛。

时消炎痛栓纳肛。

时消炎痛栓纳肛。

症状、体征的观察症状、体征的观察症状、体征的观察症状、体征的观察:

通过认真观察通过认真观察通过认真观察通过认真观察,发现该患者血发现该患者血发现该患者血发现该患者血红蛋白虽为红蛋白虽为红蛋白虽为红蛋白虽为145g/L,145g/L,145g/L,145g/L,但体征表现异常但体征表现异常但体征表现异常但体征表现异常,通过询问得知患通过询问得知患通过询问得知患通过询问得知患者曾在高原生活过者曾在高原生活过者曾在高原生活过者曾在高原生活过1111年年年年（高原移居者血红蛋白正常值比平高原移居者血红蛋白正常值比平高原移居者血红蛋白正常值比平高原移居者血红蛋白正常值比平原人高原人高原人高原人高50g/L50g/L50g/L50g/L）,因此我们针对个体差异