水利安全生产标准化评审申请表模板.docx
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水利安全生产标准化评审申请表模板
附录A
水利安全生产标准化评审申请表
申请单位：
（公章）
申请类别：
申请性质：
等级：
申请日期：
年月日
中华人民共和国水利部制
申请表填报说明
1、“申请单位”填写单位完整名称并加盖单位印章。
2、“申请类别”按所属类别填写，如“水利工程项目法人”、“水利水电施工企业”、“水利工程管理单位”等。
3、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
水利安全生产标准化评审申请表
申请单位
地址
安全管理机构
职工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
本次申请
□初次评审□复评
□一级□二级□三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级□二级□三级□无
单位自主评定得分：
单位自主评定结论：
法定代表人（签名）：
（申请单位印章）
年月日
上级主管单位意见：
负责人（签名）：
（主管单位印章）
年月日
水利部（或水利厅）审核意见：
部门负责人（签名）（单位印章）
年月日
附录B
水利安全生产标准化自评报告（格式）
《自评报告》包括封面、目录和正文。
《自评报告》封面格式见表1所示。
其中，“自评等级”是指水利水电施工企业/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化一级、二级或三级。
表1安全生产标准化自评报告封面
水利安全生产标准化自评报告
自评等级：
自评单位名称（加盖单位公章）
年月日
《自评报告》目录格式见表2所示。
表2安全生产标准化自评报告目录
一、单位概况…………………………………………………页码
二、安全生产管理状况………………………………………页码
三、基本条件的符合情况……………………………………页码
四、自主评定工作开展情况…………………………………页码
五、安全生产标准化自评打分表……………………………页码
六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况………页码
七、自主评定结果……………………………………………页码
一、单位概况
（一）基本情况
写明单位的性质、隶属关系、经营范围、规模（包括职工人数、近三年年产值、特种作业人数、安全管理人员配备人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、主要业绩（施工企业和项目法人应写水利工程主要业绩）和安全生产工作特点等。
（二）安全管理组织机构及人员
本单位安全生产委员会（安全生产领导小组）建立、安全生产管理机构设置、安全生产管理人员配备及相关职责等情况介绍等。
（三）工程情况
1、水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本情况。
2、水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况：
在建项目数量、项目名称、项目地址、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。
3、水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及主要设施设备情况。
4、在建水利项目清单（仅限于施工企业、项目法人）以列表方式写明单位在建项目数量和具体情况，格式见表3所示。
表3在建水利项目清单
序号
项目名称
项目地址
项目规模
及投资额
项目
工期
开工
时间
施工
内容
工程
进展
项目负责人及联系方式
业主及联系方式
1
2
…
二、安全生产管理状况
（一）安全生产标准化建设、实施运行情况
初次申请达标评审的单位应阐述本单位开展安全生产标准化建设的全过程，包括成立标准化建设组织机构、初始状态评审、制定建设实施方案、教育培训、管理文件制修订、实施运行及整改、单位自评等过程。
安全生产标准化体系创建并运行一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检验建设成效。
申请升级的达标单位应重点阐述本单位安全生产标准化实施运行情况；不符合延期换证条件的达标单位应重点阐述取得水利安全生产标准化证书后本单位安全生产标准化实施运行存在的问题及原因分析。
（二）安全生产标准化建设成效
阐述本单位安全生产标准化实施运行以来，在安全管理方面取得的成效，主要内容包括：
目标职责、制度化管理、教育培训、现场管理、安全风险管控及隐患排查治理、应急管理、事故管理和持续改进等。
建设成效应有相应的原始材料、图片资料佐证。
三、基本条件的符合情况
对照《水利安全生产标准化评审管理暂行办法》第十一条规定的申请条件，分别简要说明本单位申请条件符合性，并在支撑性材料里按要求提供证明材料，格式见表4所示。
表4单位基本条件符合性自查表
序
号
自查项目
符合情况说明
结论
（√/ⅹ）
1
申请单位合法身份证明，如营业执照（或事业单位法人证书、项目法人组建文件等）
2
水利水电工程施工总承包企业资质证书（水利水电施工企业）
3
安全生产许可证（水利水电施工企业）
4
安全生产责任保险投保证明材料（水利水电施工企业）
5
水库大坝（水闸）注册登记证（水利工程管理单位）
6
大坝（水闸、泵站）安全鉴定（评价）报告（水利工程管理单位）
7
水利工程项目法人所管辖的建设项目、水利水电施工企业在评审期（申请等级评审之日前一年）内，未发生较大及以上生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。
8
水利工程管理单位在评审期内未发生造成人员死亡、重伤3人以上或直接经济损失超过100万元以上的生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。
四、自主评定工作开展情况
主要写明自评组织机构、自评计划或方案以及具体实施情况等。
自评小组中应包括本单位负责人、管理层、技术人员、安全员、班组长等。
自评计划或方案应明确查评时间、查评依据、查评范围、查评方法、开展形式等内容。
自主评定应全覆盖开展。
五、安全生产标准化自评打分表
（一）自评打分表
1、“自评描述”一栏中，应写明自主评定涉及的具体检查对象、检查内容、检查结果，应提供相关数据、证明资料名称及文件号等。
自评描述应客观、详实、准确。
2、“自评描述”内容有扣分的项目应突出显示（如加粗或变换字体颜色等）。
（二）合理缺项说明
写明判定合理缺项的具体说明，格式见表5所示。
表5合理缺项明细表
序号
二级评审项目
三级评审项目
标准分值
合理缺项说明（原因）
注：
1、合理缺项是指由于申请单位生产经营实际情况限定等因素，未开展评审标准中需要评审的相关生产经营活动，不存在应当评审的设备设施或生产工艺，或对评审标准中相应的条款不需要进行评审等，而形成的空缺。
合理缺项应在总分中扣除该项应得分数。
2、合理缺项的确定原则：
不存在评审标准中规定的应当评审的设备设施或生产工艺的。
3、不应列入合理缺项的：
（1）既无管理制度又无作业现场的，应全部扣除该项的标准分值，此项不得分。
（2）施工企业资质范围内的施工作业有管理制度、在评审期内无作业现场，申请单位从未从事过此类施工作业，应扣除50%的标准分值；如申请单位从事过的此类施工作业（不限于评审期内）应说明情况，根据佐证材料情况按照评审方法及评分标准执行。
六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况
主要说明自评或监督检查过程中发现的问题、整改措施和整改完成情况，格式见表6所示。
表6发现的主要问题、整改措施及分项评分明细表
序号
项目
序号
发现的问题
整改措施
及计划
责任部门
责任人
完成时间
整改情
况验收
督办人
（一）整改措施
针对存在的问题应制定整改措施，整改措施要有依据，切合实际，并具有针对性和可操作性。
在编写时，必要时应明确以下内容：
1、需要编制、补充和完善有关制度、文件等。
2、明确隐患综合治理的组织措施计划和技术措施计划及防止隐患进一步扩大的有效防范措施。
3、重大事故隐患的整改措施计划应及时上报有关主管部门，并在整改完毕具备安全条件后重新进行自评。
4、提出可持续改进安全生产管理的建议和方法。
（二）整改情况验收
对发现的问题整改情况进行验收，查证问题是否消除。
七、自主评定结果
主要写明自评结果、申请标准化达标的等级。
1、列出各一级项目得分情况，格式见表7所示。
2、写明申请安全生产标准化达标的等级。
表7单位自评得分总体情况表（8个一级项目）
序号
项目内容
标准
分值
合理缺
项分值
应得分
扣分
实际
得分
得分率（%）
（保留1位小数）
备注
1
目标职责
2
制度化管理
3
教育培训
4
现场管理
5
安全风险管控及隐患排查治理
6
应急管理
7
事故管理
8
持续改进
小计
注：
合理缺项应得分计为零；“应得分”为扣除合理缺项后的标准分值。
附录C
支撑性材料清单
附件1申请单位合法身份证明，如营业执照（或事业单位法人证书、项目法人组建文件）
附件2企业资质证书复印件（水利水电施工企业）
附件3安全生产标准化等级证书复印件（达标升级单位）
附件4安全生产许可证复印件（水利水电施工企业）
附件5安全生产责任保险投保证明材料（水利水电施工企业）
附件6水库大坝、水闸注册登记证复印件（水利工程管理单位）
附件7大坝、水闸、泵站安全鉴定（评价）报告复印件（水利工程管理单位）
附件8安全生产标准化管理体系文件
（1）安全生产管理制度汇编；
（2）安全操作规程汇编；
（3）应急预案汇编。
附件9安全生产标准化体系实施运行证明材料
（1）安全生产标准化建设工作实施方案；
（2）安全生产总目标和年度目标；
（3）已签订的每个层级安全生产责任书1套（水利水电工程施工企业还应提供项目部签订的每个层级安全生产责任书1套）；
（4）安全管理机构设立证明文件和安全管理人员任命文件（水利水电工程施工企业有多个项目部的，还应提供2个项目部的任命文件）；
（5）评审期内安全生产委员会（安全生产领导小组）的安全专题会议纪要；
（6）安全生产费用投入计划和年度使用情况总结报告；
（7）年度安全教育培训计划及完成情况说明；
（8）水利水电工程施工企业提供主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证统计表，水利工程项目法人和水利工程管理单位提供主要负责人和专职安全管理人员安全教育培训证明材料；
（9）评审期内综合安全检查、专项安全检查有关记录资料各2套，另外提供防洪度汛专项检查1套，并提交针对检查中发现问题的完整整改记录；
（10）主要或关键设备设施法定检测情况统计表，如特种设备、大型设备设施、启闭机设备、安全检测和监测设备等（包括自有和租赁）；
（11）评审期内生产安全事故应急演练完整记录材料3套，另外提供防洪度汛应急演练记录材料1套；
（12）2个超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案和相关审查、论证记录材料（水利水电施工企业）；
（13）危险源辨识与风险评价报告（水利工程项目法人和水利水电施工企业，其中水利水电施工企业应提供3个投资规模较大的在建水利工程项目的《危险源辨识与风险评价报告》）；
（14）水利水电建设工程安全生产条件和设施综合分析报告（水利工程项目法人）；
（15）危险源辨识汇总表（水利工程管理单位）；
（16）水利工程管理与保护范围划界确权相关证明材料（水利工程管理单位）；
（17）体现文明施工、规范化作业的施工现场照片10张（水利工程项目法人和水利水电施工企业）；
（18）体现规范化管理的水利工程管理照片10张（水利工程管理单位）；
（19）对于不符合延期换证条件的达标单位重新申报时，应提供延期换证条件不符合项的整改落实情况报告；
（20）其他补充材料。
附录D
承诺书
中国水利企业协会（或河南省水利厅）：
我单位就申请水利安全生产标准化达标评审事项，作出以下承诺：
一、我单位符合《水利安全生产标准化评审管理暂行办法》（水安监〔2013〕189号）所规定的申请条件。
二、所提交的各类材料（文件、资料、证照等）均真实、合法、有效，复印件与原件一致。
三、愿意随时接受相关的现场核查，对存在的问题按照要求及时整改。
四、愿意自行承担违反承诺的法律责任，并接受相关的处理。
单位名称（盖章）：
法定代表人签名：
年月日
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