涪陵协和医计划.docx

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涪陵协和医计划

涪陵协和医院

2014年医务科、质控办工作计划

　　为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

　　一、强化思想认识，持续发展：

　　科主任、护士长继续抓好医疗质量与安全管理工作，落实各项规章制度。

每月召开医疗质量管理委员会会议、质控小组会议、院感小组会议、护理管理小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

　　二、明确科室医疗、主要工作指标

　　1、病床使用率≥70%

　　2、平均住院日≤10天

　　3、入院三日确诊率≥90%

　　4、术前平均住院日≤2天

　　5、入出院诊断符合率≥95%

　　6、危重症抢救成功率≥85%

　　7、手术前后诊断符合率≥90%

8、Ⅰ类切口甲级愈合率≥95%

9、临床与病理诊断符合率≥90%

10、门诊病历书写合格率≥90%，门诊处方合格率＞90%

　　11、甲级病历率≥90%，无丙级病历

　　12、医疗设备，仪器完好率＝100%

　　13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、放射检查阳性率：

CT＞60%，DR＞50%    

15、急诊患者抗菌药物使用率<40%,围手术期预防使用抗菌药物时间＜24小时,住院患者抗菌药物使用率<60%，住院患者抗菌药物使用强度≤40，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率＜30%,门诊抗菌药物使用率<20%

16、输血适应症符合率≥90%；成分输血≥85%

17、传染病报告率达100%

18、新生儿死亡率≤1%，孕产妇死亡率为0

19、麻醉死亡率≤0.1%

　　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

　　1、根据本院综合目标和单项考核标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

　　2、健全、落实各种医疗制度，应严格执行医疗核心制度。

要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行二级或三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

　　四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质控小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，将检查结果及时传达到自己科内主管医师，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，起到良性循环作用。

、

　　2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

　　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　　3、落实病历检查制度，突出重点

五、定期召开质医疗质量与安全小组、质控小组等会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

医务科、质控办

2014年1月

涪陵协和医院

2014年1月医务科、质控办工作计划

2014年在继续开展“三好一满意”和医疗质量万里行的基础上，根据2014年医院和医务科、质控办的计划下，1月做好以下工作：

一、规范科室各种管理记录

2012和2013年各科室各种记录本停用交医院档案室统一存档，2014年的各种记录一律用A4纸统一模板记录。

二、医疗文书

在2013年的基础上继续统一模板，按卫医政发[2010]11号文件要求认真及时书写各种医疗文书。

特别要注重提高内涵质量和病历的个性化，防止信息录入、复制过多和错误的发生。

三、严格执行医疗核心制度

医疗核心制度是提高医疗质量的有效措施，各科室应严格执行。

特别是疑难病例讨论、会诊、术前讨论、查房制度等。

应持之以恒，坚持下去。

四、医疗技术和手术分级管理

充分发挥医疗技术和手术管理委员会的作用，严格技术准入制度，严格执行手术分级管理。

对手术医师的能力进行动态观察管理、评价和再授权。

从而提高手术质量，防非计划再手术、并发症及异外的发生，确保医疗安全。

五、加强抗菌药物管理

通过近年来抗菌药物专项整治，目前医院抗菌药物使用基本规范，但与上级要求仍有一定差距，今年需进一步加强管理，严格控制抗菌药物使用，特别是Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用必须规范，使用率和使用强度今年要争取达标。

六、临床路径管理

去年临床路径各科实施差距较大，从今年1月开始，各科就按各种临床路径病种进行落实，做好记录，争取达标。

七、处方管理

通过一年来对处方书写进行了专项整治，确实收到了一定效果。

但个别医师书写欠规范，用药不合理，需进一步改进。

药剂科加强管理，督促规范合理用药，同时做好调配和审核工作。

对不合格处方奖惩兑现。

八、传染病管理

严格执行传染病防治法，医务人员应学习掌握传染病管理内容，对传染病依法诊治和做好上报工作。

九、加强督查力度，促进医疗质量持续改进

今年全面执行医疗质量各项工作的督查力度，定时和不定时的督查，及时发现问题、及时反馈、及时整改。

整改内容作为下次的重点督查内容。

医务科、质控办

二O一四年一月二日

涪陵协和医院

2013年1月医务科工作计划

一、继续完善2013年医务科工作计划并组织实施。

二、认真完成医务科的日常管理工作。

如：

终末病历的信息录入、装袋归档，运行病历的督查工作。

三、对医疗各科室医疗核心制度执行情况的督查工作。

四、指导麻醉科2013年规范执行交接班制度。

五、认真执行院部的综合目标考核工作。

六、落实2013年1月的业务培训学习工作。

医务科

2012年12月27日

涪陵协和医院

2013年2月份医务科工作计划

根据院部要求，拟定以下工作计划：

一、认真完成医务科的日常管理工作。

二、做好义诊工作，加强宣传力度，增加病人来源。

三、加强医疗文书、医疗核心制度的督查力度，提高医疗质量，减少或避免医疗纠纷的发生。

四、特别加强手术安全核查和手术特殊部位标识的督查力度。

五、继续完成临床路径的实施工作（现内一科已将左心功能衰竭、2型糖尿病路径方案交医务科）。

医务科

2013年3月6日

涪陵协和医院

2013年3月份医务科工作计划

一、认真完成医务科的日常管理工作。

二、认真做好医疗文书的督导检查工作。

三、协助新建科室（妇产科、理疗康复科、脑科）的管理工作。

四、2013年召开涪陵协和医院医疗质量管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会会议。

主要讨论2013年如何提高医疗质量，确保医疗安全、规范输血流程等。

进一步规范医疗文书的归档、保存工作。

五、进一步落实医疗核心制度和手术病人围手术期管理工作。

六、各临床科室开展临床路径工作。

医务科

2013年3月2日

涪陵协和医院

2013年医疗质量管理委员会工作计划

医疗质量管理委员会在院长和分管院长领导下，对临床、医技科室的诊疗操作进行监督、检查、指导、考核和评价。

促进诊疗操作逐渐规范，提高医疗质量，促进医院的生存和发展。

今年的主要工作是：

一、进一步提高医疗文书质量

2012年在全体医务人员的共同努力下，规范了住院病历模板和提高内涵质量得到涪陵区病历考评专家的认可。

今年在2012年基础上进一步提高病历的内涵质量。

其措施是：

1、加强检查、监督、指导工作，充分发挥医务科、护理部检查督导工作，发现问题及时纠正。

按综合目标考核方案奖惩兑现。

2、充分发挥科室质控小组作用，科室质控小组每月组织1一2次相关知识学习，提高病历书写能力。

科室质控医师和护士按照病历评价标准认真开展自评自查。

3、医疗文书展评。

今年6月认真组织医疗文书（病历、门诊日志、医技科室各种登记及管理记录等）的展评工作，从而提高医疗文书质量。

4、今年9月组织医师进行体格检查技能考核。

二、严格执行医疗核心制度

1、各临床科室和医技科室严格执行相应的医疗核心制度。

2、外科、脑科、妇产科重点落实术前讨论、手术审批、手术风险评估、手术安全核查。

手术部位核查、围手术期处理等制度。

3、逐渐落实手术分级管理制度。

4、认真做好“危急值”的报告制度和及时处理。

三、加强质控管理，提高医疗质量

各科室的质控项目和标准不一致，各科室逐渐建立和完善质控管理制度。

四、合理用药，减少或避免不良反应的发生

疾病的治疗离不开药物，在疾病的治疗过程中，必须严格掌握药物使用指征（包括抗菌药物），特别加强抗菌药物分级管理工作，避免滥用抗菌药物事件的发生。

五、严格执行临床技术操作规范

临床技术操作规范是各级各类医疗机构、各级各类医务人员在各项操作中的指南，必须严格执行。

因此各科室应组织学习及实施。

减少操作失误和意外的发生，确保医疗安全，提高医疗质量。

提高医疗质量是每个医务人员应尽职责，认真做好各项工作，遵守各项规章制度，才能提高医疗质量，促进医院的发展。

涪陵协和医院

医疗质量管理委员会

2013年3月5日

涪陵协和医院

2013年4月份医务科工作计划

根据院部要求，拟定以下工作计划：

一、认真完成医务科的日常管理工作。

二、认真做好医疗文书（住院病历、门诊病历、其他各种登记等）的督导检查工作。

三、落实检查手术安全的日常工作。

四、做好5月基本理伦考试的准备工作。

五、做好5月业务培训工作的准备。

六、督导检查医疗核心制度的执行情况。

七、协助各临床科室临床路径的落实工作。

医务科

2013年4月1日

涪陵协和医院

2013年5月份医务科工作计划

根据院部要求，拟定以下工作计划：

一、认真完成医务科的日常管理工作。

二、做好义诊工作，加强宣传力度，增加病人来源。

三、加强医疗文书、医疗核心制度的督查力度，提高医疗质量，减少或避免医疗纠纷的发生。

四、特别加强手术安全核查和手术特殊部位标识的督查力度。

五、继续完成临床路径的实施工作（现内一科已将左心功能衰竭、2型糖尿病路径方案交医务科）。

六、完成临床医师、医技师和药剂人员基础知识测试工作。

七、做好2013年6月全院医疗文书展评的准备工作。

医务科

2013年4月26日

涪陵协和医院

2013年6月份医务科工作计划

根据2013年5月业务查房、督查和抽查结果，进行整理分析情况制定6月份工作计划。

一、完成医务科收集住院病历、门诊病历及其他医疗文书进行登记归档、统计等日常工作。

二、进一步按照住院病历书写基本规范的要求，提高病历的内涵质量。

全院医务人员必须及时完成各种医疗文书的书写。

三、严格执行医疗核心制度，督促各科室的执行情况，及时发现问题，解决问题，促使能自觉执行医疗核心制度的各项规章制度。

四、尽早使各科实施临床路径，规范临床路径技术操作，减少或避免操作失误，预防医疗差错的发生。

五、规范处方的书写，根据上月处方点评结果，不合格处方较多，必须进一步加强培训，加大督查力度，减少或避免不合格处方的发生。

六、本月召开输血和病案管理委员会会议，规范各项流程。

七、加强医疗质量管理委员会和科室质控小组工作，逐渐提高医疗质量，从而增加病人的来源。

八、做好本月医疗文书展评工作。

医务科

2013年5月26日

涪陵协和医院

2013年7月份医务科工作计划

根据2013年医务科年度计划和上半年工作情况特定2013年7月份工作计划。

一、医疗文书

1、住院病历、门诊病历及其他医疗文书并作相应登记、归档、统计等日常工作。

2、按照住院病历书写基本规范的要求，加强医疗文书（以住院病历为重点）书写管理，提高内涵质量。

二、严格执行医疗核心制度：

督促各科室自觉规范的执行各项制度，保医疗安全。

同时加强督查力度。

三、加强处方管理，配合药剂科使处方更加规范。

四、抗菌药物：

在上半年抗菌药物使用情况总结的基础上，严格按照抗菌药物相关规定执行。

于7月份对医师和药剂人员进行考试，根据考试结果对合格者给予医师抗菌药物使用处方权及药剂人员抗菌药物调剂资格。

五、临床路径工作：

争取在相关科室逐步开展临床路径工作。

六、完成6月医疗文书展评工作，实行奖惩兑现。

七、积极做好涪陵区卫生局“三好一满意”检查准备工作。

医务科

2013年6月26日

涪陵协和医院

2013年8月份医务科工作计划

一、医疗文书

1、住院病历、门诊病历及其他医疗文书作相应登记、统计、归档等日常工作。

2、加强医疗文书检查、督查力度，促进更加规范化，提高内涵质量（以住院病历为重点）。

二、完善卫生局组织专家“三好一满意”检查后整改工作。

三、加强核心制度督查力度，严防医疗差错，确保医疗安全。

四、临床路径工作：

督促各科室完成临床路径的入组率、完成率。

五、抗菌药物：

坚持合理、规范使用抗菌药物。

六、处方管理：

配合药剂科加强处方督查力度，使其处方更规范。

七、完成本年8月业务培训学习和做好9月体格检查的准备工作。

医务科

2013年7月31日

涪陵协和医院

2013年9月份医务科工作计划

根据涪陵协和医院2013年工作计划，9月医务科主要工作是：

一、医疗文书

1、住院病历、门诊病历及其他医疗文书作相应登记、统计、归档等日常工作。

2、对8月份医疗文书检查存在的缺陷进行整改。

二、严格执行医疗核心制度，督促各科室严格执行相应的核心制度，减少或避免医疗差错和医疗纠纷的发生，确保医疗安全。

三、临床路径：

临床路径是规范诊疗行为，提高医疗质量的重要措施，督促各科室严格执行。

四、抗菌药物：

坚持合理使用抗菌药物，严禁滥用抗菌药物，严格控制抗菌药物使用率超标。

制定抗菌药物使用奖惩制度。

五、处方管理：

继续规范处方书写，搞好处方点评等工作。

六、完成9月业务培训（9月20日腹腔镜手术适应症及并发症的防治）和体格检查技能考试工作。

涪陵协和医院医务科

2013年8月27日

涪陵协和医院

2013年10月医务科工作计划

根据2013年医务科年度工作计划和9月份工作制定2013年10月份工作计划。

一、医疗文书

1、进一步规范住院病历，加强信息录入准确性督查力度；

2、各种医疗文书按要求归档；

三、加强处方管理，配合药剂科做好处方和住院病历的医嘱点评。

四、进一步巩固产科的儿科查房工作，确保新生儿生命安全。

五、临床路径工作：

督促临床科室完成临床路径的入组率和完成率。

六、医疗核心制度：

在上月的基础上更进一步执行好医疗核心制度，提高医疗质量，确保医疗安全。

七、做好10月份的医务培训工作。

八、加强督促各质控小组的工作，使质控小组工作开展得更好。

医务科

二〇一三年九月二十七日

涪陵协和医院

2013年11月医务科工作计划

根据2013年医务科年度工作计划和10月份工作情况制定本月工作计划如下：

一、医疗文书

1、住院病历、门诊病历及其他医疗文书作相应登记、归档、统计等日常工作。

2、按照住院病历书写基本规范的要求，加强内涵质量的督查工作，减少或避免信息录入和复制错误。

二、加强科室核心制度培训学习和严格执行。

三、各科室落实核心制度，职能科室加强督查力度。

加强重点部门、关键环节、薄弱环节的督查力度。

四、医疗技术与手术管理

1、加强医疗技术规范的管理，手术分级制度执行的督查。

2、临床路径的落实及执行情况督查。

五、抗菌药物：

严格掌握抗菌药物指征，严禁滥用抗菌药物，尽量控制和规范抗菌药物的使用，严禁超标。

六、处方管理：

加强处方管理和处方点评，准确计算科技业使用的统计工作。

七、检查10月整改措施的落实情况。

医务科

二〇一三年十一月三日

涪陵协和医院

2013年12月医务科工作计划

根据2013年工作计划和圆满完成全年任务及制定2014年工作计划。

一、医疗质量管理

1、召开医疗质量、输血和病案管理委员会会议，总结今年工作和制定2014年工作计划。

2、制定2014年综合目标考核标准。

3、总结2013年医务科工作。

二、医疗文书

1、完成2013年医疗文书展评工作。

2、督促医疗文书的整改措施落实。

3、加强病历内涵质量的督查工作。

4、规范各种医疗文书的书写格式和内容。

5、修订病历评价标准。

三、医疗核心制度

1、继续学习医疗核心制度，督导在临床工作的执行情况。

2、重点督查查房、疑难病例、术前讨论制度的执行情况。

四、加强抗菌药物的管理

严格掌握抗菌药物的应用指征，严格控制抗菌药物的使用率和强度，规范Ⅰ类切口预防抗菌药物的使用。

五、处方管理

继续规范处方书写格式和内容，加强处方的调配和审核工作。

六、临床路径

做好临床路径总结工作，为2014年临床路径的开展做好准备。

医务科

二〇一三年十二月一日