5-实施结核病临床路径体会-王敬萍.ppt

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实施临床路径管理的体会实施临床路径管理的体会首都医科大学附属北京胸科医院首都医科大学附属北京胸科医院王敬萍王敬萍20122012年年0303月月2626日日n前期基础工作：

诊疗指南、操作规范n卫生部部长重要批示:

制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，临床路径“提出了医改的核心问题。

”n2009年医药卫生体制五项重点改革之一：

制定了112种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作；并强调临床路径管理是医院管理的第三次浪潮。

开展临床路径工作的过程开展临床路径工作的过程2010年制定下发22病种112专业的临床路径。

以“电子病历”、“医疗质量万里行”等活动推进临床路径管理工作。

2011年将继续制定临床路径，从外科向内科；从急性病向慢性病；从单纯临床管理向医院各方面管理；从院内医疗服务向社区医疗服务；将累计300种临床路径。

2012年卫生部在全国医疗管理工作会议指出，将继续加强临床路径管理工作，规范医疗行为。

医院等级评审的一项指标。

开展临床路径工作的过程开展临床路径工作的过程实施临床路径实施临床路径加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的管理。

医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路。

规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改需要的有效手段。

实施临床路径的必要性实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要；医疗质量持续改进的需要；医疗风险防范的需要；医疗费用管理的需要。

临床路径是医疗模式的转变临床路径是医疗模式的转变传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。

临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。

由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。

变异需要依据，不能随意变异。

6传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案乙治疗方案丙治疗方案丙治疗方案病人医医院院质质控控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床临床临床路径路径路径路径方案方案方案方案卫生部先后出台了112个病种的临床路径文本，按照循证医学的方法，组织相关领域的权威专家，进行制定和修改，在充分征求相关专家意见后，完善形成正式稿，其制定过程科学合理。

各医院在此基础上，结合本医院的实际，进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。

同时，卫生部还公布了与之相配套的管理方案，对实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。

1.降低医疗风险、保障医疗安全降低医疗风险、保障医疗安全实施临床路径意义实施临床路径意义实施临床路径意义实施临床路径意义82.2.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性随机性。

有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。

9实施临床路径意义实施临床路径意义3.3.降低平均住院日，提高医疗资源利用效率降低平均住院日，提高医疗资源利用效率临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。

临床路径减少了医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少了不必要的劳动，提高工作效率。

同时通过减少变异，帮助有效的利用资源。

10实施临床路径意义实施临床路径意义44、促进沟通，增加合作与交流、促进沟通，增加合作与交流通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。

同时也促进了医疗团队内成员的协作与沟通。

11实施临床路径意义实施临床路径意义开展临床路径工作情况临床路径的实施可行性分析临床路径的实施可行性分析临床路径的组织管理临床路径的组织管理临床路径的文本开发临床路径的文本开发临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施效果的评价与反馈临床路径实施效果的评价与反馈12实施临床路径的应当具备条件

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

13

（二）临床路径的组织管理

（二）临床路径的组织管理临床路径管理委员会临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组科室临床路径实施小组科室临床路径实施小组试点科室：

试点科室：

制定文本：

制定文本：

14临床路径管理委员会临床路径管理委员会管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

管理委员会履行以下职责：

（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

15临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

16临床路径实施小组临床路径实施小组实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、准入、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

17临床路径实施小组个案管理者临床路径实施小组个案管理者实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。

个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

18临床路径文本的种类临床路径文本的种类a.医师版临床路径文本b.患者版临床路径文本c.变异单d.患者满意度调查表临床路径文本的制定临床路径文本的制定19n前期调研、选择病种并制定文本：

局限期SCLC、局限期NSCLCn成立管理机构、专家评估组织、科室个案管理员、办公室等n进行试点工作：

n试点科室遴选原则：

肿瘤内科、外科n实施步骤：

启动、培训、实施、评估、激励、反馈、完善临床路径管理的工作临床路径管理的工作临床路径管理培训临床路径管理培训全员培训制定实施评估临床路径管理委员会实施过程控制与变异分析实施过程控制与变异分析21n跟进并推广工作；n符合病种的科室：

n制定文本：

结核性胸膜炎、初治菌阳肺结核、复治肺结核、耐药初治菌阳肺结核、复治肺结核、耐药肺结核肺结核n实施效果评估：

规范行为、缩短平均住院日、控制费用、医疗纠纷临床路径管理推进工作临床路径管理推进工作临床路径的临床路径的临床路径的流程临床路径的流程

（一）主管医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估-经科主任查房决定。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关诊疗组。

23临床路径的流程临床路径的流程（三）相关诊疗组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）主管医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；退出标准。

（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责应当在相应的签名栏签名。

24患患者者入入院院准准入入标准准CP实施小施小组修修订CP指指导小小组信息反信息反馈不入不入CP进入入CP按按CP流流程程实施施诊疗计划划变异分析异分析退退出出CP继续CP出出院院临床路径标准化诊疗流程临床路径标准化诊疗流程患者临床路径准入标准进入临床路径的患者诊疗计划下发患者版临床路径单执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准出院分析变异原因，提出改进建议2627时间住院第1-3天住院第3-10天主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：

长期医嘱：

肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：

临时医嘱：

血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱长期医嘱：

肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：

临时医嘱：

既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）适用对象：

第一诊断第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：

A15.001）。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

21-28天28主要护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无有，原因：

1.2.无有，原因：

1.2.护士签名医师签名初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）初治菌阳初治菌阳肺结核临床肺结核临床路径路径单单（患者版）（患者版）日期入院第1-7日入院第8-14日医生的工作1.您的主管医生会详细询问您的病史并为您做身体检查。

请您将以往就诊记录和资料准备好，以便查询。

如果您患有糖尿病、肝炎等疾病，请务必告诉主管医师。

2.主管医生会给您预约诊治所需的各项检查。

如果您对检查有不明白之处，医生会向您解释。

1.您的主管医生进行查房，记录您住院后的情况和化验检查结果。

2.将病情向上级医师汇报，请上级医师查房，根据回报的检查结果决定是否需要预约新的检查。

3.3.完成入院相关检查后，三级医师查