建设工程安全文明施工综合评价表.doc
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茂县建设工程安全文明施工
综合评价书
证书编号安监编号
工程名称
工程地点
施工单位（盖章）
项目经理安全员
建设单位（盖章）
监理单位（盖章）
茂县建设工程质量监督站
说明
一、按照《四川省建筑工程施工现场监督检查暂行办法》要求，建设工程须执行安全生产综合评价。
安全监督机构在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体施工阶段、装饰装修阶段及竣工阶段对该工程实体进行安全评价并签发《茂县建设工程安全文明施工综合评价书》。
建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费拨付的依据之一。
二、施工企业须在建设工程办理了质量监督手续后7日内通知安全监督部门对该工程进行施工准备阶段评价（同时参加安全监督部门举办的开工前安全培训班）。
评价前施工企业应对该阶段的工程安全生产情况进行自评。
在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。
在主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建筑每十层还应增加一次）。
在装饰装修阶段及竣工阶段通知监督部门进行相应安全评价。
三、安全生产评价得分70分以下为不合格；70—85为合格；85以上为优良。
不合格的施工企业不得进入下一施工阶段施工应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工
四、本评价书一式二份，施工企业和监督部门各存一份
茂县建筑工程施工安全评价申请表
茂县建设工程质量安全监督站
由我公司承建的
工程项目已施工至阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请阶段评价。
申请单位（盖章）
项目经理（签字）
项目总监意见签名
送达人送达时间联系电话
签收人签收时间联系电话
说明：
本表一式二份，施工单位和监督部门各存一份
茂县建设工程安全文明施工阶段评价表
（施工准备阶段）
编号
工程概况
工程名称
建设地点
建筑面积
结构类型／层数
开工日期
竣工日期
建设单位
负责人
联系电话
施工单位
（盖章）
资质等级
施工合同号
安全员
项目经理
联系电话
监理单位
资质等级
监理人员及证号
项目总监
注册证号
安全生产条件检查情况
检查项目
施工企业自评得分
质安站检查情况
质安站评价得分
现场围挡一图六牌
10分
三通（水、电、路）
15分
办公生活设施
10分
施工组织设计
20分
现场平面布置
10分
安全施工费用协议
10分
安全培训
25分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
质安站
意见
（公章）
安监员检查组
负责人
施工单位
自检日期
年月日
质安站
检查日期
年月日
茂县建设工程安全文明施工阶段评价表
（基础施工阶段）
编号
工程概况
工程名称
建设地点
建筑面积
结构类型／层数
形象进度
建设单位
负责人
联系电话
施工单位
项目经理
联系电话
（公章）
监理单位
项目总监
联系电话
安全生产条件检查情况
检查项目
施工企业自评得分
质安站检查情况
质安站评价得分
安全生产管理
20分
文明施工
5分
基坑防护
20分
施工用电
30分
垂直运输机械
10分
施工机具
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
质安站
意见
（公章）
安监员检查组
负责人
施工单位
自检日期
年月日
质安站
检查日期
年月日
茂县建设工程安全文明施工阶段评价表
（主体施工阶段）
编号
工程概况
工程名称
建设地点
建筑面积
结构类型／层数
形象进度
建设单位
负责人
联系电话
施工单位
（公章）
项目经理
联系电话
监理单位
项目总监
联系电话
安全生产条件检查情况
检查项目
施工企业自评得分
质安站检查情况
质安站评价得分
安全生产管理
10分
文明施工
5分
脚手架
20分
模板工程
10分
三宝四口
10分
施工用电
20分
垂直运输机械
10分
施工机具
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
质安站
意见
（公章）
安监员检查组
负责人
施工单位
自检日期
年月日
质安站
检查日期
年月日
茂县建设工程安全文明施工阶段评价表
（装饰装修施工阶段）
编号
工程概况
工程名称
建设地点
建筑面积
结构类型／层数
形象进度
建设单位
负责人
联系电话
施工单位
（公章）
项目经理
联系电话
监理单位
项目总监
联系电话
安全生产条件检查情况
检查项目
施工企业自评得分
质安站检查情况
质安站评价得分
安全生产管理
10分
文明施工
5分
脚手架／吊篮
25分
三宝四口
25分
施工用电
20分
垂直运输机械
10分
施工机具
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
质安站
意见
（公章）
安监员检查组
负责人
施工单位
自检日期
年月日
质安站
检查日期
年月日
茂县建设工程安全文明施工阶段评价表
（综合评价表）
编号
工程概况
工程名称
建设地点
建筑面积
结构类型／层数
开工日期
竣工日期
建设单位
负责人
联系
电话
施工单位
（公章）
项目经理
安全员
监理单位
、
项目总监
联系
电话
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
施工单位自评意见
序
自检日期
形象进度
自检得分
序
自检日期
形象进度
自检得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
自评等级
工程自评意见：
（公章）
法定代表人签字:
年月日
监理单位评价意见
（公章）
法定代表人签字:
年月日
建设单位评价意见
（公章）
法定代表人签字:
年月日
安监机构各次评价记录
序号
检查日期
形象进度
检查得分
评价等级
备注
1
2
3
4
5
6
安全生产管理制度
审查情况
各次评价
平均分
工程总体评价意见
工程总体平均等级：
（公章）
安监员：
检查组监督站
负责人：
负责人：
年月日
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