三甲标准解读.ppt

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庆云人民医院评审标准庆云人民医院评审标准实施细则解读实施细则解读樊亦敏樊亦敏提提要要医院评审的概念医院评审的概念实施细则内容解读实施细则内容解读评审方法与流程评审方法与流程医院评审概念医院评审概念概念概念（传统传统）：

是卫生行政部门对这个机构进是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。

系标准的符合程度。

医院评审概念医院评审概念概念概念：

是指医院根据医疗机构基本标准和医是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展院等级评审标准，开展自我评价自我评价,持续改进医持续改进医院工作院工作,并接受并接受卫生行政部门卫生行政部门对其规划级别功对其规划级别功能任务达成情况进行能任务达成情况进行评价评价，以确定医院等级，以确定医院等级的过程。

的过程。

实施细则内容解读实施细则内容解读2.1.3.1建建立立与与挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构的的预约转诊服务。

预约转诊服务。

【C】1.与与基基层层医医疗疗机机构构合合作作开开展展预预约约转诊服务转诊服务，有规范，有流程。

，有规范，有流程。

2.有有与与基基层层医医疗疗机机构构预预约约转转诊诊协协议。

议。

【B】符合符合“C”，并，并1.有有提提高高转转诊诊质质量量的的相相关关培培训训和指导。

和指导。

2.信信息息系系统统支支持持病病历历资资料料协协同同传输传输。

【A】符合符合“B”，并，并对对预预约约转转诊诊情情况况进进行行分分析析评评价价，持续改进转诊工作。

持续改进转诊工作。

6读读懂懂标标准准标准之间的内在逻辑关系标准之间的内在逻辑关系贯穿于始终理念：

贯穿于始终理念：

PDCA全面质量管理的基本工具：

全面质量管理的基本工具：

PDCA循环（戴明环）循环（戴明环）我们要实施一项质量管理就要首先制定我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。

照此反复进的处理然后对计划继续修改。

照此反复进行。

一个循环解决了一部分问题，尚未解行。

一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。

决的问题，进入下一次循环。

PDCA循环循环计划计划Plan实施实施Do处理处理Action检查检查CheckPDCAPDCA改改进进再再改改进进不不断断改改进进原有水平原有水平PDCA新目标新目标再新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升追求的管理理念追求的管理理念起起点点PDCAPDCAPDCPDCPDPDPPAABBCCDD有持续改进有持续改进有持续改进有持续改进措施落实措施落实措施落实措施落实有监督、检有监督、检有监督、检有监督、检查、结果查、结果查、结果查、结果能有执行能有执行能有执行能有执行有制度、规有制度、规有制度、规有制度、规章、流程章、流程章、流程章、流程优秀优秀优秀优秀一般水平以一般水平以一般水平以一般水平以上上上上一般水平一般水平一般水平一般水平低于国家规低于国家规低于国家规低于国家规定、行业标定、行业标定、行业标定、行业标准准准准391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的可执行的工作流程工作流程，并让医，并让医务人员充分了解务人员充分了解。

3911有主动报告医有主动报告医疗安全（不良）疗安全（不良）事件事件的的制度与制度与工作流程。

工作流程。

（）【】1有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程报告制度与流程。

2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训教育和培训。

3有有途径途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。

医疗安全（不良）事件。

4每百张床位年报告每百张床位年报告10件。

件。

5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、有指定部门统一收集、核查核查医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。

2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3对对医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。

4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。

件。

5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【】符合符合“”，并，并1建立建立院内网络院内网络医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。

数据库。

2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。

件。

3持续改进持续改进安全安全（不良）事件（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

漏报率。

4575对住院时间对住院时间超过超过30天的天的患者进行管患者进行管理与评价。

理与评价。

（）【】1对住院时间超过对住院时间超过30天的患者进行管理与天的患者进行管理与评价有明确管理评价有明确管理规定规定。

2科室将住院时间超过科室将住院时间超过30天的患者，作大天的患者，作大查房重点，有查房重点，有评价分析记录评价分析记录。

3有主管部门监管。

（统一报医务科）有主管部门监管。

（统一报医务科）【】符合符合“C”，并：

，并：

主管部门履行监管职责，有定期主管部门履行监管职责，有定期监管检查监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

并有分析、反馈和改进措施。

【】符合符合“B”，并，并根据对超过根据对超过30天住院患者的分析天住院患者的分析持续改进持续改进住院管理质量住院管理质量。

标准的重点与难点内容标准的重点与难点内容（如何准备）（如何准备）PDCA计划计划执行执行检查检查再执行再执行重点重点1重点重点2问题问题原因原因重点重点1：

计划（：

计划（P）执行执行（D）计划（计划（P）：

）：

法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等。

、预案等。

梳理梳理全院各类规章制度全院各类规章制度循证医学循证医学:

制定的依据制定的依据;下发存在形式下发存在形式:

红头文件红头文件;标明制订、修订、新订日期（院、科二级）标明制订、修订、新订日期（院、科二级）;制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;形成系列丛书，各部门、各科室均配备形成系列丛书，各部门、各科室均配备;重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册一册;预预案案共涉及：

共涉及：

56处处类别：

类别：

院、科两级预案院、科两级预案内容：

内容：

制定预案：

组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯制定预案：

组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯一个环节都要落实到具体的人一个环节都要落实到具体的人培训、演练：

培训、演练：

问题、分析：

问题、分析：

归因分析：

对演练的结果进行因果分析归因分析：

对演练的结果进行因果分析持续改进：

持续改进：

主要问题主要问题规章制度缺失、不健全；规章制度缺失、不健全；规章制度未有修订、更新；规章制度未有修订、更新；科室、部门未有相应规章制度；科室、部门未有相应规章制度；只有规章制度没有相关工作流程；只有规章制度没有相关工作流程；培训：

培训：

计划计划记录记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员（签签到到）内容内容考核考核结果记载结果记载考核：

考核：

标准、办法、记录；标准、办法、记录；演练：

培训、演练、分析、整改；演练：

培训、演练、分析、整改；执行（执行（D）：

记录；）：

记录；各项工作开展原始记录不全各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容；项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；记录差错，与实际情况不符合；重点重点2：

检查（：

检查（c）再执行（再执行（A）检查、督导：

记录、发现问题；检查、督导：

记录、发现问题；评价：

指标体系；评价：

指标体系；分析分析:

怎样分析原因？

怎样分析原因？

制定措施：

制定措施：

反馈与再执行（如何落实）：

责任部门、责反馈与再执行（如何落实）：

责任部门、责任人等。

任人等。

分析问题的基本工具分析问题的基本工具因果分析图因果分析图流程图流程图控制图控制图因果分析图因果分析图因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。

）。

因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。

质量问题的方法。

探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。

至能具体采取措施为止。

质量结果质量结果原因原因1：

人力：

人力原因2：

环境原因原因3：

财力：

财力原因原因4：

设备：

设备原因原因2：

环境：

环境主鱼骨主鱼骨Analyze诊断诊断方法方法设备设备环境环境流失流失率率人人材料材料收费划价地点分离收费划价地点分离隔天取药隔天取药手工处方手工处方排队等候长排队等候长等候环境嘈杂等候环境嘈杂病人秩序病人秩序标识不清标识不清药品缺货药品缺货高峰时间段高峰时间段沟通沟通电脑故障电脑故障软件软件特殊检查特殊检查检验材料检验材料按批购买按批购买病人不需用药病人不需用药病人诊断不明病人诊断不明药价高药价高鱼骨图鱼骨图初诊初诊/复诊病人复诊病人员工态度员工态度医生处方医生处方病人知识病人知识病人没时间病人没时间罗列出所有影响的因素罗列出所有影响的因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料CTCT扫描的速度扫描的速度图像处理的速度图像处理的速度病人的类型病人的类型病人到达的时间病人到达的时间病人的自我准备情况病人的自我准备情况病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映医师的在岗人数医师的在岗人数医师的操作水平医师的操作水平医师的读片出报告的医师的读片出报告的速度速度扫描部位扫描部位增强扫描增强扫描预约登记的方法预约登记的方法高峰时段高峰时段工作量工作量设备开机时间及设备开机时间及使用率使用率与与CTCT检查相关科室检查相关科室的分布的分布扫描流程介绍扫描流程介绍与与CTCT检查相关科室的分布情检查相关科室的分布情况介绍况介绍CTCT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备参照孔参照孔人人物料物料其它其它操作操作方法方法工作日工作日病人流病人流量量上级领导上级领导熟人熟人职工家属职工家属医院职工医院职工住院病人住院病人漏记漏记过期试剂过期试剂集体检查集体检查折扣折扣手工操作误操作误操作现状测量现状测量5方面找出可能原因-鱼骨图（因果分析图）漏漏收收费费影响影响YY的因素有哪些呢？

的因素有哪些呢？

-鱼骨图分析鱼骨图分析绘制因果分析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。

、原因分析应当细到能采取措施为止。

2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。

层深入，找到具体关键环节。

3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决施去解决流流程程图图流程图：

流程图：

11、通过图示的方法表示医院各项通过图示的方法表示医院各项工作工作程序程序以及医疗服务的完整以及医疗服务的完整过程过程；22、寻问找题或不足、寻问找题或不足手段手段；DMACI门诊检查门诊检查病人到