病历体格检查病史采集问卷.docx
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病历体格检查病史采集问卷
附件5
中医住院医师病历书写考核评分表
培训基地:
科室名称:
测试对象:
测试病种:
病案号:
考核内容
标准分
得分
一般情况
基本信息齐全无错漏
1
主诉
主要症状描述准确,发病时间无错漏
3
符合主诉书写要求
1
现病史
起病情况及患者事件叙述清楚,说明有无诱因与可能的病因
15
主要症状、伴随症状描述清楚,无错漏
有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史
既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏,顺序正确
5
有关的阴性病史有反映
体格检查
中医四诊信息无遗漏
10
项目无遗漏,顺序正确,结果描述准确
重要体征特点描述完整,表述确切
专科情况描述完整,表述确切
辅助检查
已检查项目无遗漏,描述完整
5
诊断分析
中医辨病辨证分析透彻、依据合理,紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整,针对性强
5
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1:
问题2:
问题问题2:
问题3:
合计
100
考核专家签名:
附件6
中医住院医师临床能力评分表(体格检查部分)
培训基地:
科室名称:
测试对象:
测试病种:
病案号:
检查项目
考核内容
标准分
得分
整体印象
医学人文关怀、沟通能力、仪容仪表
3
生命体征
项目齐全:
体温、脉搏、呼吸、血压
1
操作规范
2
全身一般情况
中医望、切诊
神智、精神、体型、神色、营养、步态等一般情况
5
皮肤粘膜、浅表淋巴结
望舌质、舌苔,切脉象
头颈部
头面部、气管、甲状腺
2
肺部检查
视诊
呼吸运动(形式、节律、幅度)
2
触诊
胸廓扩张度、胸膜摩擦感
5
触觉语颤
叩诊
叩诊音(手法正确、各部位无遗漏)
8
肺下界、肺下界移动度
听诊
呼吸音、啰音
8
语音传导、胸膜摩擦音
心脏检查
视诊
心前区(隆起、凹陷、异常搏动)
2
心尖搏动
触诊
心尖搏动
2
震颤、心包摩擦感
叩诊
叩诊手法正确
8
心浊音界判定准确
听诊
听诊顺序、位置正确
10
听诊内容:
心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音等
腹部检查
视诊
外形、呼吸运动、肠胃形及蠕动波、腹壁静脉曲张等
4
皮肤(皮疹、色素、腹纹、瘢痕、脐部、疝)
触诊
腹壁腹壁紧张度、压痛、包块、麦氏点压痛反跳痛
10
肝脏手法正确、报告内容完整
胆囊手法正确、Murphy征判断正确
脾脏手法正确、报告内容完整
其他液波震颤
叩诊
肝区、脾区、肾区叩击痛
8
其他移动性浊音
听诊
肠鸣音
2
振水音
脊柱四肢
活动度,压痛,水肿等
4
专科检查
根据病种完成合适的专科检查
10
完成时间
过快或超时(要求20分钟内完成)
4
合计
100
考核专家签名:
附件7
住院医师临床能力考核评分表(病史采集部分)
培训基地:
科室名称:
测试对象:
测试病种:
病案号:
考核项目
考核内容
标准分
得分
一般项目
姓名、年龄、职业等基本信息
1
现病史
起病情况(急、缓)与患病时间
2
病因及诱因
主要症状特点(部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素等)
6
病情的发展与演变(主要症状变化及新出现的症状)
伴随症状(包括重要的阴性症状)
2
诊治过程(诊疗单位、诊治措施及效果)
2
病后的一般状况(精神、食欲、体重、二便、睡眠等)
1
既往史
既往健康状况
2
曾患疾病(特别是与现病史有关的疾病)
外伤、手术、输血、过敏史
个人史
生活起居或职业特点、烟酒等不良嗜好
1
婚育史(妇女含月经史)
家族史
与本病相关的近亲患病情况
1
总体效果
注意医学人文关怀,仪容仪表大方得体,沟通表达顺畅,逻辑条理清晰
2
合计
20
考核专家签名:
附件8
中医住院医师临床能力考核评分表(门诊部分)
培训基地:
科室名称:
测试对象:
测试病种:
病案号:
评价项目
标准分
得分
病史
病史询问主次清楚,态度语言亲切和蔼,问诊内容齐全,用词恰当,符合实际病情,能抓住要点
20
查体
体格检查既要全面、系统、详细,又要有重点。
充分运用望、闻、问、切诊或视、触、扣、听等
15
诊断
明确无误,主次排列得当,能体现中西医双重诊断,必要时借助西医诊断确诊
20
处理
切中病机,辩证合拍,施治准确,法度严谨
8
处方书写
符合群臣佐使,书写工整,符合规范,用量用法详尽
6
交代病情
饮食、起居、预后交代清楚
4
医学人文
与患者交流沟通得当,全程注意人文关怀
5
病历书写
符合规范,内容全面,书写工整
2
提问
问题
20
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价,并对提出的评价给予说明(需改进和不合格项说明原因),也可对标准没有提及的评价项目进行评述
考核专家签名:
附件9
中医住院医师规范化培训对象调查问卷
一、基本信息
培训基地:
姓名:
(可以不询问)性别:
年龄:
毕业院校:
毕业专业:
培训年限:
现处于住院医师培训第___阶段第___年
学员身份:
培训基地职工□社会人□其他单位委托培养□
二、相关信息(共性)
1、是否组织入院教育(是□否□);内容有哪些(培训政策□、培训待遇□、管理规定□)
2、是否有专职培训管理人员(是□否□)
3、进入培训基地(入科)是否有专人负责培训工作(是□否□),是否有日常考核(是□否□)
4、是否安排严格的科室轮转(是□否□);医院图书馆(是□否□)提供借阅书籍和信息检索
5、是否有出科考核(是□否□),出科考核内容(理论□、技能操作□、病例分析□)
6、各科(是□否□)有教学查房、小讲课核疑难危重病例讨论
7、是否在医院模拟训练中心进行过训练(是□否□),最近一次大概时间和培训内容
8、是否有开展优秀带教医师、优秀师承指导老师、培训学员遴选(是□否□),是否有经费表彰(是□否□)
9、是否提供住宿(是□否□),若否,是否提供住宿、交通补贴(是□否□),每月多少()
10、是否发放过夜班费(是□否□)、加班费(是□否□)
11、带教医师是否指导你接诊新病人(是□否□)、是否指导你书写病历(是□否□)
12、是否有对带教医师开展过评价(是□否□)
三、满意度
对医院整体培训安排是否满意(是□否□);
不满意部分(入院教育□、经费保障□、入科教育□、轮转安排□、老师带教□);
(________________________________________________)
四、社会人调查信息
1、是否与培训基地签订培训合同或协议(是□否□);
2、培训基地是否协助参加国家医师资格考试、办理执业注册、变更等(是□否□);
3、培训基地是否协助办理人事档案核相关社会保险(是□否□);
4、工资奖金是否与培训基地同年住院医师同等待遇(是□否□);
五、委托培养调查信息
1、原单位工资(是□否□);
2、培训基地是否提供与培训基地同年资住院医师同等待遇(奖金部分)(是□否□);
六、中医专业硕士研究生规培培养调查信息
1、培训基地是否协助参加国家医师资格考试等(是□否□);
2、培训基地是否开展师承教育(是□否□);
3、培训基地是否对中医专业硕士研究生同等带教(是□否□);
七、意见和建议