整理医疗质量检查表.docx
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整理医疗质量检查表
医疗质量检查表
整理表
姓名:
职业工种:
申请级别:
受理机构:
填报日期:
协庄矿医院
各科室在质控中的责任划分
一、质控科
（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；
（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。
具体评估内容如下：
1、临床科室医疗流程质量
2、医技科流程质量
3，住院病历终末质量
4、门（急）诊病历质量
5、门（急）诊处方质量
6、门（急）诊合理用药
7、临床科室合理用药
8、月份评估报告
（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：
二、党办、院办公室
1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。
2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
三、医务科
负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《病历书写基本规范实施细则（试行）》、《基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。
具体内容如下：
1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。
2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；
3、各临床科室三级医师结构的合理安排；
4、落实《基本医疗管理制度》，如：
紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。
5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案（手术科室）。
6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。
7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。
8、严格医疗证明管理。
9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。
10、统计相关指标：
三基考核合格率（年度）、有效投诉率（季度）、事故发生率（季度）。
11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。
12、组织并协调各科室业务院长查房的实施。
13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。
14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
三、护理部
负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。
具体内容如下：
1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；
2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下：
①对护理流程质量评估并处罚通报。
②对护理终末质量评估并处罚通报。
③对各临床科室护理进行评分、排名。
3、负责护理操作技能、三基知识的考核（每年至少4次）。
4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。
5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。
6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
四、医院感染管理科（护理部）
按《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》、《综合目标考核细则》等标准进行质控。
具体评估内容如下
1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时。
2、每月进行环境卫生、消毒效果监测。
3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。
4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施。
5、将以上2～4项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控科。
6、统计指标：
医院感染率、漏报率、消毒合格率。
五、后勤总务科
1、设备配置与医院功能要求相适应。
2、有与重点专科相适应的设备。
3、后勤设备配套。
4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。
5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。
6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。
7、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
六、病案室
1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改建议，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月8日前上报质控科；
2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控科。
七、财务科
l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差>1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；
2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任人或科室；
3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚（由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚）；
4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。
5、每月将上述3项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。
八、药剂科
1、每月按照《处方管理办法》的要求对各科处方进行抽查。
2、每月至少一次对药房人员调配药品情况进行抽查：
处方签名（或盖章），药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品。
3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论是否停止使用。
4、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报。
5、每月将上述4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。
九、门诊部
1、由门诊部主任负责每月抽查至少二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室；
2、检查各专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。
3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况。
4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。
5、针对科室存在的问题，每月至少召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。
6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。
十、急救中心
1、由急诊科主任负责每月抽查至少二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室。
2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施。
3、不定期抽查急诊各种登记本（急救管理记录，急诊出诊记录等）按规定及时记录的情况。
4、负责急救技术操作的培训、考核（每季度1次）。
5、针对科室存在的问题，每月至少召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。
6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。
十一、临床科室
1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。
2、每月收回《病人满意度调查表》，统计并填写《病人满意度月报表》于下个月5日前交院办。
3、针对科室存在问题，每月至少召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。
十二、医技科
l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。
2、科室质控人员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。
3、针对科室存在问题，每月至少召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。
长宁县卫生局文件
长卫发〔2012〕87号
长宁县卫生局
关于印发《长宁县2012年医疗卫生机构
院感控制监督、监测工作方案》的通知
各县、乡、村医疗卫生机构，民营医院，个体诊所，县、乡计生服务机构，县单采血浆站，县卫生执法监督大队，县疾病控制中心：
为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法规规定，结合我县实际，特制定《长宁县2012年医疗卫生机构院感控制监督、监测工作方案》。
现将《方案》印发你们，请认真贯彻执行。
附件：
《长宁县2012年医疗卫生机构院感控制监督、监测工作方案》
二Ο一二年三月二十一日
主题词：
医院感染 监测 方案 通知
抄送：
市卫生局，县政府办，县人口计生局。
长宁县卫生局 2012年3月21日印
附件
长宁县2012年医疗卫生机构
院感控制监督、监测工作方案
为进一步加强对医疗机构的院感控制和消毒监测工作的执法监督检查工作力度，全面做好做好医疗机构消毒隔离和加强院内感染控制工作，依法纠正、查处违反卫生法律法规的行为，提高我县所有医疗机构的医疗安全保障水平，确保人民群众就医安全，根据《传染病防治法》及其实施办法、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒卫生标准》、《医院机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内窥镜清洗技术操作规范（2004年版）》等法规的规定，特制定本方案。
一、监督与监测对象
县属医疗卫生机构，乡镇卫生院，民营医院，个体诊所，村卫生机构，县、乡计划生育服务机构，采血（浆）机构等。
二、监督检查与监测频次
根据传染病流行特点和院感控制工作实际，采取集中监督监测和日常经常性监督监测相结合的方法，对县、乡医疗机构、计生服务机构、民营医疗机构和县单采血浆站，每半年集中开展一次院感工作监督检查及消毒监测；对村级卫生机构和个体医疗机构，每年开展一次监督检查及消毒监测；原则上每个医疗机构所有重点部位一年不少于一次。
对监测不合格的部位追加监测，直到监测合格为止。
有条件的医疗机构要切实加强内部消毒效果监测，县、乡医疗卫生机构要对本院重点环节和重点部位每旬进行一次内部抽样监测，最大限度的及时发现、及时根除可能引发院内感染的一切危险因素，最大限度的保障医院消毒质量，确保医疗安全。
三、监督检查与监测内容
（一）检查各级各类医疗卫生单位院感控制管理组织的设置及职责履行情况、医院感染控制培训情况、医院感染控制自测工作开展情况、医疗感染的预防控制、报告情况、重点科室的医院感染的控制管理情况、医疗废物的管理情况等。
（二）监测各级各类医疗卫生单位使用中的消毒剂、物体表面菌落总数、压力蒸汽灭菌、医疗器械、重点科室空气等消毒灭菌情况。
监测指标和监测样品份数分布情况为：
县医院、县中医院等县级医疗机构，县计生技术服务站及民营医院监测样品数为30-60份；各镇卫生院、社区卫生服务中心、各乡镇计划生育技术服务站监测样品数为10-20份，村卫生机构、个体诊所及社区卫生服务站监测样品数为3-5份。
收费标准严格按《川卫计发1996（第065号）四川省卫生防疫监督监测检验收费的通知》执行。
四、职责分工和工作要求
（一）加强领导，提高认识
各单位要切实做好院内感染控制和消毒隔离工作。
要充实院感管理队伍，优化人员结构，配备必要自检设施，克服麻痹思想，消除侥幸心理，切实做好医疗活动中与院内感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒隔离和医疗废物处置工作，严格执行卫生部规定的管理制度和操作规范，要认真做好本单位院感控制管理，对医疗器械（重点是内窥镜、中腔器械）、使用中的消毒液、诊疗场所物体表面、压力蒸汽灭菌、紫外线强度、重点科室空气质量、致病性微生物（感染科室测乙肝表面抗原、儿科相关病室测沙门氏菌）等按消毒程序进行严格消毒，并做好消毒效果自测，督促医务人员积极采取预防措施，减少医源性疾病和医院感染事件的发生。
（二）明确责任，理顺关系
建立分工明确、运转协调的院内感染监督监测工作机制。
按照有关法律、法规和属地管理原则，要建立以医疗机构自律为基础、疾病预防控制机构检测为手段、卫生执法监督机构依法监督的工作机制。
县卫生执法监督大队具体负责监督检查，对检测不合格的依法处理；县疾控中心负责组织抽检、实验室检测，及时准确出具检验报告；乡镇卫生院负责协助县疾控中心对辖区村卫生机构、个体诊所现场样品采样。
全县各级医疗卫生机构、县卫生执法监督大队、县疾控中心要密切协作，分工负责，加强管理，共同做好2012年医院感染控制监督监测工作。
（三）加强监督检查，实行责任追究
各医疗机构要在院内感染控制和消毒隔离工作做实做细，确保人民群众就医安全。
县卫生局将定期组织县卫生执法监督大队、县疾控中心开展院内感染工作和消毒监督、监测工作专项检查，检查结果将予以全县通报。
对出现院感事故或消毒监测连续三次不合格的单位，将依法立案查处并追究相关领导和直接责任人责任。
附件
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
河南省卫生厅
2012年12月31日
说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）
（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）
六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）
（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）
（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）
（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）
七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）
八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）
（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）
（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）
（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）
（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）
（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）
（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）
（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）
（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）
九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）
十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
评审项目
评审内容及权重
分值
评审要点及方法
得分
一、床位规模
★医院床位数≥100张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
床位<100张单项否决
二、科室设置
★1.临床科室：
至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科。
附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。
核查医院科室设置、人员注册等情况，
科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。
2.临床科室独立设置。
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临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。
每一科室未独立设置扣10分。
★3.医技科室：
至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。
医技科室设置符合规定和要求。
现场查看医技科室设置、人员情况。
科室不全或不能满足临床需要单项否决。
与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。
★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。
核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。
不符合要求单项否决。
5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。
10
查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5分。
6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；重症医学科床位设置占总床位数的2％～8％。
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。
有任何一项不符要求不得分。
三、人员配备
★1.每床至少配备0.88名卫生技术人员。
床位与职工人数比≥1:
1.3
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。
达不到比例单项否决。
★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：
1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：
1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:
1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％
查阅人员花名册，统计护士人数。
达不到比例单项否决。
3.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。
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查看科室学科带头人专业资质。
每个必设科室无副高职称以上医师扣5分。
核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。
4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。
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抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
每发现一人违规扣5分。
5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：
大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。
10
检查相关人员资质及证书
每发现一人不符合规定扣5分
四、设备配置
★1.基本设备：
给氧装置呼吸机自动洗胃机电动吸引器心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车产床产程监护仪新生儿保温箱裂隙灯牙椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机必备的手术器械显微镜离心机恒温水浴箱电冰箱分析天平钾钠氯分析仪尿分析仪B超冰冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机Ｘ光机器械柜空气消毒器高压力蒸汽灭菌设备低温灭菌设施去热源及热源监测设备常水、热水、纯水制水设备、净化过滤系统。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。
使用先进设备应包含基本功能。
基本设备（功能）残缺单项否决。
2.大型医用设备和操作人员手续完备
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查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。
新建医院可不查不得分。
每缺一证扣10分。
3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。
10
现场查看。
缺少或不符合要求不得分
4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。
10
现场查看。
不符合要求不得分。
★5.能够开展传染病网络直报工作。
现场查看网络直报相关建设情况。
不符合单项否决。
6.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。
每开
升级会员 