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糖尿病流行病学及口服药治疗

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而导致的慢性代谢障碍性疾病，其主要原因是胰岛素分泌匮乏或胰岛素利用不足。

糖尿病的定义

糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。

慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。

糖尿病的危害不仅在于其疾病本身，更在于它的并发症，尤其是慢性并发症。

如心脑血管动脉硬化、视网膜及肾脏微血管病变、神经病变和下肢坏疽等。

早期预防糖尿病既可延长患者寿命，提高生存质量，又有益于减轻社会负担，因此具有重要意义。

高血糖的症状：

四大症状1.无症状轻度高血糖，（二型早期一般无三多一少症状，甚至体重增加）2.显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。

三多一少期，患病已5年。

3.易发多种感染。

4.以急、慢性并发症为首发表现。

糖尿病诊断标准（1997年ADA建议，1999年WHO评议）：

三条标准

1.餐后血糖 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl（11.1mmol/l） 重复检查一次。

2.空腹血糖 空腹血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/l）  重复检查一次。

3.OGTT  2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl（11.1mmol/l）

（ADA：

美国糖尿病协会）

诊断时应注意：

●1.除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；

●2.血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖

●3.随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系

●4.空腹指无能量摄入至少8小时

●5.随机血糖不能用于诊断IGT和IFG【糖调节异常（IGR）是糖尿病的前期，表现为，空腹血糖异常（IFG）：

5.6-6.9mmol/l，糖耐量减低（IGT）：

OGTT2小时血糖7.8-11.1mmol/l，老年人空腹血糖≥5.5mmol/l，该行OGTT。

】

●6.应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖

名词缩写

●IFG：

    空腹血糖受损

●IGT：

    糖耐量低减

●I－IFG：

    孤立（单纯、单一）性空腹血糖受损             

●I－IGT：

    孤立（单纯、单一）性糖耐量低减

●IFG＋IGT   复合型糖耐量低减

●IGR：

    糖调节受损

●IPH：

    孤立（单纯、单一）性负荷后高血糖

糖尿病分型：

四种类型

1. 1型糖尿病 占5% B细胞破坏

A.免疫性  

B.特发性

2. 2型糖尿病 占90% 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足

3. 其他特异型 占2-3% 继发性

A.B细胞功能基因缺陷 

B.胰岛素作用的基因异常 

C.胰腺外分泌疾病 

D.内分泌疾病 

E.药物或化学制剂所致的糖尿病 

F.感染 

G.非常见的免疫介导的糖尿病 

H.并有糖尿病的其他遗传综合征

4. 妊娠糖尿病 占2% 妊娠中发生 

糖尿病的主要类型

一. 1型糖尿病

发病年龄

●6个月以内婴儿很少发生1型糖尿病，发病一般从9个月开始，随年龄增长，发病率逐渐升高

●国外报道发病高峰年龄为12-14岁

●我国11个地区调查结果显示10-14岁达高峰

●成人1型糖尿病流行病资料尚缺,不能反映年龄变化

发病率

特征

●起病急，易发生酮症酸中毒

●典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病

●血浆胰岛素水平低

●必须依赖胰岛素治疗

●自身抗体阳性

二. 2型糖尿病

遗传因素

●胰岛素抵抗

有的糖尿病患者虽然吃了很多药，也打胰岛素，但是血糖就是不正常，原因是产生了胰岛素抵抗，最终出现并发症。

胰岛素抵抗可看做是以下疾病的“共同土壤”：

中心性肥胖、糖代谢异常、2型糖尿病、脂代谢紊乱（高甘油三酯血症和/或高密度脂蛋白降低）、高血压、微量白蛋白尿、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病眼底病等等。

胰岛素抵抗的提出，使人们对糖尿病有了更新的认识，同时也将高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、尿毒症等这些过去普遍认为彼此分割的疾病，都通过胰岛素抵抗这一病理基础彼此联系起来，过去认为各自独立的疾病也得到了统一。

学者认为这些疾病是在胰岛素抵抗这个共同的土壤中“生长”出来的，即胰岛素抵抗为这些疾病的共同发病原因。

认识胰岛素抵抗的意义在于把针对胰岛素抵抗的治疗作为治疗糖尿病的关键，并可做到“一石多鸟”,即可以降低糖尿病人高血糖、保护胰岛B细胞免受损害、延缓2型糖尿病的进展，同时又可以在改善大血管及微血管并发症的发生、发展，降低其病死率方面起到积极作用。

近几年，人们在治疗糖尿病的观念上已经发生了巨大改变，由原来的单纯降低血糖的观念转向了以防治心、脑、肾血管事件为中心的多危险因素综合防治策略上来。

这种观念的转变主要来自英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS），该研究表明，单纯的严格控制血糖并未降低心、脑、肾血管并发症的死亡率，并且随着病程的推移，胰岛B细胞的功能日益衰竭，其趋势似不可阻挡，代谢控制日趋恶化，这表明当前的治疗策略是存在缺陷的。

另外，还有很重要的一点是:

在新诊断的2型糖尿病病人中大约有一半病人出现了不同程度的并发症，这表明大血管及微血管并发症不仅仅是高血糖造成的，与胰岛素抵抗有密切的联系。

科学研究表明：

胰岛素抵抗综合征患者的心、脑、肾血管疾病与死亡风险是非胰岛素抵抗综合征患者的3倍。

因此，2型糖尿病病人在饮食、运动及糖尿病教育的基础上，应采取减轻胰岛素抵抗的措施，如应用胰岛素增敏剂罗格列酮或者其他噻唑烷类药物。

这样不但可以降低血糖，还可以有效防止和延缓心血管危险因素的发生、发展。

●胰岛素缺陷

●肥胖

●宫内发育迟缓

环境因素

●后天获得性的肥胖

●久坐的生活方式

●吸烟

●外源性的毒素

约有1/2-2/3的糖尿病患者伴有脂代谢紊乱，“脂毒性”引发的胰岛损害和三酰甘油的异常升高多出现在血糖升高之前，故糖尿病有“糖脂病”之称。

目前认为肥胖是发生糖尿病最危险的环境因素，80%以上的2型糖尿病与超重和肥胖相伴，尤其近年来青少年及儿童肥胖者发生2型糖尿病的比例明显增加，故糖尿病又被称为“糖胖病”。

肥胖、血脂紊乱与糖尿病关系密切，不仅相互加重对胰岛功能的损害，使糖尿病病情恶化，还共同促使动脉粥样硬化的发生和发展。

诊断 四个步骤

1.确诊糖尿病

2.除外特异型

3.鉴别是1型还是2型

4.寻找并发症

30－50％的患者在诊断时已出现晚期糖尿病并发症

特征

●起病较慢、隐匿

●典型病例见于成人中老年

●血浆胰岛素相对性降低

●胰岛素的效应相对不好

●口服药物有效

近20多年来，我国国民经济飞速发展，人民生活水平不断提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的公共卫生问题。

2005年中国糖尿病防治指南公布的数据显示，从20世纪80年代至90年代中期糖尿病患者增加了4-5倍。

1996年我国糖尿病及糖耐量受损人群分别占20岁以上人口总数的3.2%和4.8%，即血糖异常人口已接近1亿。

国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据显示，我国每天新增患者约3000例，每年大约增加120万例。

据IDF估算，中国目前约有糖尿病患者3980万，以目前的增长趋势，预计到2025年中国的患者将达5930万，仅次于印度，居世界第二位。

中国已成为糖尿病第2大国

1型与2型糖尿病的比较

特点

1型

2型

发病率

约0.1%-1.0%

约1-10%

发病年龄

多在30岁以前,高峰在0-14岁

多在40岁以后,高峰在60-70岁

营养状态

消瘦、不胖

80%超重或肥胖

起病情况

多数起病急，症状明显

起病缓，可长时间无自觉症状

酮症倾向

常见（周内）

少见，可于感染等应激时发生

免疫学改变

有自身免疫性胰岛炎

无

胰岛素/C肽

绝对低

正常或高于正常

治疗

胰岛素+饮食+运动

饮食+运动+OHA胰岛素

遗传倾向

不明显

明显

三. 妊娠糖尿病

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点，常发生于妊娠中晚期，妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。

口服降糖药可通过胎盘，引起胎儿严重低血糖，并有致畸作用，故不推荐使用。

胰岛素是妊娠糖尿病的治疗首选，妊娠糖尿病患者经饮食、运动控制后，空腹血糖﹥5.8mmol/l，或餐后2小时﹥7.8mmol/l需加用胰岛素治疗。

糖尿病与并发症

糖尿病并发症对患者造成极大的危害，导致高死亡率和致残率。

已有研究表明，在糖尿病发病后的10年内有30%-40%的患者至少会发生一种并发症。

对于糖尿病患者，要想防止和延缓并发症的发生，关键在于血糖达标。

目前我国采用的血糖达标标准为HbA1C﹤6.5%，空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（2hPG）分别为﹤6.5mmol/l和﹤8mmol/l[1]（IDFClininalGuidelinesTaskForce.GlobalGuidelinesforType2Diabetes:

recommendationsforstandard,comprehensive,andminimalcare.DiabetMed,2006,23:

579-593）。

亚洲糖尿病管理中国协作组在2001年至2002年调查了中国华北、华南、华东、华西和东北5大地区的49家市级中心医院的2248例糖尿病患者，调查结果发现，患者的平均HbA1C为7.7%，仅25.9%的患者血糖控制理想（HbA1C﹤6.5%，），而高达44.6%的糖尿病患者HbA1C﹥7.5%。

对比1998年、2001年和2003年中国糖尿病调查的结果也发现，我国2型糖尿病患者的平均HbA1C水平在近5年虽然呈逐渐下降趋势，但是2003年的调查结果显示，平均HbA1C水平仍高达7.5%，平均FBG为7.9mmol/l，2hPG为11.1mmol/l，仅有11.5%的患者血糖控制理想，大部分的患者血糖控制仍然不达标，而且HbA1C﹥7.5%的患者占到了38.6%[2]（潘长玉，田慧，刘国良，等.中国城市中心医院糖尿病健康管理调查.中华内分泌代谢杂志，2004，20：

420-424）。

IDF[1]、中国糖尿病治疗指南和美国糖尿病学会（ADA）[3]（BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.Primarypreventionofcardiovasculardiseasesinpeoplewithdiabetesmellitus:

ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationandtheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2007,30:

162-172）糖尿病治疗指南等均强调降低HbA1C的重要性，并提出血糖控制达标在糖尿病的治疗中至关重要。

糖尿病的危害

糖尿病并发症能够被分为：

急性并发症              慢性并发症

低血糖        大血管 微血管  神经病变

糖尿病酮症酸中毒   冠心病视网膜病变周围神经病变

高渗性非酮症性高血糖昏迷 脑血管疾病肾病植物神经病变

糖尿病合并感染     周围血管疾病

乳酸性酸中毒

糖尿病是一种在甜蜜中孕育的内分泌代谢性疾病。

虽然这种疾病本身并不可怕，但其帮凶——并发症危害极大，在常见的十几种并发症中，眼底病、心脏病、肾病、脑病、足病等尤为突出。

1.例行眼底检查：

往往有许多糖尿病患者没有做眼底的例行检查，导致在我国失明的主要原因就是糖尿病眼病。

因此，基层医生遇到糖尿病患者时一定要把眼底检查作为常规检查，即使是看一个眼底镜，也可以尽早发现病变。

2.警惕无痛性心梗：

2006年，相声大师马季因为患有糖尿病多年而突发无痛性心肌梗死，不幸与世长辞。

糖尿病导致的无痛性心梗为此引起了人们的关注。

心肌梗死一般伴有剧烈而持久的胸痛，并且伴有昏厥和出汗，但无痛性心梗就没有这些症状。

原因是糖尿病患者易发生糖尿病性神经病变，患者的神经末梢受损，痛阈升高，即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微且不典型，甚至无疼痛症状，从而导致无痛性心肌梗死不易被发现。

所以老年糖尿病人出现昏迷和不明原因的血压下降、突发的不明原因的昏厥和抽搐时，要警惕无痛性心肌梗死。

特别是碰到老年糖尿病患者以胸闷、头晕就诊时，一定要注意是否由心脏疾病引起，做一个常规心电图即可排除。

另外老年糖尿病患者容易并发末梢神经炎，所以在治疗老年糖尿病时，一方面要积极控制血糖、血压、血脂，还要给予一定的神经营养药，避免痛阈升高，而发生心脑血管意外。

一.低血糖

低血糖是降糖药物最常见的不良反应。

一旦血糖低于2.8mmol/l，由于进入细胞内的葡萄糖明显下降，就会引起低血糖反应。

目前已知的各种降血糖药物都可能会引起低血糖，而胰岛素及胰岛素促泌剂引起的低血糖反应更为常见。

尤其是在多种降糖药合用或降糖药剂量过大，并辅以进食少而活动增加的情况下，低血糖的不良反应更为常见。

轻度的低血糖反应仅表现为心悸、出冷汗、头晕等非特异性症状，而持续严重的低血糖会产生严重和长期的后遗症，对患者造成不可逆转的损伤。

因此，临床医师须在对患者进行降糖治疗时，除了考虑血糖达标的目的之外，还应当密切留意用药安全和低血糖的隐患。