河源市城镇职工补充医疗保险.docx
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河源市城镇职工补充医疗保险
河源市城镇职工补充医疗保险
用户需求书
一、投标人的资格条件
1、符合政府采购法第22条的要求，且已报名并获取本项目采购文件。
2、提交了有效的营业执照副本复印件加盖公章、税务登记证副本复印件加盖公章、组织机构代码证副本复印件加盖公章（原件备查）。
3、经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》，符合保监会规定的经营健康保险的必备条件。
投标人所属总公司中国境内经营健康保险专项业务5年以上，根据近三年公司经营利润表，最近连续三年未出现亏损情况。
4、商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。
5、能够实现城镇职工补充医疗保险业务单独核算。
6、对社保信息系统对接的医疗机构，投标人能够为参保人提供结算服务。
7、投标人必须提供投标人近期（投标截止起往前一年内）依法缴纳社会保险的相关证明材料原件（内容须包含人员姓名、身份证号、单位参保险种等内容加盖社保管理部门公章）；
8、投标人必须提供投标人注册地税务机关出具的《无税务处罚记录证明》原件（自开具之日起前三年内的无税务处罚记录证明，若供应商自成立之日起不足三年的，则开具自成立之日起至开具之日无税务处罚记录的证明。
开具时间为项目采购公告发出之日起至接收投标文件截止时间止）。
9、本项目不接受联合体投标。
二、项目概述
（一）项目名称
河源市城镇职工补充医疗保险服务项目。
（二）资金来源
本项目已获河源市人民政府批准，资金从河源市城镇职工补充医疗保险基金中划转。
（三）概要
为减轻我市基本医疗保险参保人因病住院医疗费用的负担，河源市人民政府建立城镇职工补充医疗保险制度（《河源市城镇职工补充医疗保险制度暂行办法》（河府办[2002]12号）、《河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额和补充医疗保险费的通知》（河府办[2014]2号））。
城镇职工补充医疗保险资金，用于支付城镇职工基本医疗保险最高支付限额（含特定门诊）以上至封顶线以下部分纳入支付范围。
三、服务相关要求
（一）医疗保险服务方案
1.保险险种：
河源市城镇职工补充医疗保险。
2.招标人:
河源市社会保险基金管理局。
3.投保人：
河源市社会保险基金管理局。
4.承保人：
通过招标方式对河源市城镇职工补充医疗保险服务项目确定商业保险公司。
5．被保险人：
参加河源市城镇职工补充医疗保险的参保人约25万人（保费支付以实际参保人数为准）。
6．服务期限：
2014年1月1日起至2016年12月31日止。
7．保险责任：
承办河源市城镇职工补充医疗保险的商业保险机构负责河源市城镇职工补充医疗保险的资金管理，及时办理承保手续和理赔费用的支付，协助投保人做好基本医疗保险的日常管理。
8.保费标准：
城镇职工补充医疗保险的保费最高为11元/月·人。
投标人根据自身实力作出合理报价。
9.保费来源：
城镇职工补充医疗保险的保费，以招标确定保费标准（不能高于政府规定的11元/月·人筹资标准），从城镇职工补充医疗保险基金中按实际参保人数提取，由河源市社会保险基金管理局按月划拨给中标人。
10.支付标准：
用于支付城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上至封顶线以下部分按85%赔付（属特定门诊的在职人员按70%、退休人员按73%赔付，尿毒症期血透、腹透不再自付10%）。
在每一保险年度内为每一个参保人累计赔付的最高限额为20万元整。
（二）服务要求
1.投标人必须在河源市有分支机构，在河源辖区县（市、区）（源城区、东源县、龙川县、紫金县、和平县、连平县）设立县服务部，确保本项目顺利开展。
2.中标人遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。
3．投保方向中标方提供城镇职工基本医疗保险信息系统的信息系统接口，供中标方查询和提供理赔支持。
中标方对投保方提供的数据有保密的义务。
投标方在定点医院已实现即时结算服务的，中标方也应按投标方的要求做好即时结算的服务。
零星报销的，投标方（含各县区经办机构）提供的材料真实有效的，中标方应在7个工作日内完成理赔工作。
4.投标人应作出详细的服务方案，投标人的承诺与国家相关法律法规相抵触的，投标人自行负责相应法律责任和后果。
6.中标人必须配合河源市社会保险基金管理局对城镇职工补充医疗保险的统一承保进行管理并协助培训相关管理人员。
7.中标人不得以任何形式向采购人、招标代理机构进行商业贿赂，并协助有关部门做好廉政工作。
（三）赔付要求
必须对符合理赔要求的参保人及时给予赔付，不得以其他借口推迟或拒绝赔付。
（四）履约保证金
1.履约保证金为城镇职工补充医疗保险资金的5%。
2.中标人对符合理赔要求的参保人须及时给予赔付，不得以其他借口推迟或拒绝赔付。
否则投保人有权从中标人的履约保证金中直接向参保人赔付。
3.中标人未能在规定时限内按服务承诺设立县（区）分支机构及镇级服务网点，采购人有权终止本项目合同，没收中标人的履约保证金，并将合同授予下一中标候选人或重新招标。
4.中标人在合同期限内违反规定，采购人有权没收中标人的履约保证金。
5.中标人在合同期限内没有违反规定，采购人将在服务期结束后返还履约保证金。
（五）中标人退出机制
承办城镇职工基本医疗保险的商业保险公司有下列情形之一的，取消承办资格：
1.利用不正当手段套取、骗用补充医疗保险资金的；
2.因经营亏损，不具备支付能力的；
3.违规泄露参保人个人信息资料的；
4.中标人未能在规定时限内按服务承诺设立县（区）分支机构的；
5.违反合作协议有关约定。
四、保险费支付方式
由河源市社会保险基金管理局按月划拨给中标人。
五、其他要求
1.中标人应实现与河源市社会保险基金管理局信息系统进行联网，进行理赔结算。
2.投标人在投标文件中应对其投标报价作出详细的成本数据分析。
第二节审查和评分表
初步审查表
序号
审查项目
资格性审查内容
1
资格性审查
符合政府采购法第22条的要求，且已报名并获取本项目采购文件
提交了有效的营业执照副本复印件加盖公章、税务登记证副本复印件加盖公章、组织机构代码证副本复印件加盖公章（原件备查）
经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》，符合保监会规定的经营健康保险的必备条件
投标人所属总公司中国境内经营健康保险专项业务5年以上，根据近三年公司经营利润表，最近连续三年未出现亏损情况
具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力
配备医学等专业背景的专职工作人员
市及各县（市、区）设有分支机构。
商业保险机构总部同意分支机构参与补充医疗保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持
能够实现补充医疗保险业务单独核算
对社保信息系统对接的医疗机构，投标人能够为参保人提供与的异地结算服务。
提供《无行贿犯罪档案记录证明》原件、《反商业贿赂承诺书》原件
提交投标人近3年依法纳税证明
投标人近3年依法缴纳社会保险的相关证明材料原件
投标按照招标文件要求提交足额的投标保证金
2
符合性审查
投标报价是固定价且是唯一的，且未提交备选方案，且未以联合体投标
投标报价未超过采购预算
投标文件完整且编排有序，投标内容基本完整，无重大错漏，并按要求密封、签署、盖章
提交投标函
投标有效期为投标截止日起60天
满足实质性响应打★的服务要求
其他商务要求没有重大负偏离
不存在无效投标的情况，没有其他未实质性响应招标文件要求的情况
不存在不符合法律、法规规定的其他实质性要求的情况
结论
注：
1.评委在结论栏中填写“合格”或“不合格”
2.有半数以上的评委对投标人的结论为“不合格”则该投标人为不合格投标人，不得进入下一步详细评审。
附表二评分表（100分）
序号
评分因素
权重
评审标准
得分
1
技术部分
标书响应程度
6
根据招标文件的要求投标人的响应程度，完全响应的得6分；不能响应或偏离扣1分/项，扣完为止。
2
补充医疗保险管理制度
6
投标人建立补充医疗保险的管理制度，较完善的得4-6分，一般的得3-4分，未建立的不得分
3
项目方案
6
建立补充医疗保险的内部管理机购，并配备专职服务人员，能及时开展业务的得6分，较好的得4分，一般的得0-2分。
项目管理方案主要包括队伍建设、管控措施等。
4
注册资本金情况
6
投标人总公司注册资本金人民币100亿元的可得分,按排名，排名第一得6分,排名第二得4分,排名第三得2分,排名第四及以下得1分。
投标人必须提供注册资本金证明文件，无该证明文件不得分。
5
公司偿付能力
8
投标人总公司2012年度末偿付能力150%以上的可得分，按排名，偿付能力排名第一得8分；排名第二得5分；排名第三及以下得3分。
投标人必须提供2012年度会计师审计报告或保监会出具具有同等效果的证明文件，无该证明文件不得分。
注：
上一年度末的偿付能力150%以下不得分。
6
政策性医疗保险
10
投标人近2年内,凡在广东省范围内承保政策性保险的（含大病保险、补充医疗保险等），满分为10分。
计分如下：
以签订合同个数计算，每个单位得2分，最多10分，以本次开标当日前签订的合同或协议复印件为准，同时带原件备查。
7
业务处理信息系统
6
投标人已开发的得6分，未开发系统的不得分。
提供系统截图，补充医疗保险的信息系统应能实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能；
8
服务窗口网点覆盖
10
投标人在河源各个市、县（区）域内设有直属的分支机构且有专门服务网点可得分，每设立一个分支机构可得2分，满分10分，以营业执照为准;
9
就近服务承诺
6
开展“一站式”即时结算服务，在基本医保报销后对补充医疗病人就近、及时进行报销，对投标人所报销的时限进行比较考虑实施的可行性，报销及时的得5-6分，其次得3-4分，再次的1-2分.陈述具体措施和报销时限和及时就近报销的情况,如投保人具有参与政策性医疗保险经验的，要描述此业务近2年度的赔付时效，提供处理赔付时效的证明材料。
10
理赔案件纠纷处理情况
5
投保人在注册所在市近2年来理赔案件诉讼、仲裁情况，诉讼、仲裁案件最少的得5分，其次的得3分，第3名的得1分，第4名以下或无法提供的不得分。
11
有效控制医疗费用，规范医疗服务
6
执行补充医疗单病种费用控制、有效监督医疗机构规范服务行为、降低医疗费用等方面进行全面阐述，措施科学合理的得6分，较合理的得5分，一般的得3分，不合理或未具体说明的不得分.陈述具体措施和办法.
12
报价部份
经办费用率部分
25
经办费用率：
5%±1%，在投标条件相同情况下，费用率5%为基准费用率，有效投标费用率与评标基准经办费用率相同的得20分，每高于0.1%减0.5分（减完为止）；每低于0.1%加0.5分（加至满分为止）。
经办费用率大于6%不得分。
1.评分分值计算保留小数点后两位，小数点后第三位“四舍五入”。
2.评标委员会发现投标人的报价明显低于其他投标报价，使得其投标报价可能低于其个别成本的，应当要求该投标人作出书面说明并提供相应的证明材料。
投标人不能合理说明或者不能提供相应证明材料的，由评标委员会认定该投标人以低于成本报价竞标，其投标作废标处理。
打分人签名:
时间：
年月日
第三节合同样本
合同书
项目名称：
合同编号：
签约地点：
签订日期：
二○一四年月日
【备注】本合同仅为合同的参考文本，合同签订双方可根据项目的具体要求进行修订。
河源市职工补充医疗保险协议
甲方：
河源市社会保险基金管理局
乙方：
根据河源市政府采购中心《中标通知书》[采购编号：
GDHYxxxx]确定xxxxx公司为实施河源市城镇职工补充医疗保险的合作单位和根据《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的文件精神，以及《河源市城镇职工补充医疗保险制度暂行办法》（河府办[2002]12号）、《河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额和补充医疗保险费的通知》（河府办[2014]2号）相关文件的规定，为了促进河源市基本医疗保险制度改革，建立多层次的医疗保障体系，解决河源市职工住院医疗费用（含特定门诊）超过基本医疗基金最高支付限额以上的医疗费用的补偿问题，经甲乙双方协商签订如下协议：
第一条投保人、保险人与被保险人
甲方为投保人，乙方为保险人，参加河源市城镇职工基本医疗保险的人员为被保险人（具体名单由甲方提供，并对其真实性、准确性负责）。
第二条甲方确定乙方为河源市职工住院医疗费用（包括按有关规定的可进入统筹基金报销的特定种门诊，下同）承保单位，乙方要向参保对象提供及时、便捷、周到的服务。
第三条甲乙双方要严格执行国家、广东省、河源市职工基本医疗保险的有关规定。
双方条款如有冲突，河源市有另文规定的，按河源市有关文件执行，河源市无明文规定的，统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》、广东省基本医疗保险服务设施范围和支付标准》、《广东省基本医疗保险用药目录》。
第四条参加河源市补充医疗保险全体被保险人不受年龄和身体有无疾病限制。
第五条2014年1月1日零时到2016年12月31日24时为河源市职工高额补充医疗保险受保期，受保期与基本医疗保险相衔接（以出院时间为准），即所有被保险人年度内发生的累计住院费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，直接由乙方按补充医疗保险有关规定支付。
第六条乙方委派专职理赔人员在甲方办公场所内办公，设立专门的河源市单位职工住院补充医疗保险理赔服务点，具体负责理赔工作。
乙方的办公费用由乙方自己承担，同时乙方的信息系统与甲方的基本医疗保险信息系统联网工作，以提高结算效率。
第七条补充医疗保险费为每人每月11元。
次月25日前由甲方按上月参加基本医疗保险人数向乙方缴交保险费。
保险限期内新参加补充医疗保险的人员，其保险责任自甲方通知并向乙方缴交保险费的时间起生效，甲方应按月向乙方缴交被保险人的保险费，甲方不得以任何理由对乙方进行拖欠或推迟缴交保险费的行为。
第八条保险期限内被保险人调离甲方所属统筹范围或死亡的，其保险责任自调离或死亡次月起终止。
但在终止前甲方对被保险人所缴交的保险费，乙方将不再退还。
甲方从终止责任次月起，停止向乙方缴交该被保险人的保险费。
第九条被保险人补充医疗保险管理与基本医疗保险管理相衔接。
在保险有效期间内，被保险人发生的符合国家、广东省、河源市基本医疗保险现行政策规定的住院医疗费用超过基本医疗最高支付限额5.5万元的医疗费用，由乙方负责按85%赔付（属特定门诊的在职人员按70%、退休人员按73%赔付，尿毒症期血透、腹透不再自付10%）。
在每一保险年度内乙方为每一个保险人累计赔付的医疗保险金最高限额为20万元整。
第十条乙方接到索赔申请后，有权对被保险人的医疗费用支出和住院情况进行审查，甲方应积极支持配合。
第十一条乙方不直接受理被保险人个人提交的理赔申请，所有理赔手续由甲方各县局将所有理赔手续集中送达乙方，乙方审核后将理赔款直接划入甲方各县局，再划给被保险人。
第十二条甲方索赔时，应提供以下材料：
1、被保险人身份证复印件或其它有效证明；
2、被保险人每次住院的详细医疗诊断书（诊断全称、简单病史和治疗过程或出院小结），医疗费用明细；
3、社保局医疗保险报销明细表、医疗机构结算单（复印件）；
4、医疗费用发票原件（全部进入补充医疗赔付的）或复印件及相关诊断资料；
对于各社保局的基本医疗费用支付资料，甲方不再提供给乙方，但乙方有检查、抽查审核的权利，对于基本医疗费用的不合理支付，乙方有权利相应扣减再进入补充医疗赔付。
第十三条乙方收到甲方送来上述证明和资料后，经查证对确认属于保险责任的，3000元以内的实时完成赔付工作；3001元-10000元的2个工作日内完成赔付工作；10001-50000元的5个工作日内完成赔付工作；50001-200000元7个工作日内完成赔付工作。
对于不属于保险责任的，向甲方发出拒绝给付医疗保险金的通知书，并详细列明拒赔原因。
第十四条甲方必须在保险期间结束后90日内向乙方提出索赔申请，超过此期间的，乙方不再受理索赔申请。
第十五条甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方人员的违规行为。
第十六条本协议有效期为3年，从2014年1月1日至2016年12月31日止。
若甲方对乙方所提供的服务不满意，有权提出限期整改，若在整改期限内乙方服务仍未达到甲方满意程度，甲方有权单方终止本协议。
第十七条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式补充，效力与本协议相同。
第十八条本协议具有与有关法律同等的权益，如因履行协议发生的争议，由甲乙双方协商解决，协商不成的，可依法提交仲裁或向人民法院提起诉讼。
第十九条本协议依据的国家、省、市县政策发生变更时，按变更后的有关文件规定办理。
第二十条本协议一式四份，双方各执两份。
甲方：
河源市社会保险基金管理局乙方：
（公章）（公章）
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
代表：
代表：
签定日期：
二○一三年月日签定日期：
二○一三年月日
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