手术室质量检查工作制度.docx
《手术室质量检查工作制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室质量检查工作制度.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
手术室质量检查工作制度
手术室质量检查工作制度
一、目的
护士长、质控护士对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以达到保证护理质量的目的。
二、范围手术室。
三、职责
1.护士长确定科内各种质量检查时间、内容、方法，并主持质量检查及总结，对检查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。
2.科护士长、质控护士每周对科室各项工作进行质量检查。
护士长要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参与质量管理活动。
四、工作程序
1.由护士长每天检查科室质量情况并记录，护士长休息时由质控护士或指定护士负责检查并记录。
2.护士长、质控护士每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。
附表1：
麻醉科科内质量检查考核标准
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
一、岗位责任制
20
·麻醉前要详细了解病情，认真检查麻醉药品、器具、氧气准备情况，严格执行操作规程及无菌操作制度。
发现不按规程操作者扣2分，如因准备工作不充分，抢救时混乱而影响抢救扣2分，导致意外、严重并发症者扣全分，上报院部按规定处理。
·加强岗位责任制，麻醉期间不得擅自离开岗位，必须严密观察病情，做好必要临护。
发现因离岗（离手术间）导致未及时发现病情变化，患者得不到及时处理而致病情变化或危及生命扣全分，必要时报院部处理。
·凡值班者，接到各科抢救插管通知，必须在5分钟内到达。
发现未按时到达者扣4分。
·如病情发生突变而应迅速判断其临床意义，并向上级医师报告，同时告知术者，共同研究妥善处理。
遇有并发症、意外、严重差错事故，要及时汇报，如实登记。
对病情突变，致病情危险，未及时告知术者及向上级汇报扣2分，对各种并发症、意外、严重差错事故未及时汇报，未如实登记者扣3分。
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·认真填写麻醉记录单（包括填上手术操作的关键步骤）。
每月检查麻醉记录单，发现5份以上未填写完整扣1分，10份以上者扣3分。
·全麻及危重患者，须待病情许可后由麻醉者送回病房，认真做好交接班。
对危重全麻患者未送到病区交接，扣2分。
·写好麻醉小结及随访记录。
麻醉小结按质控规程一般要求24小时内完成。
值夜班者，一定要做到每一患者随访，不随访伪造1例，扣2分。
二、术前会诊讨论制
10
·麻醉前一天由担任麻醉者（或其余人员）到病室访视患者。
未访者发现1例扣2分。
·详细全面了解病情，选择麻醉方法，决定麻醉前用药。
不认真阅读病史，不认真体格检查，术前对病情充分估计不足，造成后果，经讨论认为确为麻醉选择不当所致，扣2分。
用错术前药扣1分。
（比如高热患者不能用阿托品，但仍用阿托品造成抽蓄、缺氧，导致严重后果者），造成上述不良后果而又未报院部者，扣1分。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·向患者介绍麻醉方式及患者必须注意与配合的事项，解除患者的思想顾虑。
因服务态度不好，未向患者耐心解释，给患者精神上造成压力，扣2分。
·会诊者应全科报告患者情况，遇有疑难患者的麻醉，应全科进行讨论，选择适宜的麻醉方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范措施。
对疑难危重患者，未提交全科讨论，导致术中处理慌乱、仓促，没有防范措施。
这是对患者不负责的一种表现，对安全医疗的认识不足，扣2分。
·认真填写术前会诊单。
要求将术前会诊单全部填齐，手续完整后放在病历上，由主管医生阅读，使其能看到麻醉会诊后的反馈情况，未做到者扣2分。
三、术后访视制度
5
·麻醉者应在72小时内对麻醉后患者进行随访。
发现1例未随访者，扣1分。
2例未随访者，扣除2分。
以此类推。
伪造者扣全分。
·遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医生共同处理或提出处理意见，随访至病情好转。
遇有与麻醉有关的并发症未做到随访至病情好转，扣2分。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
四、交接班制度
10
·遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别危重患者正处于危险中不交班，应协同处理。
发现未做好交接班工作，出现脱岗现象双方扣5分，一旦事发后，直接影响到患者，造成坏影响，上报院部处理。
·交班内容包括：
患者情况、麻醉经过、特殊用药、输血、输液、管理药品等。
交接内容含糊不清，未直接到床前交班，扣1分；对患者直接造成不利影响，）扣2分；造成麻醉药品丢失，扣5分，并报院部处理。
五、疑难危重患者讨论制度
8
·遇有疑难危重病例，应提交全科进行麻醉方案的探讨和选择。
未将危重疑难患者提交全科讨论，扣2分。
·对每例病案的讨论情况记录在册。
主麻者应将病案的讨论情况及时记录在册未记者，扣1分。
·在术中做好相应的防范措施外，一旦发生问题，及时汇报，必要时向上一级主管部门报告备案。
出了问题未及时汇报，延误了组织抢救时机，扣2分。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·做好患者家属的麻醉解释工作，并签好麻醉同意书。
未做好家属解释工作，工作态度粗暴，或出言不文明（骂人），造成家属不理解而闹事，扣2分。
·对危重抢救患者应登记在册。
发现对危重抢救患者未登记在册者，扣1分。
六、安全防范制度
9
·安全医疗“警钟长鸣”，加强麻醉人员责任心，充分做好麻醉前的准备，严格检查各种抢救器具和备齐抢救药品。
对使用的各类药物，抽好后用文字写明标签贴在针筒上，防止空安瓿脱落，及使用者（执行者）拿错。
因工作不负责，术前未做好各类抢救器具物品等检查，对所抽药物的针筒未及时贴上标签，造成用药错误，扣2分，产生后果者，上报院部处理。
每周进行一次抢救药品的校对，麻醉器具、进行一次统一消毒。
凡每周轮到消毒器具校对药品者，都必须如期完成，如果当时要进行麻醉工作，在麻醉结束后仍要完成这项任务，如的确没时间，应移交下一班完成，不负责任忘记做者，扣3分。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌等。
用过的安瓿应保持至患者离开手术室以便复查。
对任何一种药物的使用应做到三查七对，未查对而用错药扣2分，造成后果报院部处理。
·各种麻醉气体钢筒颜色，标志醒目。
发现各种麻醉气体钢筒颜色、标志不清者不用，用后扣2分，造成后果者，报院部。
·旅行椎管内神经阻滞，必须首先掌握气管内插管术。
凡未掌握气管插管者，不能单独做椎管内麻醉，发现单独做，带教老师不在场，作离岗处理，双方各扣2分。
七、业务学习
6
·平时以学习为主，每月定期进行小讲课一次。
对科室进行的业务学习，任何人不得以各种理由借口不参加，不参加者扣2分。
·施用新麻醉药品前，应认真学习药物的药理、性能，掌握适应症，做好应急措施。
对新药物不了解，未掌握其适应症等，未做好各种急救措施，自行应用，扣2分，出了问题上报院部处理。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·积极参加学术活动和各类学习班加强知识更新，积极写论文。
地区论文发表者奖5分，省级发表奖10分，国家级发表者奖20分。
八、药品管理制度
6
·麻醉处方要求合格率100%。
每人每月发现不合格5张者扣1分。
·麻醉药品实行“五专”管理，定期清点，保证供应，及时清理过期失效药物，麻醉药品如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应加强保管，班班交接。
麻醉药品进行班班交接，发现某班交接不清，由本班负责，扣5分，缺少数字报院部处理。
九、仪器设备保管制度
4
·由专人负责保管贵重仪器，定期维修、消毒。
贵重仪器由专人分管，分管者要定期进行保养，每班在使用后及时关闭开关、均要擦干血迹、灰尘、冲洗干净（指螺蚊管、各种含接头等），发现未擦者，扣2分。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·麻醉机用后应关闭各种开关，取下与患者呼吸道接触的各种装置，彻底清洗并消毒，特殊感染应按特殊感染常规处理。
贵重仪器因使用不当造成损坏者扣此项全分，并报院部处理。
·使用贵重仪器后在仪器使用卡上签名。
贵重仪器使用后在仪器卡上及时登记，发现漏记，扣1分。
十、麻醉用具消毒制度
4
·各手术间的用具管理由当天该手术间实施麻醉者负责，对用后的咽喉镜、面罩等用具，要及时清洗、消毒
对手术间的用具，如有丢失、损坏，应及时报告、处理、补充，发现后未及时报告者扣2分，麻醉咽喉片、面罩，使用后清洗干净，及时放熏箱内消毒，发现未消毒者，扣2分。
十一、规章制度劳动纪律
6
·全科人员应执行院部规章制度，上班不迟到不早退。
全科人员应执行院部规章制度，上班不迟到不早退。
（续）
项目
考核方法
分值
扣分
理由
得分
·科室保持室内环境整洁，平时卫生由工友搞，遇有院部通知，卫生大检查时，要求人人参加。
发现不参加搞卫生者，扣1分。
·政治思想好，积极参加院外、院内、科内的各项政治活动，出色完成上级布置的各项任务，工作积极主动、认真负责，上进心强。
不关心集体，工作散漫，上进心不强，工作不积极主动者，扣3分。
十二、麻醉质量
8
·每人每月各类麻醉效果优良率达到目的95%以上。
查未达标者，扣3分，90%以下者扣5分。
根据以上考核标准，本科每月汇总一次进行评分，根据成绩以奖金浮动的方式进行奖罚。
考核不合格或严重违范有关规定者，按院部有关规定，上报院部处理。
升级会员 