青海油田7.11高空坠落事故案例2.ppt

青海油田7.11高空坠落事故案例2.ppt

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中国石油华北油田公司华北油田公司“安全经验分享安全经验分享”活动活动宣讲报告宣讲报告（案例分析之（案例分析之22：

青海油田公司：

青海油田公司“7.11”7.11”高处坠落事故案高处坠落事故案例）例）2009年2月中国石油20082008年，青海油田公司供水供电公司花土沟年，青海油田公司供水供电公司花土沟35KV35KV线路出线改造项目，主要是将原老六仟线路出线改造项目，主要是将原老六仟电站的电站的35KV35KV馈出线改由新六仟和燃机电站馈馈出线改由新六仟和燃机电站馈出，待电力负荷调整到位后停用原老六仟电出，待电力负荷调整到位后停用原老六仟电站。

站。

前前言言中国石油20082008年年77月月1111日，供电车间按工作计划日，供电车间按工作计划对对尕北线路进行调整改造。

尕北线路进行调整改造。

当日当日88时时3030分上班，车间主任李建忠安排外线分上班，车间主任李建忠安排外线班班长石伟杰，对尕北线路出线改造项目当日班班长石伟杰，对尕北线路出线改造项目当日作业内容作业内容,要求做好施工准备。

要求做好施工准备。

88时时4040分班长石伟杰召开班前会议进行工作安分班长石伟杰召开班前会议进行工作安排，并要求作业人员上杆前对调整线路设施进排，并要求作业人员上杆前对调整线路设施进行检查，注意施工安全。

行检查，注意施工安全。

1313时时2020分陈伟等分陈伟等66人到达作业现场，班长石伟杰人到达作业现场，班长石伟杰安排陈伟、张庆华、唐医名三人负责只拆除尕北安排陈伟、张庆华、唐医名三人负责只拆除尕北线路线路33铁塔的避雷线和导线铁塔的避雷线和导线（未安排拆除铁塔未安排拆除铁塔）一、事故经过一、事故经过中国石油陈伟携带工具及保险带到达陈伟携带工具及保险带到达3铁塔检查拉线后，在铁塔检查拉线后，在现场监护人员没有到位的情况下随即登塔，当登到现场监护人员没有到位的情况下随即登塔，当登到3铁塔一半时，张庆华到达铁塔一半时，张庆华到达3铁塔处进行监护铁塔处进行监护陈伟登到塔顶系好保险带即开始作业，在拆除断陈伟登到塔顶系好保险带即开始作业，在拆除断开开3铁塔避雷线的瞬间，铁塔失去平衡倾倒落地，铁塔避雷线的瞬间，铁塔失去平衡倾倒落地，陈伟随铁塔一起坠落至地面陈伟随铁塔一起坠落至地面其其他他同同事事见见状状迅迅速速跑跑到到倾倾倒倒落落地地铁铁塔塔前前，用用电电工工刀刀割割开开陈陈伟伟所所系系的的保保险险带带，对对陈陈伟伟进进行行抢抢救救并并用用车车辆辆送送往往油油田田花花土土沟沟职职工工医医院院，经经抢抢救救无无效效死死亡亡一、事故经过一、事故经过中国石油死者：

陈伟，男，死者：

陈伟，男，死者：

陈伟，男，死者：

陈伟，男，3636岁，江岁，江岁，江岁，江西省吉安市永新县人，西省吉安市永新县人，西省吉安市永新县人，西省吉安市永新县人，19901990年年年年1111月参加工作，技能等级中级月参加工作，技能等级中级月参加工作，技能等级中级月参加工作，技能等级中级工，持有有效电工作业特种作工，持有有效电工作业特种作工，持有有效电工作业特种作工，持有有效电工作业特种作业证，一直从事外线电工作业。

业证，一直从事外线电工作业。

业证，一直从事外线电工作业。

业证，一直从事外线电工作业。

事故现场情况事故现场情况事故现场情况事故现场情况二、人员伤亡及事故现场情况二、人员伤亡及事故现场情况中国石油三、事故原因分析三、事故原因分析尕北35kv线路于1980年初架设投产，其中3铁塔设计为半球形无固定基座锥形铁塔，应由四组拉线固定；11、直接原因、直接原因中国石油三、事故原因分析三、事故原因分析而现场而现场33铁塔实铁塔实际仅有三组拉线安际仅有三组拉线安装在塔基的外角一装在塔基的外角一侧侧18018000范围内固范围内固定定，缺少缺少11组内角组内角拉线固定拉线固定；如图所如图所示示：

中国石油三、事故原因分析三、事故原因分析中国石油三、事故原因分析三、事故原因分析20082008年年年年55月月月月1515日，供水供电公司下发日，供水供电公司下发日，供水供电公司下发日，供水供电公司下发关于加强工关于加强工关于加强工关于加强工程项目安全质量管理的通知程项目安全质量管理的通知程项目安全质量管理的通知程项目安全质量管理的通知，虽然，虽然，虽然，虽然，明确了项目明确了项目明确了项目明确了项目总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人，总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人，总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人，总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人，并对该项目实施做出安排和要求。

并对该项目实施做出安排和要求。

并对该项目实施做出安排和要求。

并对该项目实施做出安排和要求。

但是，但是，但是，但是，该公司没该公司没该公司没该公司没有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。

行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。

行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。

行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。

从而，从而，从而，从而，导致对具体的作业对象和环境存在的风险识导致对具体的作业对象和环境存在的风险识导致对具体的作业对象和环境存在的风险识导致对具体的作业对象和环境存在的风险识别不全面，埋下了事故的隐患。

别不全面，埋下了事故的隐患。

别不全面，埋下了事故的隐患。

别不全面，埋下了事故的隐患。

2、间接原因间接原因中国石油三、事故原因分析三、事故原因分析同时，在作业前对同时，在作业前对同时，在作业前对同时，在作业前对3333铁塔的基本状况没铁塔的基本状况没铁塔的基本状况没铁塔的基本状况没有进行认真检查和风有进行认真检查和风有进行认真检查和风有进行认真检查和风险评估。

作业人员素险评估。

作业人员素险评估。

作业人员素险评估。

作业人员素质低，未识别到缺少质低，未识别到缺少质低，未识别到缺少质低，未识别到缺少1111组内角拉线，缺乏组内角拉线，缺乏组内角拉线，缺乏组内角拉线，缺乏对铁塔受力状况的影对铁塔受力状况的影对铁塔受力状况的影对铁塔受力状况的影响和潜在风险的分析。

响和潜在风险的分析。

响和潜在风险的分析。

响和潜在风险的分析。

中国石油三、事故原因分析三、事故原因分析3、管理原因管理原因（1111）供电车间未认真执行供电车间未认真执行HSEHSE管理制度，对作业风险识别和管理制度，对作业风险识别和评估不全面。

评估不全面。

作业计划书作业计划书中中“消控措施和安全技术措施消控措施和安全技术措施”缺乏针对性及操作性，只注重常规性的电击和高处坠落等作业缺乏针对性及操作性，只注重常规性的电击和高处坠落等作业风险的防控，而忽视了作业过程中存在的机械性风险识别，对风险的防控，而忽视了作业过程中存在的机械性风险识别，对铁塔在长期缺少铁塔在长期缺少11组内角拉线而处于稳定的情况下，因导线和组内角拉线而处于稳定的情况下，因导线和避雷线拆除后受力情况发生变化，可能造成铁塔倾倒的危险缺避雷线拆除后受力情况发生变化，可能造成铁塔倾倒的危险缺乏认识，导致现场作业人员误认为登塔作业是安全的。

乏认识，导致现场作业人员误认为登塔作业是安全的。

（22）供电车间没有制定现场施工项目的）供电车间没有制定现场施工项目的岗位作业操作卡岗位作业操作卡。

向作业人员进行安全教育和技术方案交底不细致，安全生产责向作业人员进行安全教育和技术方案交底不细致，安全生产责任落实不到位。

任落实不到位。

中国石油四、事故责任认定及处理四、事故责任认定及处理供电车间员工供电车间员工供电车间员工供电车间员工陈某陈某陈某陈某在登塔杆前没有对在登塔杆前没有对在登塔杆前没有对在登塔杆前没有对3333铁塔拉线及铁塔拉线及铁塔拉线及铁塔拉线及避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，对对对对此起事故的发生负直接责任。

此起事故的发生负直接责任。

此起事故的发生负直接责任。

此起事故的发生负直接责任。

供电车间外线班班长供电车间外线班班长供电车间外线班班长供电车间外线班班长石某石某石某石某，作为施工现场直接负责人，作为施工现场直接负责人，作为施工现场直接负责人，作为施工现场直接负责人，作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织安排不具体，对现场作业技术交底不明确。

安排不具体，对现场作业技术交底不明确。

安排不具体，对现场作业技术交底不明确。

安排不具体，对现场作业技术交底不明确。

对此起事对此起事对此起事对此起事故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处理。

理。

理。

理。

中国石油四、事故责任认定及处理四、事故责任认定及处理供电车间主任、教导员供电车间主任、教导员供电车间主任、教导员供电车间主任、教导员李某李某李某李某，作为施工现场总负责人，作业，作为施工现场总负责人，作业，作为施工现场总负责人，作业，作为施工现场总负责人，作业前制定的前制定的前制定的前制定的施工作业计划书施工作业计划书施工作业计划书施工作业计划书不具体，施工组织、安排及协调不具体，施工组织、安排及协调不具体，施工组织、安排及协调不具体，施工组织、安排及协调不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做了一般性安全要求。

对此起事故的发生负直接领导责任，给予了一般性安全要求。

对此起事故的发生负直接领导责任，给予了一般性安全要求。

对此起事故的发生负直接领导责任，给予了一般性安全要求。

对此起事故的发生负直接领导责任，给予撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。

撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。

撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。

撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。

供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全总监总监总监总监薛某薛某薛某薛某，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金；并扣减年度业绩兑现奖金；并扣减年度业绩兑现奖金；并扣减年度业绩兑现奖金；供水供电公司经理供水供电公司经理供水供电公司经理供水供电公司经理李某李某李某李某、党委书记、党委书记、党委书记、党委书记付某付某付某付某，作为公司安全生产，作为公司安全生产，作为公司安全生产，作为公司安全生产第一责任人，对此起事故负重要领导责任。

分别给予行政记过第一责任人，对此起事故负重要领导责任。

分别给予行政记过第一责任人，对此起事故负重要领导责任。

分别给予行政记过第一责任人，对此起事故负重要领导责任。

分别给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金。

处分，并扣减年度业绩兑现奖金。

处分，并扣减年度业绩