深静脉血栓护理质控指标.docx

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深静脉血栓护理质控指标

神经内科深静脉血栓护理质控指标

为了提高护理人员深静脉血栓预防及处理能力，控制科内深静脉血栓发生率为0，确实提高基础护理质量，神经内科特成立深静脉血栓护理管理小组。

一、成立神经内科压疮护理管理小组

组长：

于倩倩 

副组长：

尤寒月 

成 员：

姜姝尤寒月陈琼杨建荣唐家媛

二、工作计划

、制定工作职责，明确分工 

1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小组成员负责科内深静脉血栓管理工作。

2、负责科深静脉血栓的预防及处理指导工作。

（二）、规范深静脉血栓评估及上报工作 

1、加强学习深静脉血栓评估、，重视深静脉血栓预防工作。

2、鼓励深静脉血栓上报，指导科内深静脉血栓评估、预防措施及上报工作。

3、规范深静脉血栓上报流程，副组长每月底统计科内深静脉血栓发生率并报护理部。

4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低深静脉血栓发生率。

（三）、强化科内护士对深静脉血栓的认识，提高深静脉血栓的预防和护理：

1、加强组员自身学习，跟进深静脉血栓护理新理念并及时分享和更新。

2、提高护士收集案例意识，对深静脉血栓护理的成功案例进行全员分享。

三、职责：

1、对全科护士有针对性的举办深静脉血栓预防知识讲座及培训。

2、做好科内深静脉血栓的预防工作指导、监督。

3、管理小组留取相关资料，积极进行与深静脉血栓相关的经验总结工作。

4、对科室深静脉血栓护理管理进行检查，内容包括：

（1）评估深静脉血栓预防、处理措施的可行性、落实情况及预防。

（2）深静脉血栓的记录情况。

5、小组成员应做到：

（1）督查护士对患者评估分值是否正确，评估预防措施实施情况

（2）指导护士针对深静脉血栓预防措施的落实工作。

（3）若发生深静脉血栓小组成员及时督查相应措施并记录落实情况,对患者进行评估。

6、协助护理部积极推广已得到证实的深静脉血栓护理方法。

7、护士长每天查看深静脉血栓病人,起到指导、监督、促进作用。

8、每月统计深静脉血栓情况，至少每季度年全面总结分析一次，提出整改意见，督促落实并有工作纪录。

神经内科深静脉血栓护理质控指标

概念的理解

静脉血栓栓塞症是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病，其两种重要的临床表现形式为：

深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症

▲肺栓塞（PTE）的最常见类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。

▲DVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。

深静脉血栓形成（DVT）:

指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。

全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。

1856年德国病理学家提出深静脉血栓形成的三大因素即“Virchow三联征”：

血流缓慢、、血管壁损伤、血液成分改变。

DVT的机理：

▲血流淤滞：

血液循环流速减慢。

（活动受限或瘫痪，静脉机能不全或静脉曲张，旅行，肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞，房颤，心衰）

▲血管壁损伤：

创伤或手术，CVC，瓣膜置换，动脉粥样硬化，化学刺激等造成血管内膜损伤。

▲凝血功能改变：

麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态。

静脉血栓的形成及转归

•血栓好发于静脉瓣膜窦，并蔓延。

•血栓形成过程中，首先是白细胞的聚集，其次是血小板，随着血小板与血管内膜接触机会的增多，使之粘附在血管内膜上，形成血栓的核心。

•血栓形成后向近远两端滋长蔓延；随后，可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。

•血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞；因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。

深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致:

1、大面积栓塞（>50%的肺循环）:

–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

2、有症状的非大面积栓塞:

–呼吸衰竭

3、无症状PE;–肺动脉高压

DVT分型与临床表现

1、中央型：

血栓发生于髂—股静脉，左侧多于右侧。

临床表现：

起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。

•Homans征阳性：

即为患肢伸直，踝关节背屈时，腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征阳性

•Neuhofs征阳性：

刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为Neuhofs征阳性（即腓肠肌压迫试验）。

2、混合性：

为全下肢深静脉血栓形成。

主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；若继续发展、肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡、皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）（如不及时处理，可发生静脉坏疽。

）

DVT的预防---基本预防1

1、评估：

高危人群，责任护士做好宣教。

2、保护好下肢血管：

避免反复穿刺，尽量缩短扎止血带时间，输注刺激性强或高渗的药液如七叶皂甙钠、甘露醇须保护好血管，防外渗。

3、创伤性操作：

轻柔，精细，尽量减少组织和静脉内膜损伤

4、正确补液：

时间、方法、剂量、液量，避免血液黏度增加。

DVT的预防---基本预防2

1、有效抬高患肢：

20~30度，膝关节屈膝15度。

不要在腘窝或小腿下单独垫

枕，以免影响小腿深静脉回流。

2、病情观察：

评估下肢肿胀程度和足背A搏动，颜色，皮温，感觉有无疼痛。

定时对双下肢周径进行测量并记录。

保持引流管通畅。

3、术后早期功能锻炼，早期下床活动/4、对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者

DVT的预防---基本预防3

1、改善生活习惯:

避免久坐久站，多饮水，多活动下肢2、戒烟、酒

DVT的预防---物理预防

•优点：

1、减少出血的并发症2、解决Virchow三联征的三个因素：

凝血功能改变、保护血管壁、防止血液淤滞。

梯度压力袜（TED）：

称抗血栓袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力。

＊作用：

有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。

＊梯度压力为18、14、8、10、8mmHg。

血流增加了138%。

梯度压力袜（TED）:

①测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长选择大小合适的长腿袜；②确定穿时，确保足趾活动自如；③每日检查适合程度；④不要向下翻折；⑤每日脱下时间≤30min。

TED使用注意事项:

三角缓冲绷带应位于大腿内侧,T.E.D.抗血栓压力带不能下卷，确保正确的T.E.D.尺寸选择，以保证最大效果。

TED使用适应症和禁忌症

★适应症：

预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡的复发

★禁忌症：

•在腿部有下列疾患的a皮炎；b静脉结扎（刚手术后）；c坏疽；d皮肤移植

•严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良。

•充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿。

心脏衰竭。

•严重的腿部畸形不能合适穿着。

•腿部尺寸和形状不在正常范围内。

•对产品的材料过敏。

间歇式充气加压装置（IPC）

★IPC即压力抗栓泵

＊采用多腔充气腿套，可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是踝

部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。

＊预防Virchow’三联征的两大因素：

血液淤滞和血液凝结。

DVT的预防---药物预防

•常用药物•有普通肝素•低分子肝素•阿司匹林、华法林、•中药

DVT的预防---药物预防

低分子肝素（LMWH）---抗凝治疗的首选药物

•抗凝作用强；•出血发生率低；•生物利用度高；•临床应用安全；•副作用少。

DVT的治疗

•DVT的治疗方法有制动、溶栓、抗凝、下腔静脉滤器植入、手术取栓等；

•溶栓及抗凝是治疗DVT的主要方法。

•制动：

主要为卧床休息和抬高患肢，卧床休息以制动，防止血栓脱落继发PTE，患肢位置宜高于心脏平面20～30cm，膝关节放于5～10°微屈曲位，时间一般为10d左右，开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带。

•溶栓治疗:

一旦明确诊断，立即应用有效的溶栓药物，主要应用尿激酶（UK）及重组链激酶（r-SK）。

3d（特别是24h）以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证。

•抗凝治疗:

低分子肝素钠注射液：

0.3ml低分子肝素钠皮下注射，每日2次，间隔12小时，5～7d的低分子肝素治疗后改为口服抗凝剂3-6个月成为目前公认的初始治疗方案。

皮下注射:

•部位：

脐上下5cm，脐周左右10cm•手法：

局部皮肤捏起，形成皱折•进针：

垂直进针1cm•按压：

干棉球压迫5分钟•宣教：

左右交替注射

DVT的治疗

评估表:

深静脉血栓风险因素评估表

•体重指数BMI（BodyMassIndex）即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。

•体重指数（BMI）=体重（kg）∕身高（m2）

深静脉血栓（DVT）Autar评分表

姓名:

住院号:

科室:

病区:

年龄：

床号:

年龄相关（周岁）评分

1．10-300□

2．31-401□

3．41-502□

4．51-603□

5．61-704□

6．>705□

体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）

体型BMI评分

1.体重不足16-180□

2.体重适中20-251□

3.超重26-302□

4.肥胖31-403□

5.过度肥胖>404□

运动能力评分

能走动0□

运动受限（需要辅助工具）1□

运动严重受限（需他人协助）2□

轮椅3□

完全卧床4□

特殊风险种类

口服避孕药：

评分

20-35岁1□

>35岁2□

激素替代治疗2□

怀孕及产褥期3□

易栓症4□

创伤风险种类

评分项目（仅限术前）评分

头部损伤1□

胸部损伤1□

脊柱损伤2□

盆腔损伤3□

下肢损伤4□

外科干预：

仅对一项适合的外科干预评分

1．小手术<30分钟1□

2．择期大型手术2□

3．急诊大手术3□

4．胸部手术3□

5．妇科手术3□

6．腹部手术3□

7．泌尿外科手术、3□

8．神经外科手术3□

9．骨科手术（腰部以下）4□

现有的高风险疾病：

选择相应项目评分评分

溃疡性结肠炎1□

红血球增多症2□

静脉曲张3□

慢性心脏疾病3□

急性心肌梗塞4□

恶性肿瘤（活性）5□

脑血管意外6□

DVT病史7□

评估说明

入院24小时内进行。

评分：

从每个表格中选择相应的选项打“√”，评分并计算总分数；

总分：

评估人：

护士签名

日期：

护理记录日期

评估方案

评分风险分类

≤10低危□

11-14中危□

≥15高危□

预防策略

低危：

走动+梯度弹力袜

中危：

梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

高危：

梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

预防措施：

1、基本措施：

抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、保持大便通畅、早下床活动。

都能做到□部分做到□不能做到□

2、物理措施：

间歇充气加压装置使用□拒绝使用□

3、药物措施：

低分子肝素皮下注射□华法林口服□

深静脉血栓（DVT）评估流程：

DVT的护理

1.观察和记录：

密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量记录患肢同一平面的周径，并与以前的记录及健侧周径相比较，以判断疗效，测量应注意平面误差，可分别在髌骨上缘15cm，胫骨结节下缘10cm处作标记，以减少误差。

2.抬高患肢：

患肢高于心脏平面20-30cm，以利于静脉回流，减轻水肿。

3.卧床休息，严禁挤压、按摩、碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

4.保持大便通畅，避免用力排便，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。

5.疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，遵医嘱给予有效止痛措施。

6.止痛措施前后进行疼痛评分，并记录。

7.用药护理：

根据抗凝药物的性质，观察抗凝状况

8.观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况

9.定时测定凝血酶原时间，出凝血时间。

10.每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径

11.若出现凝血时间延长或出血，应及时汇报医生并协助处理，包括立即

停用抗凝药，遵医嘱给予拮抗剂，必要时输新鲜血。

12.尿激酶/链激酶作为深静脉血栓形成的溶栓药物，使用时

应注意：

现配现用、患肢深静脉置管、微量泵持续给药

预防栓塞

•卧床休息：

急性期绝对卧床10-14天，禁止按摩。

•肺栓塞：

若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等，立即平卧、给予高浓度氧气吸入，并报告医生，配合抢救。

DVT病人的健康教育

•保护静脉长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。

•服用抗凝药物期间，如出现皮肤黏膜出血点、便血、血尿等及时就诊。

•避免穿紧身裤，避免久坐久站；多饮水、多活动下肢，可以防止DVT的复发

•加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便

•定时翻身，更换体位，防止压疮发生。

•术后早期进行功能锻炼可以预防DVT的发生，小腿肌肉-腓肠肌泵被称为人体“第二心脏”，缓解期进行踝关节运动可获得良好的效果（踝泵运动、下肢血栓治疗仪）•饮食宜清淡、低脂、低糖、低胆固醇、高蛋白、高热量、高维生素，以免增加血液粘度，而致疾病复发。

•纠正某些不良生活习惯：

戒烟、减肥、体育锻炼、避免长途旅行（车、飞机）、经常负重。

•平时口服阿司匹林预防，穿医用弹力袜等。

我们的任务

•护理人员将所学的理论知识与临床实践结合起来，做好健康教育，帮助病人改变生活习惯。

•护理记录中有评估和措施•气压泵上有流程卡、规范执行

•进行深静脉血栓发生率监测，上报。

深静脉血栓发生率：

1.所有患者在我院住院期间发生下肢深静脉或肺动脉发生的栓塞

2.患者在住院期间发生的下肢红、肿热、痛及突然发生的胸痛、紫绀、气促、气短患者，都在统计范围内

深静脉血栓发生率的计算公式：

深静脉血栓发生率%=深静脉血栓发生例数/同期内所有住院患者总人数×100%

收集方法:

1.根据不良事件上报筛查深静脉血栓发生例数

2.统计同期住院患者总数

附：

不良事件登记表