年度评估报告表格.docx

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年度评估报告表格

附件

辐射工作单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（年度）

单位名称：

（盖章）

时间：

辽宁省环境保护厅制

编写说明

1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。

2、评估报告一式三份，每年l2月31日前上报。

省、市环保部门和辐射工作单位各一份。

3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。

如：

辐射安全许可证中种类和范围为“使用Il类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账"，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。

5、评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资质单位出具的监测报告。

一、辐射安全许可证

辐射安全许可证（正本）复印件

粘贴处

一、辐射安全许可证

辐射安全许可证（副本）复印件

（只需有发证部门填写内容的页面）

粘贴处

二、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）

企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）复印件

粘贴处

三、法定代表人身份证复印件

法定代表人身份证复印件

粘贴处

（加盖本单位公章）

四、联系方式

法定

代表人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射安全与防

护管理机构及

负责人

机构名称

负

责

人

姓名

职务

固定电话

移动电话。

传真

专职辐射安全

与防护管理人

员（联系人）

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮编

五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总

放射源数量

1类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

V类

合计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

I类

Ⅱ类

Ⅲ类

合计

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防

护管理人员数

六、放射性同位素和射线装置台帐

（一）放射源台账

序号

核素名称

出厂日期

出厂活度

（贝可）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

审核人

审核日期

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

（二）非密封放射性物质台账

序号

核素名称

总活度

（Bq）

频次

用途

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

（三）射线装置台账

序号

装置名称

规格型号

类别

用途

场所

来源/去向

审核人

审核日期

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

九、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况

十、辐射工作人员培训情况

姓名

性别

年龄

学历

所学专业

辐射安全与防护培训

培训时间

证书编号

十一、辐射工作人员个人剂量监测情况

姓名

性别

年龄

个人剂量监测结果（mSv）

季度

二季度

三季度

四季度

全年

十二、辐射工作人员职业健康检查情况

姓名

性

别

年龄

职业健康检查情况

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

十三、放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等）

十四、事故记录（包括事故原因、类型和后果。

没有的填无）

十五、违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改后果。

没有的填无。

）

十六、辐射安全隐患与整改情况

十七、辐射安全与防护年度监测报告

（附由有资质部门出具的监测报告）

十八、环保部门意见

下一级环保部门意见：

经办人：

单位盖章

年月日

发证环保部门意见：

经办人：

单位盖章：

年月日