子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理全文.docx
《子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理全文.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理全文.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理全文
子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理(全文)
摘要:
子痫前期-子痫是严重影响母儿健康的疾病。
风险因素的早排查、早预防、早诊断和早干预,是诊治子痫前期-子痫的重要措施。
但是子痫前期产时产后的科学管理、产后HELLP综合征、产后迟发子痫前期-子痫的防治同样需要提高认识,及时准确的诊断和治疗,对于改善母胎不良结局意义重大。
文章总结多项研究及指南,对子痫前期围产期与产后HELLP综合征及产后迟发子痫前期-子痫的诊治做一综述,便于在临床工作中引起重视、及早处理、改善预后。
近年来,各国指南及最新研究不断更新对子痫前期及子痫诊治的认识。
尽管终止妊娠是妊娠期高血压-子痫前期的根本治疗方法,但胎儿胎盘娩出后并不意味着产妇安全,正常妊娠者产后可能新发子痫前期,子痫前期者产后高血压、蛋白尿等症状可仍然持续甚至加剧,产后子痫、HELLP综合征及包膜下血肿或肝破裂仍有可能发生[1-7]。
因此,加强产时产后子痫前期的管理,及早识别迟发产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征并妥善处理,仍是改善母婴结局的关键。
01、子痫前期产时产后的科学管理
产时产后血压波动是常见的现象。
部分子痫前期患者病情在产后可能进一步恶化,发生产后子痫、产后HELLP综合征等严重并发症[5]。
Matthys等[8]报道,子痫前期于产后发生的比例为5.7%,发生平均时间为产后164.5h(24~576h);其中15.9%进一步发展为子痫;5.9%发展为肺水肿。
除此之外,产后生理性血压升高一般表现为轻度高血压(主要是在第3~6天),通常无需药物治疗可自行缓解,但若无科学管理,仍有部分患者会发展为产后子痫前期。
2018年新西兰指南[7]指出,产后新发高血压或子痫前期的发生率为0.3%~27.5%。
因此,控制血压、防止子痫抽搐是子痫前期患者产时产后管理的主要目标[9]。
适时终止妊娠,选择恰当的麻醉、镇痛方式,合理降压解痉,严格的液体管理等是子痫前期产时产后管理的有效措施。
1.1 降压 产时产后由于情绪改变、疼痛刺激、血流动力学改变、组织间隙潴留液体回流等因素的影响,子痫前期患者容易出现高血压急症、子痫、脑血管意外等严重情况。
因此,产时产后需注意观察自觉症状改变;监测血压并继续产前使用的降压药物治疗,将血压控制在≤160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
降压药物的选择多建议首选拉贝洛尔、硝苯地平、肼苯哒嗪等。
各国指南对于降压的标准要求不一,一般血压超过140~150/90~95mmHg即建议降压,产后目标血压是收缩压≤140mmHg且舒张压≤90mmHg,血压控制良好后也应当逐渐减量,而不能突然停药[4-7]。
多项指南指出,产时不可使用任何麦角新碱类药物和慎用前列腺素类药物;甲基多巴因为其致产后抑郁风险应尽量避免在产后使用[5,7]。
对于高血压急症,应迅速启动降压,静脉给予拉贝洛尔,肼屈嗪或口服速释硝苯地平可作为一线用药;当一线用药不能缓解时,建议咨询麻醉师、母胎医学专家或重症监护专家,考虑二线干预,包括通过输液泵使用尼卡地平或艾司洛尔等[9]。
1.2 解痉预防子痫抽搐的发生 相比于苯妥英钠、地西泮和尼莫地平,硫酸镁在预防子痫抽搐方面更为有效,应作为产时产后的首选用药[1-7]。
重度子痫前期孕妇在产时及产后应继续使用硫酸镁至少24~48h,预防产后子痫[1]:
在剖宫产病例中,硫酸镁应在手术前开始应用,并维持至术后24h;阴道分娩者应在分娩后24h持续用药[6]。
产后新发高血压伴头痛或视力模糊、精神状态改变、上腹部疼痛或气短的患者,或子痫前期伴严重高血压患者,建议给予硫酸镁解痉治疗[1]。
硫酸镁的用药方案[1]:
静脉给药,首次负荷剂量4~6g硫酸镁,15~20min左右推完;继之1~2g/h维持,建议使用静脉注射泵和输液泵。
用于控制子痫的硫酸镁总量25~30g/d,疗程24~48h。
用于预防子痫的硫酸镁总量不超过25g/d,每日静滴6~12h,每日评估病情决定用药情况。
1.3 分娩时机和方式 子痫前期分娩时机的选择取决于对母儿状况的评估以及孕周,需权衡母亲与胎儿的危险利弊[1-7]。
(1)妊娠期高血压和未达到重度子痫前期患者,分娩时机可等待至37周。
(2)大于34周的重度妊娠期高血压和重度子痫前期,尽早终止妊娠,不应因等待促肺时间而推迟分娩。
(3)小于34周的重度子痫前期,当母儿状态稳定,可适当期待治疗。
(4)在期待治疗过程中,随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠。
(5)子痫患者尽快终止妊娠。
无论伴或不伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者,分娩方式主要取决于产科指征[1-7]。
但剖宫产的选择仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程度进行个体化决策。
1.4 麻醉 多项指南中指出,椎管内麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)可以为分娩镇痛和剖宫产麻醉的首选方式[1-7]。
最近一项回顾性队列研究结果显示,血小板>70×109/L时硬膜外血肿的发生率很低(低于0.2%)[10]。
不过,椎管内阻滞麻醉的使用需排除获得性或先天性凝血功能障碍、血小板功能异常,及正在应用抗血小板或抗凝药物治疗等情况。
2018年新西兰指南指出血小板<80×109/L,不建议采用椎管内麻醉;使用全麻时,应积极避免插管导致的高血压[7]。
1.5 产后镇痛 2018年国际妊娠高血压研究学会(ISSHP)不推荐子痫前期患者产后使用非甾体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)。
源于2004年Brown等[4]的研究发现,此类药物可以导致严重高血压,并可降低降压药的疗效。
但近年越来越多的临床研究发现,NSAIDs对妊娠期高血压疾病患者产后血压无明显影响,且不影响降压药的疗效。
在2019版ACOG指南中[6],首次提出了NSAIDs在妊娠期高血压疾病患者产后镇痛的应用:
NSAIDs是产后常用的镇痛药物,它可减少前列腺素所导致的血管收缩和钠潴留,而且镇痛效果优于阿片类镇痛药。
但对于慢性高血压患者,在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。
1.6 液体管理 肺水肿是子痫前期-子痫患者孕产妇死亡的一个重要原因,常与液体过量有关。
围产期液体量的限制是必需的,以减少在产时和产后期间液体过载的风险[7]。
除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、出血等)使血液明显浓缩,血容量相对不足或高凝状态者,通常不推荐扩容治疗。
必须严格监测子痫前期患者出入量,建议留置导尿管,记录每小时尿量。
子痫前期患者,可在24h内发生明显的肾损害,故尿量观察时间应超过4h。
对于重度子痫前期,通常仅需弥补分娩时的失血量,且液体量限制为80~85mL/h[7,11]。
2016年昆士兰指南指出:
若子痫前期患者产后无其他并发症,24h入量应小于1500mL[2]。
1.7 母乳喂养 母乳喂养不会增高哺乳母亲的血压[1,5]。
所有降压药均会到达母乳中,但浓度非常低;而普萘洛尔和硝苯地平的母乳浓度与母体血浆相似,因此,需注意新生儿低血压的发生[5]。
此外,由于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药物与胎儿、新生儿不良结局有关,因此,建议孕期及产后哺乳期禁用此类药物[1,3,5]。
1.8 产后随访 现有证据表明,子痫前期患者的血压在分娩后48h内可能会下降,但在产后3~6d再次升高[12-13],产后1周内是产褥期血压波动的高峰期。
建议产后每4h测量血压和观察临床表现;产后6d内继续降压、监测血压,之后逐渐减量直至撤药[4]。
临床医师也务必重视子痫前期患者出院后血压的随访,至少6周。
对于正常妊娠无合并症的产妇,产后6h内检测血压,建议出院后每隔1天检查1次血压,持续1周,警惕产后高血压的发生[5]。
产后6周内如血压仍未恢复正常,应严格降压并建议内科诊治;产后12周血压未恢复正常,需排除慢性高血压,内科随诊治疗[1]。
所有妊娠期高血压患者产后3个月应进行血压、尿常规及其他实验室检查,产后12个月内应恢复到孕前体重,并通过健康的生活方式进行体重管理。
所有妊娠期高血压疾病产妇均应终生随访,每年1次健康体检[4]。
02产后迟发子痫前期-子痫
子痫可以发生在产前、产时或产后,一部分可发生在产后48~72h或更晚,也可发生在使用硫酸镁时,甚至发生于孕20周之前[1]。
大多数子痫前期和子痫通常发生在产前和产后48h内,发生在产后48h后的子痫前期-子痫叫做产后迟发子痫前期-子痫(delayed-onsetpostpartumpreeclampsia-eclampsia)[1]。
Chhabra等[14]报道,产后迟发子痫约占产后子痫的26.1%。
Safi等[15]报道152例产后迟发子痫前期病例,发现96例(63.2%)在孕前没有发现过高血压;22例患者(14.5%)出现产后子痫,其中90%以上的患者在产后7d内出现,子痫患者明显比未发生子痫的患者年轻(23.2±6.2)岁vs.(28.3±6.7)岁;而且再入院时血红蛋白越低,进展为子痫的概率越低(107±1.7)g/Lvs.(116±22)g/L。
大多数产后迟发子痫前期患者以头痛为首发症状[15-16]。
78%~83%的子痫患者也会有前驱症状,如持续性枕部或前额的头痛、视物模糊、畏光、精神状态改变等[6,10]。
不过子痫并非一定发生于子痫前期临床表现的基础上,它可以发生在临床尚未发现高血压和蛋白尿时,甚至无任何前驱表现或症状的孕妇[1,6,10,17]。
因此,对于产后48h以后出现的抽搐,不管发病前有或无高血压和蛋白尿,应考虑产后迟发子痫[18]。
应对产后迟发子痫,基本支持处理应该做到:
积极寻求帮助、防止产妇受伤、避免声光刺激、侧卧位平躺、防止肺吸入、给氧和监测生命体征及出入量等[6]。
处置首次抽搐的重点在于防止复发抽搐和后续病症的产生。
产后迟发子痫首选硫酸镁控制抽搐[1,6,10,17]。
大多数子痫发作是自限性的,多在60~90s自然停止,但抽搐存在复发可能,硫酸镁不一定能阻止抽搐,但能预防反复抽搐[10]。
硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。
由于镇静药存在呼吸抑制、误吸等风险,因此,除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳,否则不推荐使用苯二氮卓类(如地西泮)和苯妥英钠用于子痫的预防和治疗[10]。
另外,控制血压、预防并发症如脑水肿、肺水肿等也非常重要,建议血压应控制在150/100mmHg以下[1,6,13]。
如果抽搐持续存在或继续有脑部症状,或抽搐发生在使用抗癫痫药物及硫酸镁治疗时,需要进一步排除子痫以外的原因,如:
动静脉血管畸形破裂出血、动脉瘤破裂、特发性癫痫、转移性滋养细胞疾病等[1-7]。
03产后HELLP综合征
HELLP综合征是一种妊娠期发生率低但危重的多系统疾病[1]。
HELLP综合征严重危害母胎安全,占产妇死亡的1%~24%,围产期死亡的6.7%~70%[19]。
大部分HELLP综合征发生在妊娠晚期(约70%),30%发生于产后[20]。
既往认为,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症[1],在重度子痫前期中的发生率为10%~20%,但HELLP综合征存在隐匿性和不典型性发病,近15%的患者发病时不伴高血压或蛋白尿;或者发生于子痫前期临床症状出现之前[20],也可以发生于抗磷脂综合征病例[1,6,21]。
因此,HELLP综合征可以是不同病理或疾病状况的共同表现[21]。
HELLP综合征的临床表现缺乏特异性,确诊主要依靠实验室检查。
溶血、肝酶升高和血小板减少是HELLP综合征的三大要素[1,6]。
大部分的HELLP综合征存在右上腹疼痛或不适,50%的患者出现头晕、呕吐症状;还有全身不适、体重骤增、脉压差增大等情况[1,6,20]。
因此,患者在产后48h后出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、黏膜出血及高血压,应警惕产后HELLP,快速完善临床辅助检查(肝酶、血常规、凝血功能检测等),进行评估以便及早诊断,快速治疗[1,6,18]。
对于HELLP患者,应保持频繁监测,应每12h进行1次实验室检查[10]:
疾病进展期时,血小板(PLT)可每天下降40%;天冬氨酸转移酶(AST)超过2000U/L或乳酸脱氢酶(LDH)超过3000U/L提示死亡风险增加。
密切监测患者生命体征、呼吸、尿量等基本情况[1,6,18]。
产后HELLP综合征除了解痉、控制血压外,糖皮质激素的使用和血浆置换也可能是改善患者临床症状,降低病死率,提高治愈率的有效手段[1,6,10,22]。
产后应用大剂量糖皮质激素可加快患者血小板计数、AST、丙氨酸转氨酶(ALT)、LDH水平和尿量等的恢复[23-24]。
但有些研究表明,地塞米松并不能改善母体实验室指标、母体并发症和住院时间[25]。
因此,使用激素对于治疗产后HELLP综合征还有待进一步研究[10,18]。
产后24~48h内血小板计数和AST数值未有改善且患有急性肾损伤,神经损伤或呼吸窘迫综合征的患者有进展为血栓性微血管病的风险,此类HELLP综合征患者可在产后24~72h内进行血浆置换[26]。
研究表明,对于血小板计数≤50×109/L的患者,产后24h内进行的血浆置换能显著降低患者的病死率[27]。
血浆置换的停止时间以血小板计数为准,血小板数开始上升并达到100×109/L且病情稳定的患者可以停药。
另外,HELLP综合征合并肝包膜下血肿者[28]:
CT及MRI可清楚显示肝包膜下血肿及肝实质内血肿,以及肝脏梗死和肝撕裂伤。
肝损伤程度与血清AST显著相关,可辅助HELLP的诊断。
一旦出现肝包膜下血肿破裂,需要包括麻醉科、外科、放射科等多学科的紧急处理。
血肿稳定且血流动力学稳定的患者可以保守治疗,血肿自发破裂者应尽快手术,包括清除血肿、填塞病变的肝脏、手术部位引流等,对于严重肝损伤和血流阻断的区域可行肝切除术。
HELLP综合征应注意与血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝、溶血性尿毒症综合征、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别[1]。
特别警惕合并抗磷脂综合征时,容易发展为灾难性抗磷脂综合征。
当终止妊娠后和(或)针对HELLP综合征的处理仍无明显临床效果时,应当注意再次仔细排查上述可能的情况[1]。
如果产后4d血小板计数继续下降,肝酶继续增加,则应重新评估HELLP综合征初始诊断的有效性[10]。
分享病例:
产妇36岁,因“第4/3胎孕34+周,上腹部疼痛1d,加重2h”入院。
孕期未规律产检,孕30+周产检时发现血压高145/95mmHg,口服药物降压(具体不详),后自行监测血压,最高160/90+mmHg,1d前出现上腹部疼痛,伴乏力嗜睡,无头痛、眼花、心悸等其他不适,门诊血压210/130mmHg。
体检:
神清、皮肤黄染、心肺听诊正常、上腹部压痛(+)、肝区压痛、Murphy征(-)、双肾区叩击痛(-)、Cullen征(-);腹部膨隆,腹软,未及宫缩。
既往:
G4P3,自然分娩2次,引产1次(2018年孕9个月时胎死宫内,当时发现血压高,具体不详,产后未监测血压)。
实验室检查:
尿蛋白:
+++;血常规:
血红蛋白(Hb)152g/L,红细胞压积(HCT)0.443,PLT133×109/L,白细胞(WBC)16.62×109/L;肝功能:
AST411U/L,ALT203U/L,胆红素40.7μmol/L,非结合胆红素25.1μmol/L,LDH1499U/L;肾功能:
尿酸595.4μmol/L,尿素氮(-),肌酐(-),肾小球滤过率99.77mL/min;心肌标志物:
B型钠尿肽(BNP)(-),心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)(-),肌钙蛋白(TNI)(-)。
床旁超声:
心脏大致正常,心包、胸腹腔无积液,肝包膜下无血肿,肝质地不均,胆囊壁稍毛糙增厚,双肾无异常,脾脏及胰腺超声未见异常。
心电图:
未见异常;产科超声:
胎心正常,S/D比值正常;胎心监护:
晚期减速。
头颅CT平扫:
未见明显异常。
给予持续吸氧、心电监护、告知家属病重,留置导尿(尿色茶色);动态监测血常规、肝肾电解质、弥散性血管内凝血(DIC)全套等;地塞米松促胎肺成熟;硫酸镁解痉;尼卡地平降压。
急诊行剖宫产术终止妊娠。
手术经过顺利,腹腔见100mL淡红色积液,术中出血200mL,尿色酱油色。
新生儿1minApgar评分7分,5minApgar评分8分,转新生儿科。
术中及术后血压150~200/95~130mmHg。
术后3h,突发抽搐、全身强直、意识丧失、呼之不应、牙关紧闭并咬舌,可见少许血液从口唇边冒出(BP135/88mmHg,心率88次/min,SPO20.98,呼吸20次/min)。
治疗措施:
开放气道,吸氧,上口咽通气管,吸痰;硫酸镁解痉、安定镇静,抽搐持续约3min后缓解,意识不清,呼之不应。
查体:
瞳孔等大同圆,对光反射存在;半小时后意识渐恢复清醒,呼之可应。
继续给予地塞米松治疗,硫酸镁解痉,盐酸尼卡地平降压,辅以保护胃黏膜、抗感染等治疗。
经过治疗,患者ALT、AST、胆红素快速下降,均于术后第4~5天恢复正常。
患者术后24hLDH升高至2861U/L其后逐渐下降,于术后第4天恢复正常。
血小板术后第1天急剧下降至25×109/L,其后逐渐升高,于术后第4天恢复正常。
研究表明,HELLP综合征实验室指标在产后可能恶化:
产后血小板计数可持续减低24~48h,而血清LDH浓度通常在产后24~48h达到峰值[29-30]。
患者术前肾功能正常,积极终止妊娠后,术后第1天首次出现肌酐(231.1μmol/L)、尿素氮(23.99mmol/L)显著升高,持续高值至术后第3天开始下降,于术后第7天恢复正常。
该病例可能为HELLP综合征并发急性肾功能衰竭,但不能排除溶血性尿毒症综合征可能。
04结语
正常血压的孕妇产后可能发生妊娠期高血压-子痫前期;围产期子痫前期的孕产妇病情仍可能波动,甚至发生子痫、HELLP综合征等严重情况[31-32]。
因此,加强产时产后子痫前期的管理,及早识别产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征并妥善处理,是改善母儿结局的关键。