子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理全文.docx

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子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理全文

子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理（全文）

摘要：

子痫前期-子痫是严重影响母儿健康的疾病。

风险因素的早排查、早预防、早诊断和早干预，是诊治子痫前期-子痫的重要措施。

但是子痫前期产时产后的科学管理、产后HELLP综合征、产后迟发子痫前期-子痫的防治同样需要提高认识，及时准确的诊断和治疗，对于改善母胎不良结局意义重大。

文章总结多项研究及指南，对子痫前期围产期与产后HELLP综合征及产后迟发子痫前期-子痫的诊治做一综述，便于在临床工作中引起重视、及早处理、改善预后。

近年来，各国指南及最新研究不断更新对子痫前期及子痫诊治的认识。

尽管终止妊娠是妊娠期高血压-子痫前期的根本治疗方法，但胎儿胎盘娩出后并不意味着产妇安全，正常妊娠者产后可能新发子痫前期，子痫前期者产后高血压、蛋白尿等症状可仍然持续甚至加剧，产后子痫、HELLP综合征及包膜下血肿或肝破裂仍有可能发生［1-7］。

因此，加强产时产后子痫前期的管理，及早识别迟发产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征并妥善处理，仍是改善母婴结局的关键。

01、子痫前期产时产后的科学管理

产时产后血压波动是常见的现象。

部分子痫前期患者病情在产后可能进一步恶化，发生产后子痫、产后HELLP综合征等严重并发症［5］。

Matthys等［8］报道，子痫前期于产后发生的比例为5.7%，发生平均时间为产后164.5h（24～576h）；其中15.9%进一步发展为子痫；5.9%发展为肺水肿。

除此之外，产后生理性血压升高一般表现为轻度高血压（主要是在第3～6天），通常无需药物治疗可自行缓解，但若无科学管理，仍有部分患者会发展为产后子痫前期。

2018年新西兰指南［7］指出，产后新发高血压或子痫前期的发生率为0.3%～27.5%。

因此，控制血压、防止子痫抽搐是子痫前期患者产时产后管理的主要目标［9］。

适时终止妊娠，选择恰当的麻醉、镇痛方式，合理降压解痉，严格的液体管理等是子痫前期产时产后管理的有效措施。

1.1  降压   产时产后由于情绪改变、疼痛刺激、血流动力学改变、组织间隙潴留液体回流等因素的影响，子痫前期患者容易出现高血压急症、子痫、脑血管意外等严重情况。

因此，产时产后需注意观察自觉症状改变；监测血压并继续产前使用的降压药物治疗，将血压控制在≤160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

降压药物的选择多建议首选拉贝洛尔、硝苯地平、肼苯哒嗪等。

各国指南对于降压的标准要求不一，一般血压超过140～150/90～95mmHg即建议降压，产后目标血压是收缩压≤140mmHg且舒张压≤90mmHg，血压控制良好后也应当逐渐减量，而不能突然停药［4-7］。

多项指南指出，产时不可使用任何麦角新碱类药物和慎用前列腺素类药物；甲基多巴因为其致产后抑郁风险应尽量避免在产后使用［5，7］。

对于高血压急症，应迅速启动降压，静脉给予拉贝洛尔，肼屈嗪或口服速释硝苯地平可作为一线用药；当一线用药不能缓解时，建议咨询麻醉师、母胎医学专家或重症监护专家，考虑二线干预，包括通过输液泵使用尼卡地平或艾司洛尔等［9］。

1.2  解痉预防子痫抽搐的发生   相比于苯妥英钠、地西泮和尼莫地平，硫酸镁在预防子痫抽搐方面更为有效，应作为产时产后的首选用药［1-7］。

重度子痫前期孕妇在产时及产后应继续使用硫酸镁至少24～48h，预防产后子痫［1］：

在剖宫产病例中，硫酸镁应在手术前开始应用，并维持至术后24h；阴道分娩者应在分娩后24h持续用药［6］。

产后新发高血压伴头痛或视力模糊、精神状态改变、上腹部疼痛或气短的患者，或子痫前期伴严重高血压患者，建议给予硫酸镁解痉治疗［1］。

       硫酸镁的用药方案［1］：

静脉给药，首次负荷剂量4～6g硫酸镁，15～20min左右推完；继之1～2g/h维持，建议使用静脉注射泵和输液泵。

用于控制子痫的硫酸镁总量25～30g/d，疗程24～48h。

用于预防子痫的硫酸镁总量不超过25g/d，每日静滴6～12h，每日评估病情决定用药情况。

1.3  分娩时机和方式   子痫前期分娩时机的选择取决于对母儿状况的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利弊［1-7］。

（1）妊娠期高血压和未达到重度子痫前期患者，分娩时机可等待至37周。

（2）大于34周的重度妊娠期高血压和重度子痫前期，尽早终止妊娠，不应因等待促肺时间而推迟分娩。

（3）小于34周的重度子痫前期，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。

（4）在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠。

（5）子痫患者尽快终止妊娠。

       无论伴或不伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者，分娩方式主要取决于产科指征［1-7］。

但剖宫产的选择仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程度进行个体化决策。

1.4  麻醉   多项指南中指出，椎管内麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）可以为分娩镇痛和剖宫产麻醉的首选方式［1-7］。

最近一项回顾性队列研究结果显示，血小板＞70×109/L时硬膜外血肿的发生率很低（低于0.2%）［10］。

不过，椎管内阻滞麻醉的使用需排除获得性或先天性凝血功能障碍、血小板功能异常，及正在应用抗血小板或抗凝药物治疗等情况。

2018年新西兰指南指出血小板＜80×109/L，不建议采用椎管内麻醉；使用全麻时，应积极避免插管导致的高血压［7］。

1.5  产后镇痛  2018年国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）不推荐子痫前期患者产后使用非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）。

源于2004年Brown等［4］的研究发现，此类药物可以导致严重高血压，并可降低降压药的疗效。

但近年越来越多的临床研究发现，NSAIDs对妊娠期高血压疾病患者产后血压无明显影响，且不影响降压药的疗效。

在2019版ACOG指南中［6］，首次提出了NSAIDs在妊娠期高血压疾病患者产后镇痛的应用：

NSAIDs是产后常用的镇痛药物，它可减少前列腺素所导致的血管收缩和钠潴留，而且镇痛效果优于阿片类镇痛药。

但对于慢性高血压患者，在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。

1.6  液体管理   肺水肿是子痫前期-子痫患者孕产妇死亡的一个重要原因，常与液体过量有关。

围产期液体量的限制是必需的，以减少在产时和产后期间液体过载的风险［7］。

除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、出血等）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。

       必须严格监测子痫前期患者出入量，建议留置导尿管，记录每小时尿量。

子痫前期患者，可在24h内发生明显的肾损害，故尿量观察时间应超过4h。

对于重度子痫前期，通常仅需弥补分娩时的失血量，且液体量限制为80～85mL/h［7，11］。

2016年昆士兰指南指出：

若子痫前期患者产后无其他并发症，24h入量应小于1500mL［2］。

1.7  母乳喂养   母乳喂养不会增高哺乳母亲的血压［1，5］。

所有降压药均会到达母乳中，但浓度非常低；而普萘洛尔和硝苯地平的母乳浓度与母体血浆相似，因此，需注意新生儿低血压的发生［5］。

此外，由于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物与胎儿、新生儿不良结局有关，因此，建议孕期及产后哺乳期禁用此类药物［1，3，5］。

1.8  产后随访   现有证据表明，子痫前期患者的血压在分娩后48h内可能会下降，但在产后3～6d再次升高［12-13］，产后1周内是产褥期血压波动的高峰期。

建议产后每4h测量血压和观察临床表现；产后6d内继续降压、监测血压，之后逐渐减量直至撤药［4］。

临床医师也务必重视子痫前期患者出院后血压的随访，至少6周。

对于正常妊娠无合并症的产妇，产后6h内检测血压，建议出院后每隔1天检查1次血压，持续1周，警惕产后高血压的发生［5］。

       产后6周内如血压仍未恢复正常，应严格降压并建议内科诊治；产后12周血压未恢复正常，需排除慢性高血压，内科随诊治疗［1］。

所有妊娠期高血压患者产后3个月应进行血压、尿常规及其他实验室检查，产后12个月内应恢复到孕前体重，并通过健康的生活方式进行体重管理。

所有妊娠期高血压疾病产妇均应终生随访，每年1次健康体检［4］。

02产后迟发子痫前期-子痫

子痫可以发生在产前、产时或产后，一部分可发生在产后48～72h或更晚，也可发生在使用硫酸镁时，甚至发生于孕20周之前［1］。

大多数子痫前期和子痫通常发生在产前和产后48h内，发生在产后48h后的子痫前期-子痫叫做产后迟发子痫前期-子痫（delayed-onsetpostpartumpreeclampsia-eclampsia）［1］。

Chhabra等［14］报道，产后迟发子痫约占产后子痫的26.1%。

Safi等［15］报道152例产后迟发子痫前期病例，发现96例（63.2%）在孕前没有发现过高血压；22例患者（14.5%）出现产后子痫，其中90%以上的患者在产后7d内出现，子痫患者明显比未发生子痫的患者年轻（23.2±6.2）岁vs.（28.3±6.7）岁；而且再入院时血红蛋白越低，进展为子痫的概率越低（107±1.7）g/Lvs.（116±22）g/L。

大多数产后迟发子痫前期患者以头痛为首发症状［15-16］。

78%～83%的子痫患者也会有前驱症状，如持续性枕部或前额的头痛、视物模糊、畏光、精神状态改变等［6，10］。

不过子痫并非一定发生于子痫前期临床表现的基础上，它可以发生在临床尚未发现高血压和蛋白尿时，甚至无任何前驱表现或症状的孕妇［1，6，10，17］。

因此，对于产后48h以后出现的抽搐，不管发病前有或无高血压和蛋白尿，应考虑产后迟发子痫［18］。

应对产后迟发子痫，基本支持处理应该做到：

积极寻求帮助、防止产妇受伤、避免声光刺激、侧卧位平躺、防止肺吸入、给氧和监测生命体征及出入量等［6］。

处置首次抽搐的重点在于防止复发抽搐和后续病症的产生。

产后迟发子痫首选硫酸镁控制抽搐［1，6，10，17］。

大多数子痫发作是自限性的，多在60～90s自然停止，但抽搐存在复发可能，硫酸镁不一定能阻止抽搐，但能预防反复抽搐［10］。

硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。

由于镇静药存在呼吸抑制、误吸等风险，因此，除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮卓类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预防和治疗［10］。

另外，控制血压、预防并发症如脑水肿、肺水肿等也非常重要，建议血压应控制在150/100mmHg以下［1，6，13］。

如果抽搐持续存在或继续有脑部症状，或抽搐发生在使用抗癫痫药物及硫酸镁治疗时，需要进一步排除子痫以外的原因，如：

动静脉血管畸形破裂出血、动脉瘤破裂、特发性癫痫、转移性滋养细胞疾病等［1-7］。

03产后HELLP综合征

HELLP综合征是一种妊娠期发生率低但危重的多系统疾病［1］。

HELLP综合征严重危害母胎安全，占产妇死亡的1%～24%，围产期死亡的6.7%～70%［19］。

大部分HELLP综合征发生在妊娠晚期（约70%），30%发生于产后［20］。

既往认为，HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症［1］，在重度子痫前期中的发生率为10%～20%，但HELLP综合征存在隐匿性和不典型性发病，近15%的患者发病时不伴高血压或蛋白尿；或者发生于子痫前期临床症状出现之前［20］，也可以发生于抗磷脂综合征病例［1，6，21］。

因此，HELLP综合征可以是不同病理或疾病状况的共同表现［21］。

HELLP综合征的临床表现缺乏特异性，确诊主要依靠实验室检查。

溶血、肝酶升高和血小板减少是HELLP综合征的三大要素［1，6］。

大部分的HELLP综合征存在右上腹疼痛或不适，50%的患者出现头晕、呕吐症状；还有全身不适、体重骤增、脉压差增大等情况［1，6，20］。

因此，患者在产后48h后出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、黏膜出血及高血压，应警惕产后HELLP，快速完善临床辅助检查（肝酶、血常规、凝血功能检测等），进行评估以便及早诊断，快速治疗［1，6，18］。

对于HELLP患者，应保持频繁监测，应每12h进行1次实验室检查［10］：

疾病进展期时，血小板（PLT）可每天下降40%；天冬氨酸转移酶（AST）超过2000U/L或乳酸脱氢酶（LDH）超过3000U/L提示死亡风险增加。

密切监测患者生命体征、呼吸、尿量等基本情况［1，6，18］。

产后HELLP综合征除了解痉、控制血压外，糖皮质激素的使用和血浆置换也可能是改善患者临床症状，降低病死率，提高治愈率的有效手段［1，6，10，22］。

产后应用大剂量糖皮质激素可加快患者血小板计数、AST、丙氨酸转氨酶（ALT）、LDH水平和尿量等的恢复［23-24］。

但有些研究表明，地塞米松并不能改善母体实验室指标、母体并发症和住院时间［25］。

因此，使用激素对于治疗产后HELLP综合征还有待进一步研究［10，18］。

产后24～48h内血小板计数和AST数值未有改善且患有急性肾损伤，神经损伤或呼吸窘迫综合征的患者有进展为血栓性微血管病的风险，此类HELLP综合征患者可在产后24～72h内进行血浆置换［26］。

研究表明，对于血小板计数≤50×109/L的患者，产后24h内进行的血浆置换能显著降低患者的病死率［27］。

血浆置换的停止时间以血小板计数为准，血小板数开始上升并达到100×109/L且病情稳定的患者可以停药。

另外，HELLP综合征合并肝包膜下血肿者［28］：

CT及MRI可清楚显示肝包膜下血肿及肝实质内血肿，以及肝脏梗死和肝撕裂伤。

肝损伤程度与血清AST显著相关，可辅助HELLP的诊断。

一旦出现肝包膜下血肿破裂，需要包括麻醉科、外科、放射科等多学科的紧急处理。

血肿稳定且血流动力学稳定的患者可以保守治疗，血肿自发破裂者应尽快手术，包括清除血肿、填塞病变的肝脏、手术部位引流等，对于严重肝损伤和血流阻断的区域可行肝切除术。

HELLP综合征应注意与血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝、溶血性尿毒症综合征、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别［1］。

特别警惕合并抗磷脂综合征时，容易发展为灾难性抗磷脂综合征。

当终止妊娠后和（或）针对HELLP综合征的处理仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述可能的情况［1］。

如果产后4d血小板计数继续下降，肝酶继续增加，则应重新评估HELLP综合征初始诊断的有效性［10］。

分享病例：

产妇36岁，因“第4/3胎孕34+周，上腹部疼痛1d，加重2h”入院。

孕期未规律产检，孕30+周产检时发现血压高145/95mmHg，口服药物降压（具体不详），后自行监测血压，最高160/90+mmHg，1d前出现上腹部疼痛，伴乏力嗜睡，无头痛、眼花、心悸等其他不适，门诊血压210/130mmHg。

体检：

神清、皮肤黄染、心肺听诊正常、上腹部压痛（+）、肝区压痛、Murphy征（-）、双肾区叩击痛（-）、Cullen征（-）；腹部膨隆，腹软，未及宫缩。

既往：

G4P3，自然分娩2次，引产1次（2018年孕9个月时胎死宫内，当时发现血压高，具体不详，产后未监测血压）。

实验室检查：

尿蛋白：

+++；血常规：

血红蛋白（Hb）152g/L，红细胞压积（HCT）0.443，PLT133×109/L，白细胞（WBC）16.62×109/L；肝功能：

AST411U/L，ALT203U/L，胆红素40.7μmol/L，非结合胆红素25.1μmol/L，LDH1499U/L；肾功能：

尿酸595.4μmol/L，尿素氮（-），肌酐（-），肾小球滤过率99.77mL/min；心肌标志物：

B型钠尿肽（BNP）（-），心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）（-），肌钙蛋白（TNI）（-）。

床旁超声：

心脏大致正常，心包、胸腹腔无积液，肝包膜下无血肿，肝质地不均，胆囊壁稍毛糙增厚，双肾无异常，脾脏及胰腺超声未见异常。

心电图：

未见异常；产科超声：

胎心正常，S/D比值正常；胎心监护：

晚期减速。

头颅CT平扫：

未见明显异常。

给予持续吸氧、心电监护、告知家属病重，留置导尿（尿色茶色）；动态监测血常规、肝肾电解质、弥散性血管内凝血（DIC）全套等；地塞米松促胎肺成熟；硫酸镁解痉；尼卡地平降压。

急诊行剖宫产术终止妊娠。

手术经过顺利，腹腔见100mL淡红色积液，术中出血200mL，尿色酱油色。

新生儿1minApgar评分7分，5minApgar评分8分，转新生儿科。

术中及术后血压150～200/95～130mmHg。

术后3h，突发抽搐、全身强直、意识丧失、呼之不应、牙关紧闭并咬舌，可见少许血液从口唇边冒出（BP135/88mmHg，心率88次/min，SPO20.98，呼吸20次/min）。

治疗措施：

开放气道，吸氧，上口咽通气管，吸痰；硫酸镁解痉、安定镇静，抽搐持续约3min后缓解，意识不清，呼之不应。

查体：

瞳孔等大同圆，对光反射存在；半小时后意识渐恢复清醒，呼之可应。

继续给予地塞米松治疗，硫酸镁解痉，盐酸尼卡地平降压，辅以保护胃黏膜、抗感染等治疗。

经过治疗，患者ALT、AST、胆红素快速下降，均于术后第4～5天恢复正常。

患者术后24hLDH升高至2861U/L其后逐渐下降，于术后第4天恢复正常。

血小板术后第1天急剧下降至25×109/L，其后逐渐升高，于术后第4天恢复正常。

研究表明，HELLP综合征实验室指标在产后可能恶化：

产后血小板计数可持续减低24～48h，而血清LDH浓度通常在产后24～48h达到峰值［29-30］。

患者术前肾功能正常，积极终止妊娠后，术后第1天首次出现肌酐（231.1μmol/L）、尿素氮（23.99mmol/L）显著升高，持续高值至术后第3天开始下降，于术后第7天恢复正常。

该病例可能为HELLP综合征并发急性肾功能衰竭，但不能排除溶血性尿毒症综合征可能。

04结语

正常血压的孕妇产后可能发生妊娠期高血压-子痫前期；围产期子痫前期的孕产妇病情仍可能波动，甚至发生子痫、HELLP综合征等严重情况［31-32］。

因此，加强产时产后子痫前期的管理，及早识别产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征并妥善处理，是改善母儿结局的关键。