软产道损伤产后出血-2013培训-PPT.ppt

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妇幼保健院妇幼保健院软产道损伤及胎盘因素软产道损伤及胎盘因素产后出血的防治产后出血的防治产后出血原因（产后出血原因（4T4T）子宫收缩乏力子宫收缩乏力（Tone70%）胎盘因素胎盘因素（Tissue10%）软产道损伤软产道损伤（Trauma20%）（Trauma20%）凝血功能障碍凝血功能障碍（Thrombin1%）软产道裂伤的原因软产道裂伤的原因宫颈、阴道、会阴裂伤，宫颈、阴道、会阴裂伤，多因器械助产时会阴保护不当；多因器械助产时会阴保护不当；生殖道血肿生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；剖宫产术中裂伤剖宫产术中裂伤、切口延长切口延长，多见于胎头过低者；多见于胎头过低者；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。

子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。

软产道组织弹性差软产道组织弹性差急产急产产力过强产力过强会阴扩张不充分会阴扩张不充分产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿巨大儿宫颈未开全即屏气用力宫颈未开全即屏气用力软产道裂伤高危因素软产道裂伤高危因素软产道裂伤的医源性因素：

软产道裂伤的医源性因素：

zz会阴切开指征及时机掌握不好会阴切开指征及时机掌握不好zz缝合时止血不彻底缝合时止血不彻底zz宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现zz梗阻性难产未及时识别梗阻性难产未及时识别zz子宫疤痕发生子宫破裂出血子宫疤痕发生子宫破裂出血软产道损伤致出血的临床表现：

软产道损伤致出血的临床表现：

发生时间发生时间胎儿娩出后胎儿娩出后立即出现立即出现阳性体征阳性体征会阴、阴道、宫颈裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤出血性质出血性质持续性阴道流血持续性阴道流血血块性质血块性质色鲜红色鲜红注意：

注意：

1.1.产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；2.2.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；3.3.重视不典型的子宫破裂。

重视不典型的子宫破裂。

软产道损伤的预防软产道损伤的预防目前没有很好的方法能有效防止产后出血；目前没有很好的方法能有效防止产后出血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，包括配血及第二产程时建立静脉通道；包括配血及第二产程时建立静脉通道；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确掌握会阴侧切的指针及时机；正确掌握会阴侧切的指针及时机；宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，注意娩头手法。

注意娩头手法。

vv1%1%1%1%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因20ml20ml20ml20ml；vv在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外1/21/31/21/31/21/31/21/3处进针，进针处处进针，进针处处进针，进针处处进针，进针处打皮丘；打皮丘；打皮丘；打皮丘；vv刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注入药物；入药物；入药物；入药物；vv然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；vv每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；vv34343434分钟后麻醉起效。

分钟后麻醉起效。

分钟后麻醉起效。

分钟后麻醉起效。

局部浸润麻醉要点局部浸润麻醉要点指征：

指征：

指征：

指征：

vv会阴弹性差；会阴弹性差；会阴弹性差；会阴弹性差；vv需要缩短第二产程时：

需要缩短第二产程时：

需要缩短第二产程时：

需要缩短第二产程时：

vv阴道助产前的辅助手术；阴道助产前的辅助手术；阴道助产前的辅助手术；阴道助产前的辅助手术；vv减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。

减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。

减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。

减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。

时机：

胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前时机：

胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前时机：

胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前时机：

胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前不建议常规采用会阴切开！

不建议常规采用会阴切开！

不建议常规采用会阴切开！

不建议常规采用会阴切开！

会阴切开的指征及切开时机会阴切开的指征及切开时机vv使用侧切剪刀，钝头在阴道内；使用侧切剪刀，钝头在阴道内；使用侧切剪刀，钝头在阴道内；使用侧切剪刀，钝头在阴道内；vv常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；vv会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。

容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。

容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。

容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。

vv侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜阴后联合中点向左倾斜阴后联合中点向左倾斜阴后联合中点向左倾斜45456060剪切，侧切剪与切面保剪切，侧切剪与切面保剪切，侧切剪与切面保剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；vv正中切开，阴唇后联合中点向下剪开正中切开，阴唇后联合中点向下剪开正中切开，阴唇后联合中点向下剪开正中切开，阴唇后联合中点向下剪开23cm,23cm,注意勿损注意勿损注意勿损注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。

伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。

伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。

伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。

会阴切开术要点会阴切开术要点了解会阴解剖：

了解会阴解剖：

vv会阴体位于阴道和肛门之间，会阴体位于阴道和肛门之间，vv主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌和肛门外括约肌组成。

和肛门外括约肌组成。

检查评估会阴撕裂检查评估会阴撕裂检查会阴撕裂前的准备工作检查会阴撕裂前的准备工作母婴一般情况好母婴一般情况好维持静脉通道维持静脉通道胎盘已经娩出胎盘已经娩出出血量可控出血量可控宫缩好，宫底位于脐下宫缩好，宫底位于脐下清理产床，重铺无菌巾清理产床，重铺无菌巾产妇体位舒适产妇体位舒适检查会阴撕裂的步骤检查会阴撕裂的步骤保证良好的光线保证良好的光线戴无菌手套戴无菌手套有助手协助有助手协助坐在两腿中间坐在两腿中间探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度估计撕裂深度两把卵圆钳检查宫颈两把卵圆钳检查宫颈检查会阴撕裂的步骤检查会阴撕裂的步骤鉴别撕裂的是皮肤粘膜？

肌肉？

鉴别撕裂的是皮肤粘膜？

肌肉？

目测或感觉阴道深部撕裂的深度目测或感觉阴道深部撕裂的深度确认撕裂的顶端确认撕裂的顶端仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整确认直肠是否完整软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤宫颈裂伤：

常发生在宫颈裂伤：

常发生在33、99点点处，可上延至阴道穹窿或子宫下段处，可上延至阴道穹窿或子宫下段阴道、会阴裂伤：

分为阴道、会阴裂伤：

分为44度度II度度会阴皮肤及阴道口附会阴皮肤及阴道口附近的粘膜裂伤，很浅，近的粘膜裂伤，很浅，出血不多出血不多会阴体肌层裂伤（球会阴体肌层裂伤（球会阴体肌层裂伤（球会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴浅深横海绵体肌、会阴浅深横海绵体肌、会阴浅深横海绵体肌、会阴浅深横肌、肛提肌肌、肛提肌肌、肛提肌肌、肛提肌）。

IIIIIIII度度度度IIIIIIIIIIII度度度度裂伤向会阴深部扩展，裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。

直肠粘膜完整。

IVIV度度肛门、直肠、和阴道完全肛门、直肠、和阴道完全肛门、直肠、和阴道完全肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。

组织贯通，直肠腔外露。

组织贯通，直肠腔外露。

组织贯通，直肠腔外露。

组织损伤严重，出血可不多。

损伤严重，出血可不多。

损伤严重，出血可不多。

损伤严重，出血可不多。

vv识别裂伤，彻底止血识别裂伤，彻底止血vv按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤vv施行修补手术需要施行修补手术需要-适当的麻醉、照明适当的麻醉、照明-有经验的产科医生有经验的产科医生-助手拉勾助手拉勾软产道裂伤的治疗软产道裂伤的治疗软产道裂伤的治疗软产道裂伤的治疗vv第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm，防止血管回缩造，防止血管回缩造，防止血管回缩造，防止血管回缩造成止血失败成止血失败成止血失败成止血失败vv宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm1cm1cm1cm且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃者应予缝合者应予缝合者应予缝合者应予缝合vv每针缝合要兜底，避免遗留死腔每针缝合要兜底，避免遗留死腔每针缝合要兜底，避免遗留死腔每针缝合要兜底，避免遗留死腔vv缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直vv有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血vv缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录vv取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布生殖道血肿的治疗生殖道血肿的治疗逐渐增大的血肿：

逐渐增大的血肿：

在血肿内留置引流管引流在血肿内留置引流管引流缝合血肿缝合血肿切开血肿，清除积血、缝合、止血切开血肿，清除积血、缝合、止血阴道填塞阴道填塞如血肿仍然增大、不能控制，考虑介如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞入性血管栓塞会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术1.器械准备：

器械准备：

2.缝合要点：

缝合要点：

（用可吸收线用可吸收线）2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，对合处女膜缘；对合处女膜缘；粘膜最后一针缝合到与皮肤的粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处黑白交界处”；3-0间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；皮肤内缝或丝线外缝，皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。

小时后拆线。

会阴会阴度裂伤修