施工单位用表doc.docx

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施工单位用表doc

安全监督登记表

编号：

工

程

概

况

工程名称

（XXX工程项目X标段）

工程地点

市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）

合同开工日期

合同竣工日期

工程类型

住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑

安全生产标准化创建目标

（合格、优良）

□新建□改扩建□其他

勘察单位

单位全称

项目负责人

设计单位

单位全称

项目负责人

建设

单位

单位全称

项目负责人

联系电话

监

理

单

位

单位全称

项目

总监

姓名

联系电话

注册证书号

安全监理

姓名

联系电话

注册证书号

安全监理证号

施工总承包单位

单位全称

公司安全管理

负责人

联系电话

安全考核证号

项目负责人

姓名

联系电话

注册证号

安全考核证号

现场专职安全管理人员

姓名

岗位证号

安全考核证号

姓名

岗位证号

安全考核证号

姓名

岗位证号

安全考核证号

安全监督登记表（单位工程分表）

单位工程

名称

XX号楼

工程

概况

建筑规模

（建筑面积或体量）

（m2、m、km）

工程总造价

万元

结构/层次

（结构/X﹢XX）

建筑总高度

专业分包单位

单位名称1

分包分部分项

工程名称

安全生产许可证有效期

项目负责人

安全考核证号

联系电话

单位名称2

分包分部分项工程名称

安全生产许可证有效期

项目负责人

安全考核证号

联系电话

单位名称3

分包分部分项

工程名称

安全生产许可证有效期

项目负责人

安全考核证号

联系电话

劳务分包

单位

单位名称1

安全生产许

可证有效期

现场负责人

联系电话

单位名称2

安全生产许

可证有效期

现场负责人

联系电话

编号：

编号：

企业名称

安全生产许可证编号

企业地址

安全生产许可证有效期

项目负责人姓名

联系电话

现场检查记录情况

（现场勘察示意图或照片可另附）

建设单位：

监理单位：

工程地址：

工程名称：

检查单位：

检查时间：

年月日时分至

时分

检查人（执法证号）：

施工企业项目负责人（签字）：

年月日

总监理工程师（签字）：

建设单位项目负责人（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。

编号：

安全隐患整改完成情况报告书

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

根据你单位xxxx年xx月xx日签发的《安全隐患限期整改通知书》

xxx号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。

现将《安全隐患整改完成情况报告书》及整改佐证材料报上。

整改情况简述：

施工单位：

（公章）项目负责人（签字）：

监理单位:

（公章）总监理工程师（签字）：

建设单位：

（公章）项目负责人（签字）：

年月日

注：

1、“整改情况简述”：

应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。

2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。

编号：

恢复施工申请书

xxxxxxxxxxxx（监督机构）：

根据你单位xxxx年xx月xx日签发的xxx号《安全隐患停工整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目存在的xxxxxxxxxxxx较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书），并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。

附：

整改完成情况报告书及整改佐证材料。

施工单位：

（公章）项目负责人（签字）：

监理单位:

（公章）总监理工程师（签字）：

建设单位：

（公章）项目负责人（签字）：

年月日

注：

1、“整改情况简述”：

应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况。

2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。

编号：

中止施工安全监督申请书

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已施工到xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（工程形象），该项目因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，拟于

xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。

我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。

中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。

建设单位项目负责人（签字）：

联系电话：

（建设单位公章）

年月日

施工单位项目负责人（签字）：

总监理工程师（签字）：

（施工单位公章）（监理单位公章）

年月日年月日

注：

1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。

2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的《中止施工期间安全保障措施》书面材料。

编号：

恢复施工安全监督申请书

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，工程形象为xxxxxxx

该项目因xxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。

该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于xxxx年xx月xx日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。

附：

工程施工复工条件验收报告。

申请单位：

（建设单位公章）

年月日

建设单位项目负责人签字：

联系电话：

编号：

终止施工安全监督申请书

xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。

施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。

现申请终止施工安全监督。

申请单位：

（建设单位公章）

年月日

建设单位项目负责人（签字）：

联系电话：

施工单位项目负责人（签字）：

总监理工程师（签字）：

（施工单位公章）（监理单位公章）

年月日年月日

编号：

工程项目安全生产标准化考评申请书

xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。

在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。

该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。

现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。

施工单位项目负责人：

施工单位安全负责人：

（施工单位公章）

年月日

建设单位项目负责人：

（建设单位公章）

年月日

总监理工程师：

（监理单位公章）

年月日

注：

1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。

2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录及整改情况。

附表

建筑施工项目基本情况表

工程项目名称

工程项目地址

施工总承包

企业名称

安全生产许可证编号

施工分包

企业名称

安全生产许可证编号

施工分包

企业名称

安全生产许可证编号

施工分包

企业名称

安全生产许可证编号

施工单位

项目负责人

安全生产考核合格证编号

施工单位

主要负责人

安全生产考核合格证编号

建设单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

工程施工现场平面布置示意图

编号：

工程名称

注：

1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。

2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。

3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。

危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

规模

（m2、m、km）

结构形式

建筑总高度

层数

（地下﹢地上）

分部分项

工程

工程规模

预计实施

起止时间

专项方案

基坑支护

降水工程

□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。

□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

土方开

挖工程

□基坑（槽）的开挖深度≥3m。

模板工程

支撑体系

□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。

混凝土模板支撑工程

□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。

□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。

□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系。

起重吊装安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。

□采用起重机械进行安装的工程。

□起重机械设备的安装、拆卸。

脚手架工程

□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。

□附着整体和分片提升脚手架工程。

□悬挑脚手架工程。

□吊篮脚手架工程。

□自制卸料平台、移动操作平台工程。

□新型及异型脚手架工程。

拆除、爆破

工程

□建筑物、构筑物拆除工程。

□采用爆破拆除工程。

其他

□建筑幕墙安装工程。

□钢结构、网架、索模结构安装工程。

□人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□预应力工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：

本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

规模

（m2、m、km）

结构形式

建筑总高度

层数

（地下﹢地上）

分部分项

工程

工程规模

预计实施

起止时间

专项方案

专家论证

深基坑工程

□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。

模板工程

支撑体系

□工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程。

混凝土模板支撑工程

□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。

□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。

□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。

起重吊装安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。

□起重量≥300kN的起重设备安装工程。

□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。

脚手架工程

□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。

□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。

□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。

拆除、爆破

工程

□采用爆破拆除工程。

□拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

其他

□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。

□跨度≥36m的钢结构安装工程。

□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：

本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。

安全文明施工费投入计划表

工程名称

施工单位

费用总额

序号

费用名称

单位

数量

金额

（万元）

投入时间

合计

注：

1．费用总额为招投标确定的金额。

2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。

建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表

工程名称

序号

自查（查验）项目

自查（查验）内容

自查（查验）情况

1

现场

封闭

围挡：

连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度≥1.8、2.5m。

围墙外侧2m内硬化和绿化处理。

大门：

铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。

大门口：

硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。

2

施工

场地

地面：

平整，不积水，不扬尘。

道路：

硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。

料具摆放：

整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。

3

宣传

公示

按要求设置“五牌一图”。

危险部位悬挂警示标志。

悬挂安全文明宣教图文。

4

现场

布置

按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。

按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。

5

临时

设施

生活区、办公区与作业区隔离。

钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。

生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。

施工

单位

意见

项目负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

监理

单位

意见

总监理工程师（签字）：

（单位公章）

年月日

建设

单位

意见

项目负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

注：

本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。

危险性较大的分部分项工程

专项施工方案（施工组织设计）审批表

工程名称

结构形式

项目负责人

联系电话

建筑高度

编制人

联系电话

技术职称

方案名称

总包单位

安全部门

审核意见：

签字（章）：

年月日

总包单位

设备部门

审核意见：

签字（章）：

年月日

总包单位

质量部门

审核意见：

签字（章）：

年月日

总包单位

技术部门

审核意见：

签字（章）：

年月日

总包单位

技术负责人

审核意见：

签字（章）：

年月日

监理单位

总监

审核意见：

签字（章）：

年月日

注：

本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。

施工现场重大危险源识别汇总表

工程名称：

施工单位：

编号

重大危险源名称、场所

风险等级

控制措施要求

编制人：

项目负责人：

年月日

注：

本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

施工现场重大危险源控制措施表

工程名称：

施工单位：

危险源名称

可能导致事故类

别及危险程度

风险等级

危险源出现的场所和部位

危险源的控制措施

编制人：

项目负责人：

年月日

注：

本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

施工现场超过一定规模危险性较大的

分部分项工程专家论证报告

工程名称：

施工单位：

危险性较大的分部分项工程名称

总包项目经理

联系电话

分包单位

分包项目经理

联系电话

评审专家一览表

姓名

性别

年龄

工作单位

职务

职称

专业

专家论证意见：

（本页不够可附页）

专家（签字）

年月日

专家论证结果：

年月日

注：

专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位

应按照修改后的专项施工方案施工。

编号：

XXXXXX项目

安全生产标准化考评自评报告（封面）

报告编制单位：

报告编制人：

编制日期：

施工单位项目负责人（签字）：

施工单位安全机构负责人（签字）：

建设单位项目负责人（签字）：

（公章）

监理单位总监理工程师（签字）：

（公章）

（施工单位公章）

年月日

自评报告应包含内容：

1、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录。

2、项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评的过程及结果。

3、建筑施工企业安全管理机构对项目安全生产标准化自评情况的检查情况。

4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）。

5、项目发生生产安全责任事故情况。

6、建设、监理单位对项目安全生产标准化自评材料的审核意见（审核意见应加盖审核单位公章）。

7、其他内容。

工程建设单位施工现场安全管理主要内业资料明细

工程项目

建设单位

查验项目

查验内容

查验情况

建

设

单

位

施

工

现

场

安

全

管

理

资

料

1、工程项目安全监督登记表。

2、施工现场变配电站、变压器、地上地下管线及毗邻建筑物、构筑物示意图及资料移交单（如有）。

3、建设工程施工许可证。

4、夜间施工审批手续（如有）。

5、施工合同。

6、安全文明施工费用支付凭证。

7、《危险性较大的分部分项工程清单》、《超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。

8、组织工程项目进行安全检查相关记录、复查记录。

9、组织召开安全生产会议记录。

10、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料。

11、《安全生产承诺书》。

12、其他内容资料。

注：

本表可用于建设单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。

工程监理单位施工现场安全管理主要内业资料明细

工程项目

监理单位

查验项目

查验内容

查验情况

监

理

单

位

施

工

现

场

安

全

管

理

资

料

1、监理合同。

2、监理规划、安全监理实施细则。

3、安全监理专题会议记录。

4、总、分包单位资质、安全生产许可证及管理人员资格证、特种作业人员资格证审核资料。

5、施工起重机械安装/拆卸报审表。

6、施工起重机械验收核查表、使用登记证明。

7、监理通知单。

8、工作联系单。

9、施工现场安全隐患通知书；相应隐患整改合格报告。

10、工程中止施工告知书。

11、工程恢复施工告知书。

12、安全生产标准化考评各阶段监理打分表。

13、施工组织设计、专项施工方案（专家论证报告）及工程项目应急救援预案报审、审核资料。

14、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料。

15、法人及总监理工程师《安全生产承诺书》。

16、其他内容资料。

注：

本表可用于监理单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。

工程施工单位施工现场安全管理主要内业资料明细

工程名称

施工单位

查验项目

查验内容

查验情况

施

工

单

位

施

工

现

场

安

全

管

理

资

料

1、施工现场安全管理组织机构确立情况。

2、施工现场安全管理规章制度、操作规程。

3、法人与项目负责人《安全生产责任书》、与分包单位签订的《安全管理协议》、各岗位《安全生产责任状》、以及责任制落实、考核情况。

4、施工组织设计（安全技术措施）、专项施工方案编制、审核及审批，专项方案专家论证报告。

5、施工现场生产安全事故应急救援预案编制及审批。

6、安全文明施工费投入（使用）计划。

7、总、分包单位安全生产许可证、项目负责人安全考核证，总、分包单位安全员岗位证及考核证，特种作业人员操作证。

8、施工现场重大危险源控制管理资料。

9、基坑支护与模板工程安全管理资料。

10、“三宝”“四口”及“临边”防护安全管理资料。

11、临时用电安全管理资料。

12、施工升降机安全管理资料。

13、塔吊及起重吊装安全管理资料。

14、施工机具安全管理资料。

15、施工现场文明施工（现场料具堆放、生活区）安全管理资料。

16、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料。

17、企业及项目自检自查记录和整改情况。

18、